Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации Государственный комитет санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации Академия медицинских наук Российской Федерации Научно-исследовательский институт педиатрии Академии медицинских наук Российской Федерации Научно-производственный центр экологической безопасности населения Госкомсанэпиднадзора РФ Пермская государственная медицинская академия Управление здравоохранения Администрации Пермской области Пермский областной центр Государственного санитарно-эпидемиологического надзора Пермский областной комитет охраны природы Пермский государственный технический университет

МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ЭКОПАТОЛОГИИ ДЕТЕЙ

(Методические рекомендации, часть 1-я)

Москва — Пермь 1994

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности

Российской Федерации Государственный комитет санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации Академия медицинских наук Российской Федерации Научно-исследовательский институт педиатрии Академии медицинских наук Российской Федерации Научно-производственный центр экологической безопасности населения Госкомсанэпидиадзора РФ Пермская государственная медицинская академия Управление здравоохранения Администрации Пермской области Пермский областной центр Государственного санитарно-эпидемиологического надзора Пермский областной комитет охраны природы Пермский государственный технический университет

МЕДИКО-ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ЭКОПАТОЛОГИИ ДЕТЕЙ

(Методические рекомендации, часть 1-я)

Москва — Пермь 1994

Р и с. 1. Схема специфической реабилитационной терапии в условиях стационара

2.    Амбулаторные (поддерживающие) медико-реабилитационные мероприятии применяются в отношении лиц, прошедших курс стационарного лечения, пли лиц со сравнительно небольшой выраженностью экопатологип, проживающих на территориях со стабильно высокой степенью антропогенной нагрузки па здоровье населения, Основная задача данного вида мер — профилактика рецидивов экологически обусловленных видов патологии и поддерживание защитных приспособительных механизмов. Главную роль при этом способе реабилитации играют меры, способствующие элиминации ксенобиотиков, протекторная п биостимулирующая терапия, а также общеоздоровительные меры.

3.    Интенсивная медико-экологическая реабилитация в случае аварийных или экстремальных экологических ситуаций в качестве цели предполагает максимально быстрое освобождение организма от токсических агентов и ликвидацию последствий раздражающего, резорбтивпого и общетоксического действия. В случае достижения экологического благополучия территории и успешной ликвидации неблагоприятного воздействия факторов окружающей среды, повышение адаптационных возможностей организма может проводиться с меньшей интенсивностью, чем при других способах медико-экологической реабилитации.

Составными частями медико-экологической реабилитации являются:

Г Диагностические мероприятия.

2.    Лечебно-профилактические мероприятия.

3.    Комплекс обеспечивающих мер,

4.1. Диагностические мероприятия.

Диагностика экологически обусловленных патологических состояний п оценка эффективности и адекватности комплекса мер по медико-экологической реабилитации населения основывается на следующих видах исследования пациентов:

а)    медико-химическое исследование содержания ксенобиотиков в биологических средах организма;

б)    врачебный осмотр с целью анализа соматического статуса, анамнеза и выявления специфических для конкретного комплекса загрязнений, изменений в состоянии здоровья;

в)    клиническая лабораторная и биохимическая диагностика специфических патологических и предпатологических сдвигов;

г)    специальная диагностика, включающая контроль аллергологического и иммунного статуса, физиологические тесты, инструментальные методы исследования.

Основные методы медико-химической и клинической лабораторной диагностики представлены в табл. 3—4. В таблице 5 рекомен-

2*

дуются основные аллергологические тесты для контроля состояния здоровья лиц, подлежащих медико-экологической реабилитации.

Таблица 3 Основные рекомендуемые методы медико-химической диагностики

Токсический агент в окружающей среде Биологическая среда Определяемый ингредиент Способ определения (чувствительность) Медь моча Си+2 атомно 0,01 мг/л слюна адсорбци 0,01 мг/л нбгти онный 0,2 мкг/г волосы анализ 0,2 мкг/г Цинк моча Zn+2 атомно- 0,01 мг/л слюна адсорбцп- 0,01 мг/л ногти оиный 0,2 мкг/г волосы анализ 0,2 мкг/г Кобальт моча СО + 2 атомно- 0,01 мг/л слюна адсорбци 0,01 мг/л ногти онный 0,2 мкг/г волосы анализ 0,2 мкг/г Никель моча Ni+* атомно- 0,01 мг/л слюна адсорбци 0,01 мг/л ногти онный 0,2 мкг/г волосы анализ 0,2 мкг/г Свинец моча РЬ + 2 атомно- 0,1 мг/л слюна адсорбци 0,1 мг/л ногти онный 1,0 мкг/г волосы анализ 1,0 мкг/г Хром моча Сг+» атомно 0,01 мг/л слюна адсорбци 0,01 мг/л ногти онный 0,2 мкг/г волосы анализ 0,2 мкг/г Железо моча Fe+3 атомно 0,01 мг/л слюна Fe+s адсорбци 0,01 мг/л ногти онный 0,2 мкг/г волосы анализ 0,2 мкг/г Марганец моча МП*2 атомно- 0,01 мг/л слюна адсорбци 0,01 мг/л ногти онный 0,2 мкг/г волосы анализ 0,2 мкг/г

12

Продолжение табл. 3

Токсический агент Биологиче- Определяемый Способ определения в окружающей среде ская среда ингредиент (чувствительность) Магний моча Mg-r2 атомно- 0,01 мг/л слюна адсорбци 0,01 мг/л ногти онный 0,2 мкг/г волосы анализ 0,2 мкг/г Фенол моча фенол спектро 0,0001 мкг/мл моча (фенилглю- фото куронид, метрия моча фенилсульфат) Формальдегид моча формальдегид спектро 0,0004 мкг/мл моча (метанол, фото моча муравьиная кислота) метрия Цианистый моча цианистый спектро 0,001 мкг/мл водород водород фото моча (роданиды) метрия Бензол моча бензол газовая 0,00001 мкг/мл моча фенол хромато кровь бензол графия Толуол моча толуол газовая 0,000004 мкг/мл кровь толуол хромато моча (гиппуровая и бензойная кислоты) графия Этилбензол моча этилбензол газовая 0,01 мкг/мл моча (миндальная хромато кислота) графия О-ксилол моча О-ксилол газовая 0,005 мкг/мл моча (О-толуиловая хромато кислота) графия М-ксилол моча М-ксилол газовая 0,005 мкг/мл моча (метилгиппуро- хромато вая кислота) графия П-ксилол моча П-ксилол газовая 0,005 мкг/мл моча (метилгиппуро- хромато вая кислота) графия Сероводород моча сероводород спектро 0,0001 мкг/мл моча (сульфаты) фото метрия

13

Продолжение табл. 3

Токсический агент в окружающей среде Биологпче-ская среда Определяемый ингредиент Способ определения (чувствительность) Сероуглерод моча кровь моча сероуглерод сероуглерод (сульфаты) газовая хромато графия 0,2 мкг/мл Фурфурол моча моча фурфурол (пирослизевая кислота) спектро фото метрия 0,0002 мкг/мл Метанол моча моча метанол (формальдегид) газовая хромато графия 0,00008 мкг/мл Ацетон моча кровь ацетон ацетон газовая хромато графия 0,00008 мкг/мл Анилин моча кровь моча анилин анилин (аминофенол) газовая хромато графия 0,0001 мкг/мл Метйланилин моча кровь метиланилин метиланилин газовая хромато графия 0,0002 мкг/мл Диметилапилнн моча кровь димстиланилин диметнлаяилпц газовая хромато графия 0,0002 мкг/мл Этиланилин моча кровь этнлапшмш этплапшпш газовая хромато-гр афня 0,0005 мкг/мл Диэтиланнлин м оч а кровь дпэтиланплнн диэтиланнлин газовая хромато графия 0,0005 мкг/мл 4'Нитротолуол моча кровь 4-ннтротолуол 4-ннтротолуол газовая хромато графия 0,0005 мкг/мл О-толуидин моча кровь О-толундин О-толуиднн газовая хромато графия 0,0002 мкг/мл Бутиловый спирт моча моча бутанол (глгокуроиид) газовая хромато графия 0,0001 мкг/мл

14

Таблица 4 Основные рекомендуемые методы клинической лабораторной диагностики Клиническая диагностика Лабораторная диагностика Токсический агент Реагирующие органы или системы Обязательный минимум тестов Бносреда Металлы и Кровь и кроветворные их соедине- органы пня Центральная нервная система и органы чувств, периферическая нервная система Моча Кровь, сыворотка крови Кровь, сыворотка крови Мочевыделительная си-стема (преимущественно почки) Желудочно-кишечный тракт (преимущественно печень):    нуклео- протеидный и углеводный обмен

Содержание гемоглобина. Цельная эритроцитов, ретикулоци- кровь тов, наличие эритроцитов с базофильной зернистостью, содержание лейкоцитов, лей-коформула Неврологическая симптоматика, кардиоинтервалогра-фия,    эхоэнцеф алогр амм а, электрокардиограмма Содержание эритроцитов, белка, солей, гамма-аминоле-вулиновой кислоты, копро-порфирина Содержание мочевины, остаточного азота, электролитный баланс (калий, натрий) Активность трансаминаз, щелочной фосфатазы, холинэстеразы Содержание общего холестерина, (3-липопротеидов, сахара, мочевины, мочевой кислоты, белка и белковых фракций Верхние дыхательные пути (респираторный аллергоз) Кожа (кожный аллергоз) Количество общего IgE, ал-лергенспедифических IgE-антител Кожные пробы Кровь Ароматиче Кровь и кроветворные Содержание гемоглобина, Кровь ские углеводороды (фенол) органы эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, лейкоформула Время свертывания, протром-биновый индекс, фибриноген, индекс ретракции сгустка Количество витамина С, количество сывороточного железа Сыворотка крови Центральная нервная Содержание сиаловых кис Сыворотка система лот, активность нейрамини-дазы крови 15

---

Продолжение табл. 4 Клиническая диагностика Лабораторная диагностика Токсический агент Реагирующие органы Обязательный минимум Биосреда или системы тестов Амино- и Кровь и кроветворные нитросоеди- органы нения бензола и его гомологов

Содержание гемоглобина и Кровь эритроцитов, метгемоглобина, сульфогемоглобина, телец Г ейнца Количество непрямого билирубина Время свертывания, про-тромбиновый индекс, фибриноген, индекс ретракции сгустка

---

Центральная нервная Неврологическая симптома-система    тика

Содержание сиаловых кислот Сыворотка

крови

Кардиоинтерваяография, эхо-энцефалограмма

Сердечно-сосудистая Артериальное давление, элек-система    трокардиограмма, кардио-

интервалография

Верхние дыхательные Кожные пробы    Кровь

пути, кожа (дер мат о- Количество общего IgE, респираторный синд- аллергенспецифпческих IgE-ром)    антител

Мочевыводящая смете- Содержание эритроцитов, ма    белка, копропорфирина, уро

билина, гемосидерина, фенола, парафенола Содержание калия, натрия, хлора

Содержание креатинина, мочевины, остаточного азота

Продолжение табл. 4

Клиническая диагностика Лабораторная диагностика Токсический агент Реагирующие органы или системы Обязательный минимум тестов Бносреда

Сероуглерод Центральная нервная Неврологическая симптома-система и перифериче- тика ская нервная система Кардиоинтервалография, электрокардиограмма

Кровь    Содержание эритроцитов, Кровь

гемоглобина, лимфоцитов, эозинофилов, лейкоформула, цветной показатель

Время свертывания, фибрн- Кровь ноген, индекс ретракции сгустка

Активность щелочной фосфа- Сыворотка тазы, трансаминаз    крови

Кожные пробы Функциональные тесты: жизненная емкость легких, спирометрия, проба Тиффио, R-грамма легких

Количество общего IgE Кровь

Кровь    Содержание    гемоглобина,    Кровь

эритроцитов, лейкоцитов, лейкоформула, коэффициент использования кислорода Содержание ацетона    Моча

Таблица 5

Основные рекомендуемые аллергологические тесты

Аллергологический тест

Аллергоанамнез

Кожные пробы с пищевыми, пыльцевыми, бытовыми, эпидермальными, клещевыми и грибковыми аллергенами

Определение общего IgE

Определение аллергеи-спецнфических IgE-антител по основным классам аллергенов (пищевые, бытовые, пыльцевые, эпидермальные, грибковые и клещевые)

Основные рекомендуемые иммунологические тесты:

1)    Т-лимфоциты:

—    теофиллинустойчивые,

—    теофиллинчувствительные,

—    Т-активные клетки.

2)    Иммуноглобулины:

—    IgM,

—    IgA,

—    IgG.

3)    Комплемент.

4)    Циркулирующие иммунные комплексы.

5)    Фагоцитоз.

6)    Фагоцитарное число.

7)    Фагоцитарный индекс.

При проведении врачебных медицинских осмотров целесообразно осуществлять выбор специалистов, участвующих в них, с учетом возможности формирования патологии за счет определенных факторов загрязнения окружающей среды (табл. 6).

Таблица 6 Рекомендуемый состав специалистов для врачебной диагностики экологически обусловленных заболеваний

Экологические факторы риска Возможные виды патологии Специалисты, участвующие в м ед и ц и и с к и х осмотрах Металлы и их сое Болезни крови и кроветворных ор- ■ Терапевт, педиатр динения ганов Иммунолог Нарушения иммунологического ста- • Невропатолог туе а Нефролог Болезни нервной системы и орга ■ Уролог нов чувств Г астроэнтеролог Болезни мочевыделительной системы (преимущественно почек) Болезни желудочно-кишечного трак та (преимущественно печени) Окись углерода Заболевания крови Терапевт, педиатр Болезни органов дыхания Отоларинголог Болезни нервной системы и органов Невропатолог чувств Двуокись азота Болезни органов дыхания Терапевт, педиатр Заболевания крови Отоларинголог Болезни нервной системы п орга - Невропатолог нов чувств Окулист Болезни кожи Дерматолог Аллергические реакции Аллерголог

18

Продолжение табл. 6

Экологические факторы риска Возможные в ид ы патологии Специалисты, участвующие в медицинских осмотрах Кислоты и их ан Болезни органов дыхания Терапевт, педиатр гидриды Болезни органов чувств Отоларинголог Болезни желудочно-кишечного трак - Пульмонолог та Окулист Болезни кожи Гастроэнтеролог Аллергические реакции Дерматолог Аллерголог Стоматолог

Ароматические	Нарушения иммунологического ста	Терапевт, педиатр
углеводороды	туса	Гематолог
	Заболевания крови и кроветворных	Нефролог
	органов	Иммунолог
	Болезни паренхиматозных органов	Г астроэнтеролог
	(печени и почек)	Онколог
	Новообразования	Дерматолог
	Болезни кожи Аллергические реакции	Аллерголог

4.2. Лечебно-профилактические мероприятия.

Мероприятия по профилактике и терапии последствий отрицательных экологических воздействий на детей реализуются в стационарных или дневных стационарных условиях. Они базируются на данных предварительного исследования состояния физиологических функций, а также наличия в крови, внутренних средах и выделениях избыточных количеств ксенобиотиков. Выбор конкретной тактики терапевтических или профилактических мероприятий является прерогативой педиатра после консультаций, по мере необходимости, с соответствующими специалистами.

В целом, лечебно-профилактический комплекс направлен на устранение или предельно возможное снижение содержания в организме ребенка потенциально опасных экоксенобиотиков, на терапию синдромов острой или хронической интоксикации, на стимуляцию общей сопротивляемости. Им не предусматривается конкретная терапия тех или иных сопутствующих или вновь возникающих заболеваний. Последние сами и меры их интенсивного лечения могут потребовать временной или окончательной отмены дезиитокси-кацпониых мероприятий, что каждый раз требует сугубо индивидуального подхода (6—10).

19

Методические рекомендации (часть Ья) посвящены обоснованию принципов, способов меди ко-экологической реабилитации детей и профилактики экологически обусловленной или экологически зависимой патологии дет-екого возраста.

Настоящие методические рекомендации (часть 1-я) содержат общие принципы и методы медико-экологической реабилитации детей и профилактики экологически обусловленной патологии детского возраста. Конкретные программы лечения и профилактики для отдельных экологически зависимых видов патологии (мочевыделительной, кроветворной, костно-мышечной, эндокринной систем и др.) детализируются как дополнение к настоящим методическим рекомендациям (части 2-я, 3-я и т. д.).

Рекомендации предназначены для специалистов, работающих в области педиатрии, гигиены окружающей среды и человека, медицинской экологии, экологической эпидемиологии, мониторинга окружающей среды и здоровья, биомониторинга, экологической токсикологии, фармакологии, клинической и медико-токсикологической диагностики.

Рецензент Президент Международного Фонда .охраны здоровья матери и ребенка, зав, кафедрой детских болезней Московской медицинской академии им, И. М. Сеченова, чл.-корр. РАМН, профессор А. А, Баранов.

Авторский коллектив:

чл.-корр. РАЕН, профессор Н. В. Зайцева, профессор И. П. Корюкина, В. С. Боев, академик АМН РФ, профессор М. Я. Студеникин, профессор А. А. Ефимова, В. К* Мишнев, профессор А. С. Закс, доцент Е. П. Ситни-ченко, Л. И. Мельчукова, ст. иауч. сотр. П. 3. Шур, ст. науч. сотр. М. А. Зем-лянова, иауч. сотр. О. В. Долгих, доцент Т. И. Тырыкина, доцент М. В. Пуш» карева, Т. М. Лебедева, И. В. Гельфенбуйм, ст. науч. сотр. Т. С. Уланова, науч. сотр. Т. В. Нурисламова, науч. сотр. Т. Д. Карнажицкая, Г. Н. Суетина, доцент Н. И. Аверьянова, доцент Л. А. Головская, М. Н. Репецкая, Л. Е. Санкина, доцент В. Д. Медведков, С. М. Степнов, К. Н. Белоконь, А. А. Акатова, Н, Н, Перевозчикова, Т. Е. Базлова, Д, В. Сидоров.

Авторский коллектив выражает глубокую благодарность АО «Альфа-Цемент» за финансовую поддержку издания методических рекомендаций.

4.2.1. Лекарственные воздействия, ускоряющие связывание и элиминацию экоксенобиотиков.

Уголь активированный.

Выпуск: порошок, таблетки по 0,5 г.

Показания: возможное поступление экоксенобиотиков через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) или их выделение через него.

Применение: по 1—2 г 3 раза в день за 2 часа до еды, 1—2 недели.

Уголь активированный СКН.

Выпуск: порошок в пакетах по 10 г.

Показания: см. уголь активированный.

Применение: содержимое ^х/г—1 пакета в 0,5 стакана воды 3 раза в день, за 2 часа до еды, 1—2 недели.

Полифепан.

Выпуск: гранулы, паста.

Показания: см, уголь активированный.

Применение: по 1 столовой ложке по схеме, аналогичной предыдущим.

Карбактин.

Выпуск: порошок, таблетки по 0,5 г.

Показания: см. уголь активированный.

Применение: по 1—3 таблетки по схеме, аналогичной предыдущим.

Магния окись.

Выпуск: порошок, таблетки по 0,5 г.

Показания: см. уголь активированный, потребность в ускорении эвакуации содержимого кишечника.

Применение: по 7г—1 чайной ложке порошка или 5—10 измельченных таблеток по схеме, аналогичной предыдущим.

Магния карбонат основной.

Выпуск: порошок, таблетки по 0,5 г.

Показания: см, магния окись.

Применение: см. магния окись.

Викалин.

Выпуск: таблетки.

Показания: потребность в ускорении эвакуации содержимого кишечника.

Применение: по 1—2 таблетки после еды 3 раза в день, 1—2 недели.

20

С О Д Е Р Ж А Н И Е

Введение ................. 4

1.    Принципы выбора территорий для медико-экологической реабилитации детского населения .......     4

2.    Определение приоритетных нозологических форм и экологических

факторов риска ..........     5

3.    Критерии, используемые при отборе и формировании приоритетных

групп детей, подлежащих медико-экологической реабилитации ....    6

4.    Принципы медико-экологической реабилитации детского населения .    8

4.1.    Диагностические мероприятия...........И

4.2.    Лечебно-профилактические мероприятия..... 19

4.3.    Лекарственные вещества, рекомендуемые по специальным показаниям ......... 23

4.4.    Обеспечивающие мероприятия медико-экологической реабилитации

населения.......... 29

5.    Оценка эффективности результатов медико-экологической реабилитации .     30

Литература.............. 31

ВВЕДЕНИЕ

По данным ВОЗ, в среднем до 30% вклада в изменение здоровья человека вносит состояние, окружающей природной среды. В зонах экологического неблагополучия или бедствия (а таких в России не менее 15%) этот вклад много больше (1).

Устранение экологически обусловленных причин преждевременной смертности является одним из основных по значимости приоритетов в проблеме охраны здоровья народа (2).

В настоящее время основное внимание уделяется разработке комплекса мер, направленных на снижение и исключение неблагоприятного влияния факторов окружающей среды на состояние здоровья населения. Это направление природоохранной политики полностью обосновано в качестве радикального способа ликвидации вредных воздействий экологических факторов не только на уровень здоровья населения, но и на другие объекты окружающей природной среды.

Однако при современном состоянии экономики и финансов природоохранные мероприятия внедряются, как правило, поэтапно, и основной медико-экологический эффект будет отсроченным.

В связи с изложенным, становится особо актуальной проблема оздоровления детского населения, проживающего на территориях с неблагоприятной экологической обстановкой, профилактики и снижения риска экологически обусловленных патологических реакций.

В настоящих методических рекомендациях представлены принципы, способы и средства медико-экологической реабилитации детского населения с повышенным риском возникновения экопатологии, разработанные на основе опыта проведения подобных работ в Западно-Уральском регионе.

1. Принципы выбора территорий для медико-экологической реабилитации детского населения.

Гигиеническими критериями для выбора территорий являются:

— высокая антропогенная нагрузка факторов окружающей среды на здоровье населения (многокомпонентность выбросов, нали-

4

чие веществ 1-го и 2-го классов опасности, фактические концентрации вредных соединений в объектах окружающей среды, превышающие ПДК свыше 5—10 раз, коэффициенты токсичности выбросов более 10 при приведении к веществам 4-го класса опасности). При наличии сведений о содержании вредных веществ в объектах окружающей среды целесообразно использовать показатели «Критериев оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия» (3);

—    высокий уровень неблагоприятных медико-демографических показателей (заболеваемость, в том числе по отдельным видам патологии, смертность, инвалидизация, «химическое носительство» экзогенных вредных веществ и др.), превышающих фоновые по области (республике) в 2—3 раза и более;

—    наличие статистически достоверной взаимосвязи степени загрязнения окружающей среды и состояния здоровья детского населения (R²>0,49; Р<0,05; F>4);

—    случаи возникновения экстремальных экологических ситуаций на данной территории с выявленными неблагоприятными реакциями детского населения.

В пределах административных районов первоочередной медико-экологической реабилитации подлежит детское население, проживающее в территориально-промышленных зонах, подвергающихся воздействию выбросов крупных промышленных предприятий, автомагистралей с интенсивным движением и других вредных источников.

2. Определение приоритетных нозологических форм и экологических факторов риска.

Выделение основных экологически зависимых видов патологии и факторов окружающей среды производится на основе экспертизы санитарно-эпидемиологического благополучия населения, результатов социально-гигиенического мониторинга, а также по методике расчета относительных пропорций риска, рекомендованной ВОЗ («Национальные интегрированные программы по здравоохранению и окружающей среде в странах Центральной и Восточной Европы») (4), или при помощи статистического моделирования зависимости «среда — здоровье» в соответствии с «Методическими рекомендациями по определению реальной и допустимой нагрузок вредных факторов окружающей среды на население» (5).

Исходной информацией для моделирования могут служить сведения о состоянии здоровья детского населения за ряд лет (не менее 5) и данные о загрязнении объектов окружающей среды за тот же период.

5

Обработка информации с помощью математических методов (например, в среде SAS) позволяет выделить факторы экологического риска и определить их вклад в экологически обусловленный уровень заболеваемости или возникновения патологических, в том числе, донозологических реакций. Оценка медико-экологического риска воздействия факторов окружающей среды проводится с учетом данных научной литературы и результатов проведенных исследований по критериям, представленным в табл. 1.

Для установления приоритетных факторов экологического риска анализ степени риска каждого фактора проводится отдельно.

Полученные в результате данные используются в обосновании комплекса мер по медико-экологической реабилитации, особенно элиминационной терапии.

Определение степени риска возникновения экообусловленных патологических реакций проводится с целью установления приоритетных диагнозов для направления детей на реабилитацию. Критерии оценки степени риска представлены в табл. 2.

Однако следует учитывать, что существуют виды заболеваний детей с экологической компонентой невысокой значимости (меньше 30%), не поддающихся прямой медико-экологической реабилитации (тиреотоксикозы, сахарный диабет, заболевания нервной системы, коллагенозы, патология с ревматическими изменениями и др.). При наличии на территории статистически достоверной эко-обусловлепиости данных болезней основное внимание следует уделять природоохранным и медицинским профилактическим мероприятиям.

В некоторых случаях целесообразно для целей медико-экологической реабилитации группировать диагнозы по патогенетическому принципу. Например, для группы аллергозов, в которую в качестве приоритетных видов патологии входят бронхиальная астма, аллергический ринит, аллергический дерматит, ведущим патогенетическим признаком является изменение аллергологического и иммунного статуса, и его коррекция будет основным направлением реабилитации лиц с данным патологическим состоянием.

3. Критерии, используемые при отборе и формировании приоритетных групп детей, подлежащих медико-экологической реабилитации.

Критерии, используемые при отборе и формировании приоритетных групп детей, подлежащих медико-экологической реабилитации:

1) экологическая обусловленность развития патологии—проживание детей и посещение детских дошкольных учреждений и школ, расположенных в зоне влияния выбросов промышленных предприятий, содержащих специфические химические компоненты;

б

Таблица 1 Оценка медико-экологического риска воздействия факторов окружающей среды

Степени риска воздействия экологических факторов Превышение ПДК (С учетом суммации), раз Вклад в экологически обусловленный уровень развития патологических реакции, % Положительная динамика на территории (увеличение загрязнения) Наличие Других факторов, обладающих эффектом суммации Наличие специфических патологических реакций у населения Способность к кумуляции II депонированию в организме Высокая >5—10 >50 + + + + Повышенная 3—5 30—50 4- + 4~ — Невысокая До 3 До 30 — — — — Отсутствие 0 0 — — — — Таблица 2 Оценка степени риска возникновения экообусловленных патологических реакций Степень риска Относительная пропорция риска Зависимость окружающей от факторов среды (R3,D) Положительная динамика патологии на территории Наличие патологических специфических изменений в состоянии ЗДО' ровья Высокая >3 >0,49 4 + Повышенная от 2 до 3 от 0,25 до 0,49 4 4— Невысокая от 1 до 2 от 0,09 до 0,25 4- — Отсутствие <1 0 —

2)    возрастная группа риска возникновения экологически зависимой патологии (дети в возрасте от 4 до 12 лет);

3)    социально-бытовые условия:

—    средний уровень материальной обеспеченности,

—    наличие в семье 2—3 детей,

—    полный состав семьи,

—    отсутствие профессиональных вредностей у родителей;

4)    соматические критерии:

—    длительно и часто болеющие дети (не менее 4—5 раз в год) с видами патологии, имеющими статистически достоверную взаимосвязь с факторами окружающей среды, в том числе приоритетно:

а) аллергозы:

—    респираторный (без астмоидного компонента),

т

—    кожный (нейродермит, атопический дерматит),

—    дермато-респираторный синдром;

б)    анемии (железодефицитная, 1—2-я степени);

в)    минимальный мочевой синдром;

г)    нарушения функций вегетативной нервной системы;

д)    кардиопатия функциональная;

е)    аденорииосинусопатия;

ж)    иммунодефицит;

5) рекомендации участкового педиатра и представителей поликлинической службы района.

Документация,/предусмотренная персонально для каждого ребенка:

1)    санаторно-курортная карта;

2)    выписка из амбулаторной карты ребенка с подробным анамнезом течения беременности, родов, состояние здоровья и поведение ребенка на первом году жизни, характеристика психосоматического и аллергического статуса, наследственность по проявлению синдрома вегетативной дистонии;

з)    заключение специалистов:    отоларинголога, дерматолога,

аллерголога, невропатолога, уролога;

4)    кожные пробы;

5)    рентгенография черепа.

4. Принципы медико-экологической реабилитации детского населения.

Медико-экологическая реабилитация детей является составной частью комплексных программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и может быть реализована в виде следующих частных способов:

—    улучшение экологической ситуации территории за счет целевых природоохранных мероприятий;

—    неспецифическая медико-экологическая реабилитация (профилактическая иммунокоррекция);

—    специфическая медико-экологическая реабилитация.

При сложной современной экономической ситуации внедрение технологических, планировочных и санитарно-технических мероприятий потребует значительного времени, и, даже при их осуществлении, эффект воздействия на здоровье населения проявится в полной мере через достаточно длительные сроки. Последствия клеточной трансформации, обусловленные сочетанным физико-хищническим и социальным стрессом в период формирования детского организма, могут проявиться нарушениями механизмов адаптации в виде увеличения числа неблагоприятных генетически обусловленных состояний, различных видов аллергозов, пммуиодефицит-ных состояний, возрастного углубления хронических патологий.

8

Другим направлением улучшения медико-демографического статуса территории является неспецифическая медико-экологическая реабилитация населения при помощи профилактической иммунокоррекции с применением препаратов, обладающих общим стимулирующим действием, что приводит к повышению иммунного статуса, адаптационных способностей населения, в первую очередь, детей. Это направление наиболее целесообразно использовать на территориях с малоизученной экологической ситуацией, где представляет затруднение выявление заболеваний, связанных с факторами загрязнения окружающей среды. Следует отметить, что неспецифическая медико-экологическая реабилитация должна проводиться с достаточно большим охватом населения и в комплексе с мероприятиями социального характера, что связано с большими финансовыми затратами.

Специфическую медико-экологическую реабилитацию детского населения целесообразно осуществлять вместе с мероприятиями, направленными на улучшение качества окружающей среды. Сроки проведения специфической медико-экологической реабилитации детей по отдельным видам экологически обусловленных патологий определяются сроками воздействия факторов риска на данные формы нарушения здоровья. В связи с этим, целесообразно поэтапное совместное осуществление экологической и медико-экологической реабилитации территории в рамках комплексных территориальных программ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

В зависимости от экологической обстановки возникает необходимость проведения медико-экологической реабилитации различными по интенсивности способами:

1. Периодическое курсовое лечение заболеваний в стационарных условиях детей, проживающих на территориях со стабильно высоким уровнем загрязнения окружающей среды и высоким риском возникновения экопатологии (рис. 1).

Основными задачами стационарного способа реабилитации являются элиминация вредных веществ и их токсичных метаболитов, в том числе и из депо, ликвидация последствий токсического действия ксенобиотиков, коррекция аллергологического, иммунологического и соматического статуса, снятие экострессорных реакций.

Лечебно-профилактические мероприятия предусматривают эффективную элиминационную терапию с восстановлением адаптационных способностей организма. В процессе лечения применяются и индивидуально апробируются преимущественно препараты и способы реабилитации, пригодные для поддерживающей амбулаторной реабилитационной терапии.

9