министерство юстиции российской Федерации
ЗАРЕГИСТРИРОВАНОРегистрационный £66
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ищи I ы РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(Минтруд России)
Об утверждении формы сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы
В соответствии с пунктом 371 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018; официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 21 мая 2019 года, № 0001201905210016), приказываю:
Утвердить форму сведений о результатах проведенной медикосоциальной экспертизы согласно приложению.
Приложение к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации _ от jliUOHJL 2019 г. № £36*
Форма
Сведения о результатах проведенной медико-социальной экспертизы
(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина_
2. Дата освидетельствования (день, месяц, год): «_»__г.
3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина №_
4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:
4.1. основное заболевание: _ _
4.2. код основного заболевания по МКЬ1:
4.3. осложнения основного заболевания:
4.4. сопутствующие заболевания:
4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ:
4.6. осложнения сопутствующих заболеваний:
5. Виды стойких расстройств функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, используемым при осуществлении медикосоциальной экспертизы фаждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 января 2016 г., регистрационный № 40650), с изменениями, внесенными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 5 июля 2016 г. № 346н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2016 г., регистрационный № 43018):
Виды стойких |
|
|
|
|
нарушений функций организма человека |
Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека |
5.1. нарушение психических функций |
5.1.1. □
незначительные
нарушения |
5.1.2. П умеренные нарушения |
513. □
выраженные
нарушения |
5.1.4. □
значительно выраженные нарушения |
|
1%_1 |
12_1 |
12_1 |
12_1 |
5.2. нарушение языковых и речевых функций |
5.2.1. □
незначительные
нарушения |
5.2.2. □ умеренные нарушения |
5.2.3. □
выраженные
нарушения |
5.2.4. □
значительно выраженные нарушения |
|
1% 1 |
1% 1 |
[% | |
1% I |
|
|
|
|
|
5.3. нарушение сенсорных функций |
5.3.1. □
незначительные
нарушения |
5.3.2. □ умеренные нарушения |
5.3.3. □
выраженные
нарушения |
5.3.4. □
значительно выраженные нарушения |
|
1%_1 |
12_1 |
1% | |
12_1 |
5.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением |
5.4.1. □
незначительные
нарушения |
5.4.2. □ умеренные нарушения |
5.4.3. □
выраженные
нарушения |
5.4.4. □
значительно выраженные нарушения |
(статодинамичсских)
функций |
1%_1 |
|* 1 |
12_1 |
|
5.5. нарушение функций сердечнососудистой системы |
5.5.1. □
незначительные
нарушения |
5.5.2. □ умеренные нарушения |
5.5.3. □
выраженные
нарушения |
5.5.4. □
значительно выраженные нарушения |
|
12_1 |
12_1 |
12_1 |
12_1 |
5.6. нарушение функций дыхательной системы |
5.6.1. □
незначительные
нарушения |
5.6.2. □ умеренные нарушения |
5.6.3. □
выраженные
нарушения |
5.6.4. □
значительно выраженные нарушения |
|
1% 1 |
[% 1 |
1%_1 |
1%-1 |
5.7. нарушение функций пищеварительной системы |
5.7.1. □
незначительные
нарушения |
5.7.2. □
умеренные
нарушения |
5.7.3. □
выраженные
нарушения |
5.7.4. □
значительно выраженные нарушения |
|
12_1 |
12_1 |
12_1 |
1% 1 |
5.8. нарушение функций эндокринной системы |
5.8.1. □
незначительные
нарушения |
5.8.2. □ умеренные нарушения |
5.8.3. □
выраженные
нарушения |
5.8.4. П
значительно выраженные нарушения |
и метаболизма |
12_1 |
1% ~1 |
1%_1 |
1% 1 |
5.9. нарушение |
5.9.1. □ |
5.9.2. □ |
5.9.3. □ |
5.9.4. □ |
функций системы |
незначительные |
умеренные |
выраженные |
значительно выраженные |
крови и иммунной |
нарушения |
нарушения |
нарушения |
нарушения |
системы |
|
|
|
|
|
1*_1 |
12_1 |
1%_1 |
12_1 |
5.10. нарушение |
5.10.1. □ |
5.10.2. □ |
5.10.3. □ |
5.10.4. □ |
мочевылслитсльной |
незначительные |
умеренные |
выраженные |
значительно выраженные |
функции |
нарушения |
нарушения |
нарушения |
нарушения |
|
1%_1 |
1%_1 |
1%_1 |
1% 1 |
5.11. нарушение |
5.11.1. П |
5.11.2. □ |
5.11.3. □ |
5.11.4. □ |
функции кожи и |
незначительные |
умеренные |
выраженные |
значительно выраженные |
связанных с ней |
нарушения |
нарушения |
нарушения |
нарушения |
систем |
|
|
|
|
|
1%_1 |
1*_1 |
12_1 |
12_1 |
5.12. нарушения. |
5.12.1. □ |
5.12.2. П |
5.12.3. □ |
5.12.4. □ |
обусловленные |
незначительные |
умеренные |
выраженные |
значительно выраженные |
физическим внешним |
нарушения |
нарушения |
нарушения |
нарушения |
уродством |
|
|
|
|
|
1*_1 |
12_1 |
12_1 |
12_1 |
6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности человека и степень их выраженности: |
способность к самообслуживанию (степень) |
способность к передвижению (степень) |
способность к общению (степень) |
способность к ориентации (степень) |
способность к обучению (степень) |
способность к контролю за своим поведением (степень) |
способность к трудовой деятельности (степень) |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
1 |
2 |
3 |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
П |
П |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
□ |
|
7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:
7.1. установлена инвалидность: Первая группа, |вторая группа, третья группа,
категория «ребенок-инвалид», I инвалидность не установлена;
7.2. причина инвалидности:_;
7.3. дополнительная запись к причине инвалидности:
7.3.1.1 по зрению; 13 2. L вследствие поствакцинального осложнения;
7.4. инвалидность установлена на срок: «_»_;
7.5. дата очередного проведения медико-социальной экспертизы: «_»__;
7.6. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности:_%;
7.7. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на
срок:_;
7.8. О разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида);
7.9. □ разработана программа реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания.
8. Причины отказа в установлении инвалидности:_
Руководитсль/уполномоченнос должностное лицо бюро (главного бюро.
Федерального бюро) медико-социальной экспертизы
(расшифровка подписи, фамилия, имя, отчество (при наличии)
1
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (далее - МКБ).