ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ
СТАНДАРТ
РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
Информатизация здоровья
СОСТАВ ПЕРВИЧНЫХ ДАННЫХ МЕДИЦИНСКОЙ СТАТИСТИКИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ДЛЯ ЭЛЕКТРОННОГО ОБМЕНА ЭТИМИ ДАННЫМИ
Общие требования
Издание официальное
I
Стандартинформ
2009
Предисловие
Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. № 184-ФЗ «О техническом регулировании», а правила применения национальных стандартов Российской Федерации — ГОСТ Р 1.0-2004 «Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения»
Сведения о стандарте
1 РАЗРАБОТАН Некоммерческим партнерством «Ассоциация медицинской информатики» совместно с Федеральным государственным учреждением «Центральный Научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 468 «Информатизация здоровья»
3 УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 13 октября 2008 г. № 239-ст
4 ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ
Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты», а текст изменений и поправок — в ежемесячно издаваемых информационных указателях «Национальные стандарты». В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ежемесячно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты». Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования — на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет
©Стандартинформ, 2009
Настоящий стандарт не может быть полностью или частично воспроизведен, тиражирован и распространен в качестве официального издания без разрешения Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии
4.3.11 Класс «Переливание кровезаменителя» — Переливание кровезаменителя госпитализированному пациенту (см. таблицу 11).
Таблица 11 — Состав класса «Переливание кровезаменителя» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Количество перелитых кровезаменителей |
Количество |
1 |
Количество крови, перелитой пациенту |
Наличие осложнений |
Булевский тип |
1 |
Признак наличия осложнения при переливании крови пациенту |
|
4.3.12 Класс «Переливание крови» — Переливание крови госпитализированному пациенту (см. таблицу 12).
Таблица 12 — Состав класса «Переливание крови» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Количество перелитой крови |
Количество |
1 |
Количество крови, перелитой пациенту |
Наличие осложнений |
Булевский тип |
1 |
Признак наличия осложнения при переливании крови пациенту |
Аутогемотрансфузия |
Булевский тип |
0..1 |
Признак наличия аутогемотрансфузии |
От родственников |
Булевский тип |
0..1 |
Признак проведения переливания крови от родственников пациента |
|
4.3.13 Класс «Поступление в стационар» — Сведения о поступлении пациента в стационар (см. таблицу 13).
Таблица 13 — Состав класса «Поступление в стационар» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Карта стационарного больного |
Строка |
1 |
Номер карты стационарного больного |
Амбулаторная карта |
Строка |
0..1 |
Номер амбулаторной карты пациента |
Канал госпитализации |
Простой код |
1 |
Код канала госпитализации пациента |
Состояние пациента |
Простой код |
1 |
Код состояния пациента при поступлении в стационар |
Алкоголь |
Простой код |
0..1 |
Код состояния алкогольного опьянения пациента, поступившего в стационар |
Первичная госпитализация |
Булевский тип |
1 |
Признак госпитализации пациента с установленным диагнозом, произведенной первый раз |
Причина повторной госпитализации |
Простой код |
0..1 |
Код причины повторной госпитализации пациента |
Принимающий врач |
Специалист |
0..1 |
Идентификация врача, принявшего пациента при госпитализации в стационар |
Отделение |
Отделение |
1 |
Идентификация отделения стационара, в которое госпитализирован пациент |
|
Окончание таблицы 13 |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Лечащий врач |
Специалист |
1 |
Идентификация лечащего врача, назначенного при поступлении пациента в стационар |
Профиль койки |
Простой код |
1 |
Код профиля койки, на которую госпитализирован пациент |
Вид травмы |
Простой код |
0..1 |
Код вида травмы |
Экстренная госпитализация |
Булевский тип |
0..1 |
Признак экстренной госпитализации |
Время после заболевания |
Простой код |
1 |
Код временного промежутка, прошедшего после заболевания (травмы) пациента и до его госпитализации |
Масса пациента |
Количество |
0..1 |
Масса пациента при поступлении в стационар |
Уровень образования пациента |
Простой код |
0..1 |
Код уровня образования пациента |
Диагноз |
Диагноз |
1 |
Диагноз пациента, с которым он поступил в стационар |
Догоспитальные исследования |
Догоспитальное
обследование |
0..* |
Сведения о результатах догоспитальных обследований |
Демографические данные пациента |
Демографические данные |
1 |
Демографические данные пациента |
Полис МС |
Серия и номер |
0..1 |
Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования |
Удостоверение личности |
Идентификация лица в государстве |
0..1 |
Данные документа, удостоверяющего личность пациента (для детей —документ родителя, опекуна) |
Адрес регистрации по месту жительства |
Адрес |
0..1 |
Адрес регистрации места жительства пациента по данным паспорта |
Примечание — Символ «*» в столбце «Кратность множества значений» означает отсутствие ограничений на максимальную кратность множества значений соответствующего поля класса. |
|
4.3.14 Класс «Психическое или наркологическое заболевание» — Сведения о психическом или наркологическом заболевании пациента, в связи с которым он был госпитализирован (см. таблицу 14).
Таблица 14 — Состав класса «Психическое или наркологическое заболевание» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Наркологическая помощь |
Простой код |
0..* |
Код вида наркологической помощи, оказанной пациенту с психическим (наркологическим) заболеванием |
Источник существования |
Простой код |
0..1 |
Код источника средств существования пациента с психическим (наркологическим) заболеванием |
Употребление ПАВ |
Употребление
ПАВ |
0..1 |
Информация об употреблении ПАВ |
Признак принудительного лечения |
Булевский тип |
0..1 |
Признак принудительного лечения пациента с психическим (наркологическим) заболеванием |
|
Окончание таблицы 14 |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Изменение личности — поступление |
Простой код |
0..1 |
Код типа изменения личности при поступлении пациента с психическим заболеванием в лечебное учреждение |
Изменение личности — выписка |
Простой код |
0..1 |
Код типа изменения личности при выписке пациента с психическим заболеванием из лечебного учреждения |
Течение болезни — выписка |
Простой код |
0..1 |
Код формы течения болезни при выписке пациента с психическим заболеванием из лечебного учреждения |
Течение болезни — поступление |
Простой код |
0..1 |
Код формы течения болезни при поступлении пациента с психическим заболеванием в лечебное учреждение |
Число предыдущих госпитализаций |
Целочисленный тип |
0..1 |
Число предыдущих госпитализаций пациента с психическим заболеванием по основному, сопутствующим психическим и соматическим заболеваниям и их осложнениям |
Дата окончания предыдущей госпитализации |
Дата |
0..1 |
Дата окончания предыдущей госпитализации пациента с психическим заболеванием |
Отпуска — текущий год |
Целочисленный тип |
0..1 |
Число дней лечебных отпусков в текущем году у пациента с психическим заболеванием |
Отпуска — предыдущий год |
Целочисленный тип |
0..1 |
Число дней лечебных отпусков в предыдущем году у пациента с психическим заболеванием |
Г од постановки на учет |
Строка |
0..1 |
Год постановки пациента с психическим заболеванием на учет в лечебном учреждении |
Примечание — Символ «*» в столбце «Кратность множества значений» означает отсутствие ограничений на максимальную кратность множества значений соответствующего поля класса. |
|
4.3.15 Класс «Роды» — Сведения о родах (см. таблицу 15). Таблица 15 — Состав класса «Роды»
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Роды вне роддома |
Булевский тип |
0..1 |
Признак родов вне роддома |
Осложнение родов |
Простой код |
0..* |
Код осложнения родов |
Новорожденный |
Новорожденный |
0..* |
Сведения о родившемся ребенке |
Примечание — Символ «*» в столбце «Кратность множества значений» означает отсутствие ограничений на максимальную кратность множества значений соответствующего поля класса. |
4.3.16 Класс «Смерть» — Сведения о смерти пациента (см. таблицу 16). Таблица 16 — Состав класса «Смерть»
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Причина смерти |
Простой код |
1 |
Код причины смерти пациента |
Причина смерти при аборте |
Простой код |
0..1 |
Код причины смерти пациентки при аборте |
Патологоанатомический диагноз |
Диагноз |
0..* |
Шифр и наименование патологоанатомического диагноза умершего пациента |
Примечание — Символ «*» в столбце «Кратность множества значений» означает отсутствие ограничений на максимальную кратность множества значений соответствующего поля класса. |
4.3.17 Класс «Стационарное лечение» — Первичные данные медицинской статистики госпитализации данного пациента (см. таблицу 17).
Таблица 17 — Состав класса «Стационарное лечение» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Документ временной нетрудоспособности |
Документ временной нетрудоспособности |
0..1 |
Информация о ДВН, выданном при данной госпитализации |
Идентификатор |
Уникальный
идентификатор |
1 |
Уникальный идентификатор данного стационарного лечения, установленный в ЛПУ |
Время лечения |
Период |
1 |
Даты начала и окончания лечения в стационаре |
Койкодни |
Целочисленный тип |
1 |
Число койкодней, проведенных пациентом в стационаре |
Койкодни в других стационарах |
Целочисленный тип |
0..1 |
Число койкодней, проведенных пациентом в других стационарах по данному заболеванию |
Клинический диагноз |
Диагноз |
1 |
Клинический диагноз пациента |
Дата установления клинического диагноза |
Дата |
1 |
Дата установления клинического диагноза пациента |
Уточненный клинический диагноз |
Диагноз |
1 |
Уточненный клинический диагноз пациента |
Осложнение |
Простой код |
0..* |
Код осложнения |
Сопутствующий диагноз |
Диагноз |
0..* |
Сопутствующий диагноз пациента |
Социально значимое заболевание |
Булевский тип |
0..1 |
Признак впервые установленного социальнозначимого заболевания |
Лечение онкологического заболевания |
Простой код |
0..1 |
Код способа лечения онкологического заболевания |
Т рудоспособность |
Простой код |
1 |
Код возможности восстановления трудоспособности пациента |
Поступление в стационар |
Поступление в стационар |
1 |
Информация о состоянии пациента, поступившего в стационар |
Переводы |
Перевод в другое отделение |
0..* |
Сведения о переводах пациента в другие отделения стационара |
Дополнительные данные |
Строка |
0..1 |
Дополнительные данные о госпитализированном пациенте, состав и структура которых определяются участниками информационного обмена |
Выписка из стационара |
Выписка из стационара |
0..1 |
Сведения о выписке пациента из стационара |
Психическое или наркологическое заболевание |
Психическое или наркологическое заболевание |
0..1 |
Сведения о психических или наркологических заболеваниях пациента |
Беременность |
Беременность |
0..1 |
Сведения о беременности пациентки |
Роды |
Роды |
0..1 |
Сведения о родах пациентки |
Переливания крови |
Переливание
крови |
0..* |
Сведения о переливаниях крови, сделанных пациенту |
Переливания кровезаменителей |
Переливание
кровезаменителя |
0..* |
Сведения о переливаниях кровезаменителей пациенту |
|
Окончание таблицы 17 |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Направление на госпитализацию |
Направление |
0..1 |
Сведения о направлении на госпитализацию |
Операции |
Операция |
0..* |
Информация об операциях, выполненных при данной госпитализации |
Услуги |
Услуга |
0..* |
Информация о медицинских услугах, оказанных при данной госпитализации |
Примечание — Символ «*» в столбце «Кратность множества значений» означает отсутствие ограничений на максимальную кратность множества значений соответствующего поля класса. |
|
4.3.18 Класс «Услуга» — Характеристика мероприятия или комплекса мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость (цену, тариф) (см. таблицу 18).
Таблица 18 — Состав класса «Услуга» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Код |
Простой код |
1 |
Код медицинской услуги (стандарта) |
Дата и время оказания |
Дата |
1 |
Дата и время оказания медицинской услуги, либо дата завершения стационарного лечения |
Отделение |
Отделение |
0..1 |
Идентификация отделения, в котором оказана медицинская помощь |
Срочность |
Простой код |
0..1 |
Код срочности оказания медицинской помощи |
Основной диагноз |
Диагноз |
0..1 |
Характеристика диагноза, поставленного в качестве основного |
Сопутствующий диагноз |
Диагноз |
0..* |
Характеристика диагноза, поставленного в качестве сопутствующего |
Направление |
Направление |
0..1 |
Характеристика направления на обследование или лечение из другого учреждения |
Основной исполнитель |
Исполнитель |
0..* |
Информация о медицинском работнике, являющимся основным исполнителем при оказании медицинской помощи |
Соисполнитель |
Исполнитель |
0..* |
Информация о медицинском работнике, являющимся соисполнителем при оказании медицинской помощи |
Консультант |
Исполнитель |
0..* |
Информация о медицинском работнике, оказывающем консультацию |
Примечание — Символ «*» в столбце «Кратность множества значений» означает отсутствие ограничений на максимальную кратность множества значений соответствующего поля класса. |
|
4.4 Вспомогательные классы
4.4.1 Класс «Адрес» — Почтовый адрес (см. таблицу 19).
Таблица 19 — Состав класса «Адрес» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
СЖАТО |
Строка |
0..1 |
Код ОКАТО, соответствующий данному адресу |
Индекс |
Строка |
0..1 |
Почтовый индекс |
Адрес в виде строки |
Строка |
1 |
Строка символов, содержащая полный почтовый адрес |
|
4.4.2 Класс «Демографические данные» — Демографические данные о лице, получившем медицинскую помощь (см. таблицу 20).
Таблица 20 — Состав класса «Демографические данные» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
ФИО |
ФИО |
0..1 |
Ф.И.О. |
Пол |
Простой код |
1 |
Характеристика пола |
Место рождения |
Строка |
0..1 |
Строка символов, содержащая указание на место рождения |
Дата и время смерти |
Дата |
0..1 |
Дата и время смерти |
Место смерти |
Строка |
0..1 |
Строка символов, содержащая указание места смерти |
Социальный статус |
Простой код |
0..1 |
Код социального статуса пациента |
Занятость |
Простой код |
0..1 |
Код занятости пациента |
Код военнослужащего |
Простой код |
0..1 |
Код военнослужащего |
Инвалидность |
Инвалидность |
0..1 |
Характеристика инвалидности пациента |
Код категории льготы |
Простой код |
0..* |
Код категории льготы согласно классификатору категорий льгот (в соответствии с [1]) |
Житель города или села |
Простой код |
0..1 |
Код, указывающий, является ли данное лицо жителем города или села |
Примечание — Символ «*» в столбце «Кратность множества значений» означает отсутствие ограничений на максимальную кратность множества значений соответствующего поля класса. |
|
4.4.3 Класс «Диагноз» — Шифр и текст диагноза (см. таблицу 21). |
Таблица 21 — Состав класса «Диагноз» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Шифр диагноза |
Простой код |
1 |
Шифр диагноза |
Текст диагноза |
Строка |
0..1 |
Текст диагноза |
|
4.4.4 Класс «Диспансерный учет» — Сведения о постановке диагноза на диспансерный учет или о снятии с учета (см. таблицу 22).
Таблица 22 — Состав класса «Диспансерный учет» |
Имя ПОЛЯ |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Диспансерный учет |
Простой код |
1 |
Код диспансерного учета диагноза пациента |
Снятие с учета |
Простой код |
0..1 |
Код причины снятия диагноза пациента с диспансерного учета |
|
4.4.5 Класс «Идентификатор объекта» — Идентификатор объекта (см. таблицу 23). |
Таблица 23 — Состав класса «Идентификатор объекта» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Идентификатор
объекта |
Строка |
1 |
Строка символов, построенная в соответствии с ГОСТ Р ИСО/МЭК 8824-1 и содержащая глобально уникальный идентификатор объекта |
|
4.4.6 Класс «Идентификация лица в государстве» — Идентификация государственного удостоверения личности (свидетельство о рождении, паспорт и т. д.) (см. таблицу 24).
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Код гражданства |
Простой код |
1 |
Код гражданства |
Вид документа, удостоверяющего личность |
Строка |
0..1 |
Название вида документа, удостоверяющего личность |
Код вида документа, удостоверяющего личность |
Простой код |
0..1 |
Код вида документа, удостоверяющего личность |
Серия и номер документа, удостоверяющего личность |
Серия и номер |
1 |
Серия и номер документа, удостоверяющего личность |
Срок действия |
Период |
1 |
Срок действия документа, удостоверяющего личность |
Организация, выдавшая документ |
Строка |
0..1 |
Наименование организации, выдавшей удостоверение личности |
|
4.4.7 Класс «Инвалидность» — Сведения об инвалидности пациента (см. таблицу 25). |
Таблица 25 — Состав класса «Инвалидность» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Г руппа |
Простой код |
1 |
Группа инвалидности |
Степень |
Простой код |
1 |
Степень ограничения трудоспособности |
Срок действия |
Период |
1 |
Срок действия инвалидности |
Установлена впервые |
Булевский тип |
0..1 |
Признак первичного установления инвалидности |
|
4.4.8 Класс «Исполнитель» — Информация о медицинском работнике (см. таблицу 26). |
Таблица 26 — Состав класса «Исполнитель» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Категория |
Простой код |
0..1 |
Код категории медицинского работника |
Медицинский специалист |
Специалист |
0..1 |
Ф.И.О., должность и специальность медицинского работника |
Место работы |
Организация |
0..1 |
Основное место работы медицинского работника |
|
4.4.9 Класс «Количество» — Количество, выражаемое в определенных единицах измерения (см. таблицу 27).
Таблица 27 — Состав класса «Количество» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Значение |
Действительный тип |
1 |
Числовое значение |
Единица измерения |
Простой код |
0..1 |
Единицы измерения количества |
|
4.4.10 Класс «Место амбулаторного обслуживания» — Место амбулаторного обслуживания пациента (см. таблицу 28).
Таблица 28 — Состав класса «Место амбулаторного обслуживания» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Место |
Простой код |
1 |
Код места амбулаторного обслуживания, например, в поликлинике, на дому |
Актив |
Булевский тип |
0..1 |
Признак активного посещения |
|
4.4.11 Класс «Новорожденный» — содержит сведения о новорожденном (см. таблицу 29). |
Таблица 29 — Состав класса «Новорожденный» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Недоношенный ребенок |
Булевский тип |
0..1 |
Признак недоношенного ребенка |
Смерть родившегося ребенка |
Булевский тип |
1 |
Признак смерти родившегося ребенка |
Масса тела |
Количество |
1 |
Масса тела родившегося ребенка |
Длина тела |
Количество |
1 |
Длина тела родившегося ребенка |
Причина смерти |
|
0..1 |
Код причины смерти родившегося ребенка |
Апгар |
Простой код |
1 |
Код состояния родившегося ребенка по Апгару |
Вскармливание |
Простой код |
1 |
Код вида вскармливания родившегося ребенка |
|
4.4.12 Класс «Организация» — Идентификация организации. Идентификатор организации или наименование и почтовый адрес должны присутствовать в экземпляре информационного объекта (см. таблицу 30).
Таблица 30 — Состав класса «Организация» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Идентификатор |
Уникальный идентификатор |
0..1 |
Уникальный идентификатор организации |
Наименование |
Строка |
0..1 |
Наименование организации |
Почтовый адрес |
Адрес |
0..1 |
Почтовый адрес организации |
Идентификация н а л ого п л ате л ь щи ка |
Идентификация налогоплательщика |
0..1 |
Идентификация организации в органах налоговой инспекции |
|
4.4.13 Класс «Отделение» — Идентификация отделения (см. таблицу 31). |
Таблица 31 — Состав класса «Отделение» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Код отделения |
Строка |
1 |
Код отделения |
Наименование отделения |
Строка |
0..1 |
Строка символов, содержащая наименование отделения |
Профиль отделения |
Профиль отделения |
0..1 |
Дополнительные сведения о профильном отделении |
|
4.4.14 Класс «Период» — Интервал дат, в котором начальная дата присутствует обязательно, а конечная дата может отсутствовать (см. таблицу 32).
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Начальная дата |
Дата |
1 |
Начальная дата интервала |
Конечная дата |
Дата |
0..1 |
Конечная дата интервала |
|
4.4.15 Класс «Простой код» — Кодированное значение (см. таблицу 33). |
Таблица 33 — Состав класса «Простой код» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Система кодирования |
Идентификатор объекта |
0..1 |
Глобально уникальный идентификатор системы кодирования |
Наименование системы кодирования |
Строка |
0..1 |
Наименование системы кодирования |
Версия системы кодирования |
Строка |
0..1 |
Версия системы кодирования |
Код |
Строка |
1 |
Код значения |
|
4.4.16 Класс «Результат обследования — качественный» — Качественный результат обследования пациента (см. таблицу 34).
Таблица 34 — Состав класса «Результат обследования — качественный» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Результат |
Простой код |
1 |
Код результата обследования |
Дата |
Дата |
1 |
Дата результата обследования |
Место проведения |
Организация |
0..1 |
Место проведения обследования (если оно проводилось внешней организацией) |
|
4.4.17 Класс «Серия и номер» — Серия и номер документа. В экземпляре класса информационного объекта хотя бы одно из этих полей должно присутствовать (см. таблицу 35).
Таблица 35 — Состав класса «Серия и номер» |
Имя ПОЛЯ |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Серия |
Строка |
0..1 |
Серия документа |
Номер |
Строка |
0..1 |
Номер документа |
|
4.4.18 Класс «Специалист» — Идентификация медицинского специалиста (см. таблицу 36).
Таблица 36 — Состав класса «Специалист» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Идентификатор |
Уникальный
идентификатор |
1 |
Уникальный идентификатор медицинского работника (глобальный или в данном ЛПУ) |
ФИО |
ФИО |
0..1 |
Ф.И.О. медицинского работника |
Должность |
Простой код |
0..1 |
Код должности |
Код специальности |
Простой код |
0..1 |
Код специальности медицинского работника |
|
4.4.19 Класс «Уникальный идентификатор» — Глобально уникальный идентификатор объекта. Поля «Расширение» и «Корень» в экземпляре информационного объекта не могут отсутствовать одновременно (см. таблицу 37).
Таблица 37 — Состав класса «Уникальный идентификатор» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Корень |
Идентификатор
объекта |
0..1 |
Уникальный идентификатор, гарантирующий глобальную уникальность идентификатора объекта. Его одного может быть достаточно для идентификации объекта |
Расширение |
Строка |
0..1 |
Дополнение, которое в сочетании с атрибутом «Корень» гарантирует уникальность идентификатора объекта |
Присвоившая организация |
Строка |
0..1 |
Наименование организации, присвоившей идентификатор объекта. Оно предназначено только для удобства человека, интерпретирующего значение идентификатора объекта без помощи специальной программы. При автоматизированной обработке значение этого атрибута не должно каким-либо образом интерпретироваться |
Срок действия |
Период |
0..1 |
Срок действия идентификатора |
|
4.4.20 Класс «Употребление ПАВ» — Информация об употреблении пациентом психоактивных веществ (см. таблицу 38).
Таблица 38 — Состав класса «Употребление ПАВ» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Признак — проживание |
Булевский тип |
0..1 |
Признак проживания пациента с психическим (наркологическим) заболеванием с потребителем ПАВ |
Признак — чужие шприцы |
Булевский тип |
0..1 |
Признак использования чужих шприцев пациентом с психическим (наркологическим) заболеванием |
Возраст начала употребления ПАВ |
Целочисленный
тип |
0..1 |
Возраст пациента (количество лет) с психическим (наркологическим) заболеванием, с которого он начал употреблять ПАВ |
Вид ПАВ |
Простой код |
0..* |
Код вида ПАВ, употребляемого пациентом с психическим (наркологическим) заболеванием |
Способ |
Простой код |
0..1 |
Код способа употребления ПАВ пациентом с психическим (наркологическим) заболеванием |
|
ГОСТ Р 52976-2008
Содержание
1 Область применения...................................................1
2 Нормативные ссылки..................................................1
3 Термины, определения и сокращения........................................1
4 Общие требования....................................................2
Приложение А (справочное) Диаграммы классов информационных объектов на унифицированном
языке моделирования UML.....................................19
Библиография........................................................24
4.4.21 Класс «ФИО» — Фамилия, имя, отчество (см. таблицу 39).
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Фамилия |
Строка |
1 |
Фамилия |
Имя |
Строка |
1 |
Имя |
Отчество |
Строка |
0..1 |
Отчество |
Тип ФИО |
Простой код |
0..1 |
Код типа ФИО, например юридически признаваемые фамилия, имя, отчество или псевдоним и т. д. |
4.4.22 Класс «Характеристика диагноза» — Информация о диагнозе, включая идентификацию и характер заболевания (см. таблицу 40).
Таблица 40 — Состав класса «Характеристика диагноза» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Диагноз |
Диагноз |
1 |
Шифр и текст диагноза |
Характер заболевания |
Простой код |
1 |
Код характера заболевания |
Изменяемый диагноз |
Диагноз |
0..1 |
Предшествующий диагноз, заменяемый данным диагнозом (поле «Диагноз») |
Дата регистрации изменяемого диагноза |
Дата |
0..1 |
Дата регистрации предшествующего диагноза, заменяемого данным диагнозом |
Признак учета |
Простой код |
1 |
Код признака учета диагноза |
|
4.4.23 Класс «Юридическое лицо» — Идентификация юридического лица. Наследует все поля класса «Организация» и имеет поля, специфичные для юридического лица (см. таблицу 41).
Таблица 41 — Состав класса «Юридическое лицо» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
ОГРН |
Строка |
0..1 |
Основной государственный регистрационный номер |
Юридический адрес |
Адрес |
0..1 |
Юридический адрес организации |
Поля, наследуемые от класса «Организация» |
Идентификатор |
Уникальный идентификатор |
0..1 |
Уникальный идентификатор организации |
Наименование |
Строка |
0..1 |
Наименование организации |
Идентификация налогоплательщика |
Идентификация
налогоплательщика |
0..1 |
Идентификация организации в органах налоговой инспекции |
|
4.5 Простые типы данных
4.5.1 Тип «Булевский тип» — Простой тип с двумя различными значениями.
4.5.2 Тип «Дата» — Символьное представление даты или даты/времени ГОСТИСО 8601.
4.5.3 Тип «Строка» — Строка символов.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИИнформатизация здоровьяСОСТАВ ПЕРВИЧНЫХ ДАННЫХ МЕДИЦИНСКОЙ СТАТИСТИКИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ДЛЯ ЭЛЕКТРОННОГО ОБМЕНА ЭТИМИДАННЫМИОбщие требования
Health informatics. First database structure of medical statistics of medical entity for electronic exchange of these data.
General requirements
Дата введения — 2009—05—01
1 Область применения
Настоящий стандарт устанавливает общие требования к составу данных медицинской статистики лечебно-профилактического учреждения для обеспечения электронного обмена этими данными при информационном взаимодействии автоматизированных информационных систем.
Настоящий стандарт распространяется на автоматизированные информационные системы, формирующие или использующие данные медицинской статистики лечебно-профилактического учреждения.
Понятие электронного обмена используется с целью распространения области применения настоящего стандарта только на данные медицинской статистики лечебно-профилактического учреждения, используемые для взаимодействия автоматизированных информационных систем.
2 Нормативные ссылки
В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие стандарты:
ГОСТ Р ИСО/МЭК 8824-1—2001 Информационная технология. Абстрактная синтаксическая нотация версии один (АСН.1). Часть 1. Спецификация основной нотации
ГОСТ Р ИСО/МЭК 8824-2—2001 Информационная технология. Абстрактная синтаксическая нотация версии один (АСН.1). Часть 2. Спецификация информационного объекта
ГОСТ ИСО 8601-2001 Система стандартов по информации, библиотечному и издательскому делу. Представление дат и времени. Общие требования
Примечание — При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов по указателю «Национальные стандарты», составленному по состоянию на 1 января текущего года, и по соответствующим информационным указателям, опубликованным в текущем году. Если ссылочный стандарт заменен (изменен), то при пользовании настоящим стандартом следует руководствоваться заменяющим (измененным) стандартом. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.
3 Термины, определения и сокращения3.1 Термины и определения
В настоящем стандарте использованы термины по ГОСТ Р ИСО/МЭК 8824-1, ГОСТ Р ИСО/МЭК 8824-2, а также следующие термины с соответствующими определениями:
Издание официальное
3.1.1 законченный случай: Исход лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной направляется в медицинское учреждение. Случай смерти пациента также относится к законченному случаю.
3.1.2 уровень качества лечения: Совокупность свойств, характеризующих медицинские технологии и результаты их выполнения и подтверждающих соответствие медицинской помощи современному уровню медицинской науки и технологии, стандартам, а также потребностям пациента.
3.1.3 амбулаторный пациент: Пациент, проходящий лечение без помещения его в стационар.
3.1.4 канал госпитализации: Характеристика способа и причины поступления пациента в стационар.
3.1.5 социально значимое заболевание: Заболевание, включенное в перечень социально значимых заболеваний согласно документам федеральных органов исполнительной власти.
3.1.6 летальный исход: Смерть пациента.
3.1.7 тип операции: Свойство операции, характеризующее группу органов, к которой принадлежит оперируемый орган пациента.
3.1.8 экстренность операции: Характеристика операции, определяющая необходимость проведения операции пациенту.
3.1.9 клинический диагноз: Медицинское заключение врача о патологическом состоянии здоровья обследуемого человека, об имеющемся заболевании или травме.
3.1.10 патолого-анатомический диагноз: Диагноз о заболевании или травме человека, явившимися причиной смерти.
3.1.11 сопутствующий диагноз: Диагноз о заболевании или травме человека, не связанными с основным заболеванием этиологически, патогенетически.
3.1.12 осложнение заболевания: Патологические процессы и состояния, патогенетически связанные с заболеванием, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения.
3.1.13 завершение стационарного лечения: Характеристика законченности стационарного лечения.
3.1.14 исход госпитализации: Характеристика завершения госпитализации для статистического учета.
3.1.15 исход заболевания: Характеристика медицинских и биологических последствий заболевания.
3.1.16 первичные данные медицинской статистики: Статистические данные, полученные от лечебно-профилактического учреждения, по результатам анализа которых формируются отчетные статистические формы, формат и содержание которых утверждены федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по формированию официальной статистической информации.
3.2 Сокращения
В настоящем стандарте применены следующие сокращения:
ДВН — документ временной нетрудоспособности;
ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение;
МС — медицинское страхование;
ОКАЮ — общероссийский классификатор объектов административно-территориального деления;
ОГРН — основной государственный регистрационный номер предприятия;
ПАВ — психоактивные вещества;
СНИЛС — страховой номер индивидуального лицевого счета, присваиваемый гражданам пенсионным фондом Российской Федерации;
УКП — уровень качества лечения.
4 Общие требования
4.1 В настоящем разделе определены требования к составу класса информационных объектов «Сводный регистр застрахованных граждан. Первичные данные медицинской статистики», используемые для электронного обмена при информационном взаимодействии автоматизированных информационных систем.
4.2 Настоящий стандарт устанавливает общие требования к первичным данным медицинской статистики, используемым для электронного обмена. Требования определены как требования к простым типам данных, основным и вспомогательным классам информационных объектов.
4.3 Основные классы информационных объектов
4.3.1 Класс «Амбулаторное лечение» — Первичные данные медицинской статистики амбулаторной помощи, оказанной данному пациенту (см. таблицу 1).
Таблица 1 — Состав класса «Амбулаторное лечение» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Идентификатор |
Уникальный идентификатор |
1 |
Уникальный идентификатор данного информационного объекта, например номер и дата талона амбулаторного пациента |
Документ временной нетрудоспособности |
Документ временной нетрудоспособности |
0..1 |
Информация о документе временной нетрудоспособности, открытом или закрытом на данном амбулаторном приеме |
Номер медицинской карты |
Строка |
0..1 |
Номер медицинской карты амбулаторного больного или истории развития ребенка |
Время лечения |
Период |
1 |
Дата начала и окончания лечения или дата амбулаторного приема |
Полис МС |
Серия и номер |
0..1 |
Серия и номер полиса обязательного медицинского страхования |
Демографические данные пациента |
Демографические данные |
1 |
Демографические данные пациента |
Удостоверение
личности |
Идентификация лица в государстве |
0..1 |
Данные документа, удостоверяющего личность пациента (для детей — документ родителя, опекуна) |
Адрес регистрации |
Адрес |
0..1 |
Адрес регистрации места жительства пациента по данным паспорта |
Место обслуживания |
Место амбулаторного обслуживания |
1 |
Код места амбулаторного приема |
Причина обращения |
Простой код |
1 |
Код цели посещения ЛПУ |
Диагноз при обращении |
Диагноз |
0..1 |
Шифр и наименование диагноза, установленного при обращении пациента (если отличается от основного диагноза) |
Клинический диагноз |
Характеристика диагноза |
1 |
Наименование и код клинического диагноза, послужившего причиной обращения в ЛПУ |
Осложнение |
Простой код |
0..1 |
Код осложнения основного диагноза |
Вид травмы |
Простой код |
0..1 |
Код вида травмы |
Сопутствующий
диагноз |
Характеристика диагноза |
0..* |
Диагноз сопутствующего заболевания |
Исход заболевания |
Простой код |
1 |
Код исхода заболевания пациента |
|
Окончание таблицы 1 |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Отделение |
Отделение |
0..1 |
Идентификация отделения, ответственного за оказание медицинской помощи пациенту |
Врач |
Специалист |
0..* |
Код, фамилия, имя и отчество врача, оказавшего медицинскую помощь |
Медицинская сестра |
Специалист |
0..* |
Код, фамилия, имя и отчество среднего медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь |
Группа здоровья |
Простой код |
1 |
Код группы здоровья пациента |
Операции |
Операция |
0..* |
Информация об операции, выполненной в амбулаторных условиях |
Услуги |
Услуга |
0..* |
Информация о медицинских услугах, оказанных при данном амбулаторном обращении |
Дополнительные данные |
Строка |
0..1 |
Дополнительные данные медицинской статистики, состав и структура которых определяются участниками информационного обмена |
Диспансерный учет клинического диагноза |
Диспансерный учет |
0..1 |
Сведения о постановке диагноза на диспансерный учет или о снятии с учета |
Результат обращения |
Простой код |
1 |
Код результата обращения в поликлинику |
Примечание — Символ «*» в столбце «Кратность множества значений» означает отсутствие ограничений на максимальную кратность множества значений соответствующего поля класса. |
|
4.3.2 Класс «Беременность» — Описание беременности госпитализированной пациентки (см. таблицу 2).
Таблица 2 — Состав класса «Беременность» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Срок беременности |
Целочисленный тип |
0..1 |
Срок беременности в неделях |
Номер беременности |
Целочисленный тип |
0..1 |
Порядковый номер беременности |
Показание к аборту |
Простой код |
0..1 |
Код показания к аборту |
|
4.3.3 Класс «Выписка из стационара» — Сведения о выписке или выбытии пациента из стационара (см. таблицу 3).
Таблица 3 — Состав класса «Выписка из стационара» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Исход госпитализации |
Простой код |
1 |
Код исхода госпитализации пациента |
Исход заболевания |
Простой код |
1 |
Код исхода заболевания пациента |
Инвалидность |
Инвалидность |
0..1 |
Сведения об инвалидности пациента при выписке из стационара |
|
4 |
Окончание таблицы 3 |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Масса |
Количество |
0..1 |
Масса пациента при выписке из стационара |
Сведения о смерти |
Смерть |
0..1 |
Сведения о смерти пациента |
Направление перевода |
Простой код |
1 |
Код вида медицинского учреждения или местопребывания, в которое был переведен или выбыл пациент стационара |
Завершение стационарного лечения |
Простой код |
1 |
Код результата лечения пациента в стационаре |
УКЛ |
Простой код |
0..1 |
Код УКЛ пациента |
|
4.3.4 Класс «Догоспитальное обследование» — Обследование пациента, например на ВИЧ/СПИД, RW, проведенное до госпитализации (см. таблицу 4).
Таблица 4 — Состав класса «Догоспитальное обследование» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Вид обследования |
Простой код |
1 |
Код вида догоспитального исследования |
Результат |
Результат обследования — качественный |
1 |
Качественная характеристика результата догоспитального обследования |
|
4.3.5 Класс «Документ временной нетрудоспособности» — Сведения о ДВН, выданном пациенту (см. таблицу 5).
Таблица 5 — Состав класса «Документ временной нетрудоспособности» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Срок |
Период |
1 |
Даты открытия и закрытия ДВН |
Причина выдачи |
Простой код |
1 |
Код причины выдачи ДВН |
По уходу — пол |
Простой код |
0..1 |
Код пола лица, получившего ДВН по уходу за данным пациентом |
По уходу — возраст |
Простой код |
0..1 |
Возраст лица, получившего ДВН по уходу за данным пациентом |
Дополнительные
данные |
Строка |
0..1 |
Дополнительные данные о документе временной нетрудоспособности, состав и структура которых определяются участниками информационного обмена |
|
4.3.6 Класс «Направление» — Направление на обследование или лечение в другое учреждение (см. таблицу 6).
Таблица 6 — Состав класса «Направление» |
Имя ПОЛЯ |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Диагноз |
Диагноз |
1 |
Диагноз пациента, установленный в направившем учреждении |
Направившее учреждение |
Организация |
0..1 |
Идентификация учреждения, направившего пациента на обследование или лечение |
Направившее лицо |
Исполнитель |
0..1 |
Идентификация медицинского работника, направившего пациента на обследование или лечение |
|
4.3.7 Класс «Операция» — содержит сведенияопроведеннойпациентуоперации(см.таблицу7).
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Идентификатор |
Уникальный
идентификатор |
1 |
Идентификатор информационного объекта, содержащего сведения об операции |
Отделение |
Отделение |
1 |
Код и наименование отделения ЛПУ, отвечающего за проведение операции пациенту |
Код операции |
Простой код |
1 |
Код операции, проведенной пациенту |
Территориальный код операции |
Простой код |
0..1 |
Код операции, проведенной пациенту, по территориальному реестру медицинских услуг |
Тип |
Простой код |
1 |
Код типа операции, проведенной пациенту |
Дата операции |
Дата |
1 |
Дата операции, проведенной пациенту |
Вид анестезии |
Простой код |
0..1 |
Код вида анестезии, использованной при операции, проведенной пациенту |
Осложнение |
Простой код |
0..1 |
Код осложнения, возникшего при операции, проведенной пациенту |
Длительность |
Количество |
1 |
Длительность операции, проведенной пациенту |
Экстренность |
Простой код |
1 |
Код экстренности операции, проведенной пациенту |
Диагноз |
Диагноз |
1 |
Сведения о диагнозе операции, проведенной пациенту |
Аппаратура |
Простой код |
0..* |
Код специальной аппаратуры, использованной при операции, проведенной пациенту |
Хирург |
Исполнитель |
1..* |
Идентификация хирурга, проводившего операцию пациенту |
Ассистент |
Исполнитель |
0..* |
Табельный номер ассистента хирурга, проводившего операцию пациенту |
Анестезиолог |
Исполнитель |
0..* |
Идентификация анестезиолога, участвовавшего в операции, проведенной пациенту |
Операционная медицинская сестра |
Исполнитель |
0..* |
Идентификация операционной медицинской сестры, участвовавшей в операции, проведенной пациенту |
Медицинская сестра-анестезист |
Исполнитель |
0..* |
Идентификация медицинской сестры-анестезиста, участвовавшей в операции, проведенной пациенту |
Время после госпитализации |
Количество |
1 |
Время, прошедшее от момента госпитализации до начала проведения операции пациенту |
Летальный исход |
Булевский тип |
1 |
Признак летального исхода операции, проведенной пациенту |
Основное заболевание |
Булевский тип |
1 |
Признак проведения операции пациенту по основному заболеванию |
Дополнительные
данные |
Строка |
0..1 |
Дополнительные данные об операции, сделанной пациенту, состав и структура которых определяются участниками информационного обмена |
Примечание — Символ «*» в столбце «Кратность множества значений» означает отсутствие ограничений на максимальную кратность множества значений соответствующего поля класса. |
4.3.8 Класс «Пациент» — Сведения о лице, получившем медицинскую помощь (см. таблицу 8).
Таблица 8 — Состав класса «Пациент» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Первичные данные стационарного лечения |
Стационарное
лечение |
0..* |
Совокупность информационных объектов, составляющих сведения о лечении пациента в стационаре |
Первичные данные амбулаторного лечения |
Амбулаторное
лечение |
0..* |
Совокупность информационных объектов, составляющих сведения об амбулаторном лечении пациента |
Идентификатор |
Уникальный
идентификатор |
0..1 |
Идентификационный номер пациента, принятый в данном ЛПУ |
Дата рождения |
Дата |
1 |
Дата рождения пациента |
СНИЛС |
Строка |
0..1 |
СНИЛС, присваиваемый гражданам Пенсионным фондом Российской Федерации |
Примечание — Символ «*» в столбце «Кратность множества значений» означает отсутствие ограничений на максимальную кратность множества значений соответствующего поля класса. |
|
4.3.9 Класс «Первичные данные медицинской статистики» — Первичные данные медицинской статистики лечебно-профилактического учреждения (см. таблицу 9).
Таблица 9 — Состав класса «Первичные данные медицинской статистики» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Отчетный период |
Период |
1 |
Отчетный период, за который составлены данные медицинской статистики |
ЛПУ |
Юридическое
лицо |
1 |
Идентификация лечебно-профилактического учреждения |
Пациенты |
Пациент |
1..* |
Сведения медицинской статистики по каждому пациенту, для которого они предоставляются |
Примечание — Символ «*» в столбце «Кратность множества значений» означает отсутствие ограничений на максимальную кратность множества значений соответствующего поля класса. |
|
4.3.10 Класс «Перевод в другое отделение» — Сведения о переводе пациента в другое отделение стационара (см. таблицу 10).
Таблица 10 — Состав класса «Перевод в другое отделение» |
Имя поля |
Тип значения |
Кратность
множества
значений |
Описание |
Причина перевода |
Простой КОД |
1 |
Код причины перевода пациента в другое отделение |
Диагноз перевода |
Диагноз |
1 |
Диагноз, в связи с которым был переведен пациент |
Дата и время перевода |
Дата |
1 |
Дата и время перевода пациента в другое отделение |
Отделение |
Отделение |
1 |
Идентификация отделения стационара, в которое переведен пациент |
Лечащий врач |
Специалист |
1 |
Идентификация лечащего врача отделения, в которое был переведен пациент |
Профиль койки |
Простой код |
1 |
Код профиля койки, на которую переведен госпитализированный пациент |
|