МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ ИМ. ПАСТЕРА НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ

И

ИЕРСИНИОЗ

(эпидемиология, клиника, диагностика, терапия)

Санкт-Петербург

2005

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИИ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ ИМ. ПАСТЕРА НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ

УТВЕРЖДАЮ Руководитель Деларта госсанэ п к днадзор* Минздрава Росс

С.И.Ивоно»

« ^ к 95__2004.

ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ И ИЕРСИНИОЗ

(эпидемиология, клиника, диагностика, терапия)

Методические рекомендащ и

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2005

включает в себя достаточно гетерогенную группу штаммов. Основываясь преимущественно на различиях биохимических реакций, Wauleis et ai (J987) разделили их на 6 биогрупп (табл. 1, 2).

При этом биогруппа I подразделена также на 2 подгруппы (1А и 1В), исходя из ферментации салицина, эскулина и наличия пиразинамидазы. Считают, что представители 1В (американский вариант) и 2-5 (европейский вариант) биотипов являются патогенными, а подгруппы IA - непатогенными. Однако некоторые штаммы Y enterocolitica биотипа 1А могут вызывать заболевания у людей, особенно у детей 1-го года жизни, кроме того, они имеют хорошо определяемые детерминанты вирулентности, кодируемые плазмидой 42 МДа и разными хромосомными генами.

К настоящему времени известен 21 серотип (по О-антигену) Y pseudotuberculosis и 29 серотипов Y.enterocolitica (табл. 3).

Из Y.enterocolitica только 11 серотипов наиболее часто ассоциируются с инфекциями человека. Чаще всего заболевания вызывают всемирно распространенные штаммы, принадлежащие к серог-руппе 0:3 (биотип 4); 0:5,27 (биотипы 2 и 3), 0:8 (биотип 1 В) и 0:9 (биотип 2) (см. табл. 2). Виды Y. mollaretii и Y bercovieri классифицированы как биогруппа ЗА и ЗВ, поскольку эти виды имеют значительные отличия от Y. enterocolitica биотипа 3 и других биотипов этого вида по ДНК, по О-Н-антигенным компонентам, по патогенности для людей, а также по экологии.

Биогруппы/серогруппы Y. enterocolitica и их связь с патогенностью

Таблица 2

Патоигнныс свойства Биогруппа Ссрогрупиа Есть 1 В О.Н; 0:4; 0:13а.13Ь; 0:18: 0:20: 0:21: Нет 2 0:9; 0:5.27; 3 0:1.2.3; 0:5.27; 4 0:3; 5 0:2,3; 1 Л 0:5; 0:6,30; 0:6,31; 0:7.8; 0:10; 0:13,7; 0:14; 0:16; 0:18; 0:19,8; 0:22; 0:36; 0:41.42; 0:41.43; 0:46: 0:63: 0:64; 0:65: 0:66; 0:72

Серотипы VC pseudotuberculosis и Y. enterocolitica

Таблица 3

Y pseudotuberculosis Y. enterocolitica О: la, 0:1в, 0:1с, 0:2а, 0:2в, 0:2с, 0:3, 0:4а, 0:4в, 0:5а, 0:5в, 0:6, 0:7, 0:8, 0:9, 0:10, 0:11, 0:12, 0:13, 0:14, 0:15 0:1,2,3; 0:2,3; 0:3; 0:4; 0:5; 0:5,27; 0:6,30; 0:6,31; 0:7,8; 0:8; 0:9; 0:10; 0:13; 0:13,7; 0:14; 0:16; 0:18; 0:19,8; 0:20; 0:21; 0:22; 0.36; 0:41,42; 0:41,43; 0:63; 0:64; 0:65; 0:66; 0:72

3.2. Эпидемиология псевдотуберкулеза и иерсиниоза

Псевдотуберкулез широко распространен в мире, в том числе в России, что обусловлено выраженными адаптационными способностями возбудителя к существованию в организме теплокровных животных и во внешней среде. В настоящее время представители вида Y. pseudotuberculosis обнаружены не менее, чем у 210 видов млекопитающих, 17 видов птиц, 5 видов пресмыкающихся, 1 вида земноводных, 7 видов рыб, около 50 видов членистоногих (Кузнецов В.Г., 1997). Однако ни один из указанных видов животных не является специфическим хозяином этого возбудителя, в то же время каждый из них может служить более или менее длительным его резервуаром.

Основными естественными резервуарами возбудителя псев-дотуберкулеза являются наиболее восприимчивые дикие мышевидные грызуны. Микроб циркулирует в популяциях полевок, мышей, зсмлсроск-бурозубок, большой песчанки, длиннохвостого суслика и других видов грызунов, характерных для определенных географических ландшафтов, формируя природные очаги инфекции.

Заражение животных происходит с инфицированной пищей. Возбудитель, локализуясь в желудочно-кишечном тракте грызунов, выделяется в основном с фекалиями. Это обусловливает обсеменение почвы, мелких непроточных водоемов, а способность Y. pseudotuberculosis существовать вне живого организма обеспечивает дальнейшее инфицирование здоровых животных. Психро-фильность, олигонитро-олигокарбофильные свойства Y. pseudotuberculosis обеспечивают способность размножаться в почве подобно почвенным бактериям (Сомов Г.П., Литвин В.Ю.,

1988). В условиях холодовой инкубации (4-8 °С) Y. pseuclotulwculasis сохраняется в почве в течение не менее 8 месяцев.

Таким образом, в природных очагах псевдотуберкулеза передача бактерий осуществляется по цепи: животное а внешняя среда а животное.

Наряду с природными очагами, формируются антропургичес-кие (в населенных пунктах), представляющие основную опасность для человека. Это происходит при заносе микроба из природного очага в результате миграции грызунов (крысы, домовой мыши и др.) из природы в осенний период, а в весенний — в природу. Такие очаги более активны в связи с высокой концентрацией синантропных грызунов, большой плотности их популяций и интенсивностью инфицирования внешней среды. Между тем степень инфицироваыности грызунов в антропургичсских очагах на территории России существенно варьирует от 0,8 °/_1М, на Северо-Западе до 38,5 % - на Чукотке. Высокая инфицироваи-ность отмечается среди мышевидных грызунов на объектах, связанных с хранением и реализацией овощей, а также продукции животного происхождения.

Загрязняя окружающую среду, грызуны способствуют заражению домашних животных (свиней, крупного рогатого скота, оленей, собак и кошек).

Для поддержании эпизоотической активности очага К pseudotuberculosis должны периодически попадать в организм восприимчивых животных из окружающей среды для восстановления своих вирулентных свойств.

Почва и вода являются промежуточными факторами передачи инфекции. С частицами почвы на клубнях возбудитель транспортируется в овощехранилища, где имеются оптимальные условия для его накопления. В результате образуется микробная масса, достаточная для формирования заражающей дозы (Кузнецов В.Г., 1997)

Заражение человека происходит при употреблении различных продуктов питании, контаминированных выделениями грызунов, при этом наибольшее значение имеют овощи и молочные продукты.

Человек не является источником инфекции при псевдогубер-кулезе. Только в первые дни заболевания отмечено наличие в испражнениях не менее 10² иерсиний.

При оценке вирулентности культур различного происхождения установлено, что максимальную вирулентность проявляли Y._tpseudotuberculosis, изолированные от грызунов и больных с аппендикулярным синдромом. Она соответствовала 1,5±0,5 -3,4±0,3 Ig числа микробных клеток; с меньшей вирулентностью (6,7±0,8 - 8,0±0,7 Ig) выделяли культуры из испражнений больных другими формами инфекции. Высокой вирулентностью характеризовались также иерсинии, выделенное из смывов с овощей (5,1 ±0,5 Ig).

Таким образом, очевидно реальное значение овощей в заражении людей и грызунов.

Для псевдотуберкулеза характерна вспыщечная заболеваемость, однако в последние годы преобладает спорадическая.

В течение последнего десятилетия заболеваемость детей псевдо-туберкулезом в 6-9 раз превышает таковую среди взрослых. Наиболее интенсивно в эпидемический процесс вовлекаются дети 3-6 и 7-14 лет. Между тем в отдельных регионах России преобладают заболевания среди людей возраста 20-40 лет. Для ряда территорий России характерна зимне-летняя сезонность псевдотуберкулеза с пиком ее выраженности в апреле-мае (Западная и Восточная Сибирь). Для Северо-Западного региона - преимущественно летняя (июнь-июль).

К настоящему времени установлена повсеместная циркуляция К enterocolitica среди различных видов животных. Особое внимание привлекают свиньи как носители Y enterocolitica и один из источников возбудителей иерсиниоза. Y. enterocolitica с разной частотой (от 5,8 % до 26,9 %) обнаруживали в фекалиях и миндалинах здоровых свиней, в свинине, в плодах и их оболочках в разных странах Европы; в России - более 10%.

В мясе цыплят, сосисках, свином фарше их обнаруживали в 10-17% случаев; нередко выявляли обсемененность молока и молочных продуктов. Ведущая роль сельскохозяйственных животных в заражении людей подтверждена многочисленными случаями иерсиниоза среди прсх|>ессиональных групп населения из очагов. В Центральной России до 43% рабочих свиноводческих комплексов в отдельные годы содержали специфические антитела.

Вспышки различного характера и масштаба наблюдали во многих странах мира.

Имеются сообщения о семейных случаях иерсиниоза, в которых доказана роль продуктов, зараженных У. enterocolitica серотипа 0:3 и серотипа 0:21, вызвавших тяжелые заболевания с летальными исходами в США и Японии. Крупные вспышки иерсиниоза (172 случая), связанные с употреблением молока, отмечены в США. В Монголии заболевания 187 человек обусловлены Y. enterocolitica серотипов 0:5,27 и 0:9 и связаны с употреблением в пишу импортированных цитрусовых. В России описаны групповые заболевания, вызванные употреблением воды. На протяжении ряда лет иерсиний различных серо- и биотипов выделяют из воды на территории Санкт-Петербурга и его окрестностей. Отмечено также увеличение в 2,5 раза циркуляции патогенных Y. enterocolitica. Вместе с тем, в отечественных источниках распространение иерсиниоза у людей часто связывают с инфицированными овощами (морковь, капуста, лук, картофель) и фруктами после длительного хранения.

Чаще болеют дети в возрасте до 14 лет, в единичных случаях наблюдали иерсиниоз у детей 1-го года жизни.

Больных иерсиниозом регистрируют в течение всего года с весенним подъемом в марте-мае и возрастанием числа случаев в осенне-зимние месяцы.

3.3. Клиника псевдотуберкулеза и иерсиниоза

3.3.1. Клинические особенности псевдотуберкулеза

Продолжительность инкубационного периода колеблется от 3 до 18 дней, и заболеванию, свойственна определенная цикличность течения. Клинические проявления псевдотуберкулеза отличаются полиморфизмом. Наиболее типичными проявлениями начального периода болезни (1-3-й день) являются признаки токсико-аллергического синдрома и изменения в месте входных ворот возбудителя (желудочно-кишечном тракте). Период разгара характеризуется максимальным развитием лихорадки и других симптомов интоксикации, экзантемы, появлением признаков локальных органных поражений. Длительность периода разгара зависит от тяжести течения болезни и колеблется в пределах 2-12 дней.

Большинство больных переносят острые формы заболевания, при псевдотуберкулезе такие больные составляют 81,4 %. Для данной формы псевдотуберкулеза характерно острое начало с максимальной выраженностью симптоматики на первой неделе заболевания. Больные жалуются на слабость, головную боль, мышечные и суставные боли. Наиболее постоянным признаком периода разгара является лихорадка. Температура тела поднимается до фебрильных цифр, нередко наблюдается озноб. Максимальных цифр температура тела достигает на 1-й неделе болезни с постепенным или критическим снижением на второй. Но у 10-15 % больных даже на 3-4 неделях болезни сохраняется субфебрилитет с периодическим повышением до фебрильных цифр. Температурная реакция сопровождается другими проявлениями интоксикации: слабостью, недомоганием, головной болью.

Может отмечаться катаральный синдром, гиперемия конъюнктивы и инъекция сосудов склер, покашливание, насморк, гиперемии слизистой оболочки ротоглотки.

У половины больных в первые три дня болезни появляется сыпь, отмечается гиперемия кожи лица и шеи (симптом «капюшона»), отечность и гиперемия стоп и ладоней (симптом «перчаток» и «носков»).

Экзантема встречается у 84,1 % больных г севдотуберкулезом. У большинства больных сыпь носит мелкоточечный, скарлатиноподобный характер, располагается на груди, животе, в локтевых сгибах. Чаще элементы сыпи бывают яркими, обильными, вместе с тем, в отдельных случаях только при тщательном осмотре можно выявить скудную, едва заметную сыпь, преимущественно в естественных складках. У 30 % больных сыпь может носить кореподобный, пятнисто-папулезный характер, сопровождается зудом, чаше такая сыпь регистрируется у лиц с отягощенным аллергическим анамнезом. Локализуется она на разгибательных поверхностях туловища, вокруг суставов. Геморрагический характер сыпи отмечается у 10-15% больных, преимущественно в шейной складке, в локтевых и коленных сгибах, на передне-боковых поверхностях туловища. При рецидивах заболевания на передней поверхности голени, тыльной поверхности стоп могут выявляться элементы узловатой эритемы. Пос-

ле угасания сыпи возможно появление отрубевидного, мелко-пластинчатого шелушения кожных покровов, пальцев рук и ног.

Поражение желудочно-кишечного тракта в основном проявляется абдоминальными болями, которые чаше наблюдаются на 3-6-й дни болезни. Боли носят разлитой характер или локализуются в правой половине живота, нередко (около 10 % больных) бывают настолько интенсивными, что требуется консультация хирурга для исключения острой хирургической патологии. Вовлечение желудочно-кишечного тракта в патологический процесс нередко проявляется гастроинтестинальными расстройствами: тошнота, рвота, запор, сменяющийся диареей. Чаще имеет место клиническая симптоматика гастроэнтерита, реже — гастроэнтероколита. Стул бывает либо кашицеобразным, либо жидким, обильным до 7 раз в сутки, с небольшой примесью слизи. Диарейный синдром при псевдотуберкулезс редко является ведущим.

У 2/3 больных наблюдается увеличение печени до 2 см и более. Край печени иногда болезненный при пальпации. В 20-25 % случаев увеличение печени сопровождается признаками паренхиматозного гепатита: желтуашостью кожи и склер, темной окраской мочи, гипербилирубинемией, гипертрансфераземией. В начале заболевания язык у больного псевдотуберкулезом обложен, затем начинает постепенно очищаться с кончика и становится малиновым и /или «сосочковым».

Несмотря на то, что субъективные симптомы поражения сердца (боль, сердцебиение, одышка и др.) больные псевдотуберкулезом отмечают редко, почти у 90% из них в острый период отмечаются тахи- или брадикардия, аритмия, несоответствие пульса температуре, приглушение тонов сердца, систолический шум, снижение вольтажа зубцов Р и Т, признаки диффузного поражения сердечной мышцы. Однако, по мере исчезновения интоксикации, выявленные изменения купируются.

Клиническим проявлением поражения суставов являются арт-ралгии. В начальный период артралгии отмечаются почти у четверти больных, однако артриты при псевдотуберкулезе регистрируются в 0,5-3% случаев. Чаще одновременно, реже последовательно поражаются различные суставы, прежде всего крупные суставы конечностей. Артралгии могут проходить самостоятельно через 3-4 дня, но могут держаться длительно в течение 2-3 недель, что при-

водит к значительным нарушениям двигательной функции сустава. При развившемся артрите отмечается отечность и сглаженность конфигурации сустава, одновременно могут быть местные воспалительные изменения кожи над суставом. В ос гром периоде болезни артриты возникают редко, чаше они имеют место при рецидивах.

Изменения со стороны почек в ранние срок 11 болезни (1-2 нед.) носят воспалительный характер и проявляю : ;я лейкоцитурией, бактериурией, микрогематурией, дисметаболическими нарушениями. В большинстве случаев проявления мочевого синдрома умеренно выражены. У больных с тяжелыми формами болезни возможно развитие признаков острой почечной недостаточности: оли-гурии, азотемии, нарушения концентрационной функции почек и др. У 6,7 % больных изменения со стороны почек развиваются только в поздние сроки болезни (3-5 нед.).

До сих пор отсутствует единая классификация псевдотуберкулеза, наиболее часто в клинической практике используют классификацию, предложенную в 1988 году Н.Д. Юшуком и Г.Н. Карет-киной (табл. 4).

Таблица 4

Клиническая классификация псевдотуберкулеза

Клиническая форма	Вариант течения	Стспсн . тяжести	Течение
Абдоминальная	Мезентериальный лимфаденит Острый аппендицит Терминальный илсит	Легкая Средне тяжелая Тяжелая	Острое Затяжное Хроническое
Смешанная	Скарлатиноподобный Септический
Вторично-очаговая	Артрит Узловатая эритема Синдром Рейтера

Различают типичные и атипичные формы псевдотуберкулеза. К типичным относят случаи болезни, которые проявляются всеми или большинством характерных, наиболее часто выявляемых симптомов псевдотуберкулеза. Атипичные формы болезни протекают со скудными клиническими симптомами (стертые) или бессимптомно (иннапарантные).

Типичные формы болезни классифицируются по тяжести на легкие, средней тяжести и тяжелые.

Легкая форма псевдотуберкулеза характеризуется субфебрильной температурой тела, слабо выраженными симптомами интоксикации, кратковременной диареей, непостоянными болями в животе, небольшим (до 2 см) увеличением печени. Сыпь, как правило, необильная, чаше мелкоточечная. Длительность заболевания при этой форме составляет в среднем 9,9 дней.

При среднетяжелой форме повышение температуры тела до фебрильных сопровождается выраженными симптомами интоксикации, возможна повторная рвота, интенсивные боли в животе, ге-патомегалия в 30 % случаев сопровождается признаками гепатита. Сыпь обильная, иногда геморрагического характера. Длительность заболевания составляет около 13 дней.

Тяжелая форма псевдотуберкулеза характеризуется длительной фебрильной лихорадкой, ознобом, сильной головной болью, многократной рвотой, значительным (до 3-5 см и более) увеличением печени, у половины больных выявляются признаки паренхиматозного гепатита, увеличение размеров селезенки. Сыпь полиморфная, обильная с геморрагическими элементами. У большинства больных выявляются изменения со стороны сердечнососудистой, мочевыделительной системы, поражаются суставы, возможно развитие серозного менингита. Длительность заболевания не менее 3 недель.

В 15-25 % случаев отмечается волнообразное течение болезни с обострениями и рецидивами. Возможно развитие 1-3 и более рецидивов болезни.

Регистрируются хронические формы псевдотуберкулеза.

Прогноз при псевдотуберкулезе в большинстве случаев благоприятный. Редкие случаи смертельных исходов обусловлены развитием септических форм, инфекционно-токсического шока и выраженной хирургической патологией со стороны желудочно-кишечного тракта (перфорацией и др.).

3.3.2. Клинические особенности иерсиниоза

Инкубационный период иерсиниоза продолжается от 1 -2 до 12-20 дней. У большинства больных отмечается острое начало болезни, в трети случаев - постепенное с нарастанием клинической

симптоматики на второй неделе. При остром начале заболевания превалируют лихорадка, симптомы обшей интоксикации и поражение желудочно-кишечного тракта. Максимально высокая температура тела держится в первые два дня, но может присоединиться и на 3-6-й день болезни, иногда температурная кривая приобретает «двухволновой» характер. Температурная реакция у больных сопровождается другими проявлениями интоксикации. Наиболее часто больные жалуются на снижение аппетита, слабость, недомогание, головную боль. Озноб наблюдается только в первые дни болезни. Остальные симптомы интоксикации отличаются длительностью и монотонностью. Даже к периоду реконва-лесценции у четверти больных могут сохраняться слабость, головная боль, снижение аппетита.

Установлено, что при иерсиниозе превалируют смешанные варианты заболевания с поражением различных органов (81,3% случаев), в то время как моноформы (гастроинтестинальная, абдоминальная и экзантемная) регистрируются лишь у 18,7 % больных детей.

Абдоминальный синдром наблюдается в подавляющем большинстве случаев (60-90 % больных), как с первых дней болезни, так и через 2-3 дня. Боли в животе различной интенсивности, периодические или схваткообразные, чате локализующиеся вокруг пупка или в правой подвздошной области, реже в области правого подреберья. При пальпации отмечается болезненность в околопупочной или в илеоцекальной областях, умеренное вздутие живота, урчание по ходу кишечника. Нередко боли бывают настолько интенсивными, что возникает подозрение на хирургическую патологию брюшной полости. При хирургическом вмешательстве может быть выявлен мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит. Во время операции обнаруживают либо мезаденит, либо терминальный илеит. В ряде случаев обнаруживают действительно измененный аппендикс: от незначительного катарального воспаления до флегмонозного и, редко, гангренозного.

При иерсиниозе в клинической картине пре15блаоаюшими симптомами являются признаки поражения желудочно-кишечного тракта: отмечается тошнота, повторная рвота, вздутие живота и диарея. Чаше встречаются энтериты, энтероколиты, гастроэнтеро-

Методические рекомендации содержат современные сведении по эпидемиологии иерсиниозов, особенности клинических проявлений и детальное освещение вопросов дифференциальной диагностики иерсиниозов с различными инфекционными и терапевтическими болезнями.

Особое внимание уделено методам обнаружения возбудителей (антигенов), эффективным средствам специфической диагностики.

Методические рекомендации предназначены эпидемиологам, инфекционистам, педиатрам и микробиологам.

Методические рекомендации разработаны специалистами:

ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера» - д.м.н. проф. Г-Я. Ценевой, н.с. Г.И. Кокориной, к.б.н. Е.А Воскресенской; к.м.н. ОА Шендерович;

ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт детских инфекций* -д.м.н. проф. В.В. Ивановой,д. м. н. О.В. Тихомировой, к.м.н. М.К. Бехтеревой;

Министерства здравоохранения и социальной политики Российской Федерации — главным специалистом Т.Н. Фролочкиной.

Рецензенты: профессор В.В. Тэц

профессор О.И. Кошиль

колиты. Стул учащен до 10 и более раз в сутки, жидкий или кашицеобразный, со зловонным запахом, иногда с патологическими примесями. У значительного числа пациентов старшего возраста иерсиниоз протекает без диареи. Рвота, как правило, появляется с первых часов болезни и чаще бывает 1-2-кратной, реже -многократной.

Увеличение печени у больных иерсиниозом выявляется уже в первые дни болезни, достигая максимальной выраженности к концу первой — началу второй недели. Признаки паренхиматозного гепатита выявляются у 30-40 % больных: иктеричность кожи и склер, темная окраска мочи, гилербилирубинемия, гипертрансфераземия, диспротеинемия.

Возможно вовлечение в патологический процесс поджелудочной железы. У больных отмечается увеличение амилазы крови и диастазы мочи, однако тяжелого течения панкреатита иерсиниоз-ной этиологии не наблюдается. Симптомы дисфункции поджелудочной железы купируются, как правило, быстро. У 10% больных выявляется увеличение селезенки. Обычно селезенка выступает на 0,5-1,0 см из-под края реберной дуги, безболезненна, плотно-эластичной консистенции.

Экзантема выявляется у 20% больных. Сыпь обычно полиморфная и не имеет определенной локализации, может быть мелкоточечной, пятнисто-папулезной, реже розеолезной или геморрагической. Во время заболевания сыпь может видоизменяться. Высыпания чаще локализуются на боковых поверхностях груди и живота, разгибательной поверхности конечностей, на ладонях, стопах. Длительность сыпи от 3-4 до10-14 дней. Отечность и гиперемия ладоней и стоп, характерные для псевдотуберкулеза, при иерси-ниозе встречается редко. Как правило, сыпь исчезает бесследно, лишь в отдельных случаях возможно пластинчатое шелушение кожи ладоней и стоп.

Для иерсиниоза по сравнению с псевдотуберкулезом более характерны катаральные явления со стороны дыхательных путей, которые проявляются гиперемией зева, фарингитом, кашлем и насморком. Респираторный синдром проявляется обычно в ранние сроки болезни и иногда предшествует кишечному синдрому. Язык в первые дни болезни обложен, к 5-6-му дню очищается и иногда имеет «малиновый» кончик.

ВВЕДЕНИЕ

Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica широко распространены uo многих странах мира, являясь причиной спорадической и групповой заболеваемости, при этом псевдотуберкулез характерен, в основном, для территорий с умеренным и холодным климатом.

В России псевдотуберкулез регистрируется практически повсеместно, однако наиболее высокие показател и заболеваемости характерны для Сибирского региона (в 2003 г. 24,45 на 100 тыс.), Дальнего Востока (10,52 на 100 тыс.) и Северо-Запада (9,75 на 100 тыс.), включая Санкт-Петербург. Заболеваемость иерсиниозом в указанных регионах также примерно в 2 - 2,5 раза превышает заболеваемость по стране: показатели на 100 тыс. в 2003 г. составили 2,95; 3,08 и 4,39, соответственно.

Дети болеют псеадотуберкулезом, как и иерсиниозом, в 4-5 раз чаше, чем взрослые. В последние годы отмечается тенденция к росту рецидивирующих и хронических форм.

Надо полагать, что фактическая заболеваемость, особенно иерсиниозом, значительно выше официально зарегистрированной, т.к. лабораторная диагностика данных инфекций до настоящего времени остается неунифицированно,!. Лабораторное подтверждение псевдотуберкулеза в Санкт-Петербурге в последние годы находится на уровне 50 %. В то же время во многих регионах России оно существенно ниже. Имеющийся на вооружении практики набор диагностических методов и средств для обнаружения возбудителей и их антигенов, определении специфических антител используется ограниченно и без учета особенностей клинического течения и периода болезни. Продолжает снижаться объем проводимых лабораторных исследований с диагностической целью, а также объектов внешней среды, продуктов питания, мелких млекопитающих, как с профилактической целью, так и по эпидемиологическим показаниям. Эго приводит к искажению данных об уровне заболеваемости псевдотуберкулезом и иерсиниозом, тормозит расшифровку ОИЗ неясной этиологии, равно как и снижает эффективность эпиднадзора за инфекциями. Принадлежность У. enterocolitica к 4 группе условно-патогенных бактерий также отрицательно влияет на обязательность проведения бактериологических исследований на этот вид микроорганизмов. Следует подчеркнуть, что вид Y enterocolitica

объединяет большое число серотипов, чрезвычайно гетерогенных по своим вирулентным свойствам. Существуют также различия в проявлении патогенных свойств не только в пределах видов иерсиний, но также внутри отдельных серологических вариантов: от выраженной степени до их отсутствия у отдельных представителей. В этой связи определение патогенности изолированных иерсиний является обязательной.

В настоящее время серотипирование иерсиний на ряде территорий России не проводится. Имеющийся набор коммерческих поликлональных диагностических сывороток не велик, а моноклональные сыворотки, разработанные в России, не имеют промышленного производства. Между тем серологическое тилирование является обязательным. Оно необходимо для оценки этиологической значимости выделенных бактерий, а также регистрации новых серотипов в целях усовершенствования диагностики.

Вследствие полиморфизма клинических проявлений псевдотуберкулез и иерсиниоз могут сопровождаться проявлениями, сходными с аналогичными признаками 36 нозологических форм. В этой связи для повышения эффективности диагностики важно освещение вопросов дифференциальной диагностики иерсиниозов с различными инфекционными, терапевтическими и хирургическими болезнями.

Для совершенствования лабораторной диагностики представлены экспресс-методы, в том числе ПЦР, определены наиболее информативные биологические субстраты и оптимальные сроки их исследования, предложена общая тактика лабораторной диагностики заболеваний, обусловленных иерсиниями.

1. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Клинико-дифференциальную диагностику иерсиниоза и псевдотуберкулеза следует проводить с приведенным ниже перечнем инфекций во избежание гипо- и гипердиагностики.

Методы лабораторной диагностики иерсиниоза и псевдотубср-кулеза необходимо внедрить во всех регионах России в качестве унифицированных.

Противопоказаний нет.

2. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Оборудование:

-    стандартное оборудование для бактериологических лабораторий;

-    стандартное оборудование для серологических лабораторий;

-    стандартное оборудование для иммунологических лаборато-

Диагностические наборы:

-    сыворотки диагностические к Yersinia enterocoliiica и Yersinia pseudotuberculosis распространенных сероваров О-моновалентные кроличьи сухие для РА на стекле;

-    сыворотка диагностическая к вирулентным Yersinia enlerocolitica адсорбированная кроличья сухая для РА на стекле (СВИ) (НИИ-ЭМ им. Пастера, г.Санкт-Петербург) утв. М3 25.02.03.;

-    «Тест-система иммуноферментная для выявления антигенов иерсиний псевдотуберкулеза I серо вара» (НИИЭМ им. Пастера, г. Санкт-Петербург) утв. М3 1995г.;

-    наборы для ПЦР «Иерпсевдоамплитест» и «Иерсэнтероамп-литест» производства ЗАО «Ниармедик плюс» (г. Москва);

-    «Латексный псевлотуберкулсзный диагностикум» (Санкг-Петербургский НИИ вакцин и сывороток), pei N9 92/203/17;

-    диагностикум эритроцитарный псевдотуберкулезный антигенный сухой (Санкт- Петербургский НИИ вакцин и сывороток) per. №94/161/71;

-    диагностикум эритроцитарный кишечноиерсиниозный 0:3 антигенный сухой (Санкт- Петербургский НИИ вакцин и сывороток) per. № 94/161/383;

-    диагностикум эритроцитарный кишечмиерсиниозный 0:9 антигенный сухой (Санкт- Петербургский НИИ вакцин и сывороток) per. № 94/161/383.

Питательные среды:

-    питательная среда для выделения возбудителей кишечного иерсиниоза и псешютуберкулеза, per. № 97/306/5;

-    среда для определения чувствительности к антибиотикам (АГВ) (ФС 42-3521-98, НПО «Питательные среды»);

-    агар Хоттингера (МУК 4.1/4.2.588-96, с.46);

-    бульон Хоггингера (МУК 4.1/4.2.588-96, с.45);

-    среда Игла, per. Ns 94/16/81;

-    сыворотка крупного рогатого скота, per. № 91/28/5;

-    пептон ферментативный, ГОСТ 13805-76Е;

-    питательная среда для выделения энтеробактерий сухая (агар + Эндо-ГРМ) (ГПЦПЦ, Оболенск), per. № 98/306/5.

Химические реактивы:

-    двузамешенный фосфорно-кислый калий (К₂НР0₄), ГОСТ 2493-75;

-    фосфатно-солевой буфер, кат. N° В-60201;

-    натрий хлористый, ГОСТ 4233-77;

-    КОН, СТ СЕВ 1439-78.

3. ОПИСАНИЕ МЕТОДА 3.1. Этиология псевдотуберкулеза и иерсиниоза

Возбудители псевдотуберкулеза и иерсиниоза - микроорганизмы рода Yersinia семейства Enterobacteriaceae. Возбудитель псевдотуберкулеза впервые был выделен в 1883 г. L. Malasses и W. Vignal. Несколько позже C.Eberth (1886), выделив культуру и изучив ее на лабораторных животных как спонтанно болеющих, так и зараженных в эксперименте, отметил сходство патологоанатомических изменений внутренних органов погибших животных с таковыми при туберкулезной инфекции и назвал изучаемый микроорганизм «псевдотуберкулезным». У человека этот микроорганизм вызывает заболевание, сопровождающееся энтеритами, энтероколитами и тяжелой генерализованной инфекцией с множественными поражениями отдельных органов и систем.

Первые сведения о выделении У. enterocolitica из клинического материала от больных людей появились в США в 1939 г. (SchiifsteLn J.,Coleman N.). С 1962 года после регистрации эпизоотий, вызванных V enterocolitica среди шиншилл, микроорганизмы были изучены, идентифицированы и по предложению W. Frederiksen (1964) названы V enterocolitica. Название принято Международным подкомитетом по таксономии в 1967 г. В России Y enterocolitica впервые была выделена М.А. Беловой, Г.В. Ющенко (1968). Этиологическая роль Y. enterocolitica аргументирована при возникновении

илеитов, энтеритов и гастроэнтеритов, мезентериальных лимфаденитов, заболевании печени и мочевыводлших путей, аппендицитов, других внекишсчных проявлений (форм) иерсиниоза.

3.1.1. Биологические характеристики иерсиний

Морфологические свойства

Y enterocolilica и К pseudotuberculosis - грамотрицательные палочки с закругленными концами, диаметром 0,5-0,8 и длиной 1-3 мкм. Размеры палочек колеблются в зависимости от возраста культуры, температуры и среды выращивания. Микроорганизмы окрашиваются всеми анилиновыми красителями. В мазках имеют вид палочек, а из бульонных культур и отпечатков органов экспериментально зараженных животных - коккобакгерии с биполярной окраской. В мазках из жидких питательных сред Y. pseudotuberculosis могут располагаться цепочками, что нс наблюдается у Y. enterocolilica.

Культуральные свойства

Возбудители псевдотуберкулеза и иерсилиоза - факультативные анаэробы. Оптимальная температура их культивирования - 22-28 °С, но они могут размножаться при температурю от 2 до 40 °С, в том числе при 2-10 “С, что дало основание J .S.Peterson и ЯЛ.Cook (1963) предложить метод выделения культуры после выдерживания посевов на холоде (4-6 °С) в фосфатном буфере (так называемое холодовое обогащение). При более высокой температурю культивирования иерсинии обоих видов неподвижны. Y. pseudotuberculosis имеет 3-5 жгутиков, расположенных перитрихиально или полярно, a Y. enterocolilica - множество расположенных перитрихиально. Благодаря жгутикам бактерии подвижны. При температуре выше 30 °С жгутики не активны, а также культуры слабо и/или не активны в серюлогических реакциях.

Иерсинии неприхотливы и не требовательны к питательным веществам; растут на обычных питате льных средах (МПА, агары Хоттингера и Мартена, Эндо и др ). Оптимальной для роста является pH среды 7,2-7,4; хотя иерсинии могут расти при pH от 5,2 до 9,0. Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolilica

способны размножаться на минимальной среде без добавлении аминокислот, что поэнолиет отнести их к прототрофам.

На плотных средах при температуре 22-28 "С через сутки иерсинии вырастают в виде мелких, выпуклых, полупрозрачных, бесцветных колоний с ровным или волнистым краем. При температуре 37 "С колонии становится прозрачными и имеют неровные фестончатые края и выпуклый центр. Оба микроорганизма хорошо растут на средах Мак-Конки и дезоксихолат-ном агаре.

Как правило, К pseudotuberculosis, выделенные от больных и грызунов, находятся в S-форме при росте на плотной питательной среде, хорошо эмульгируются в физиологическом растворе, полупрозрачные, с ровным краем. При посеве старых, хранившихся в лабораторных условиях, культур и иногда при выделении Y. pseudotuberculosis из объектов окружающей среды бактерии растут в виде колоний с выпуклым, бугристым, коричневым центром и тонкой прозрачной «кружевной» периферической зоной (R-форма), имеющих сходство с колониями Y. pestis.

Полиморфизм колоний Y. enterocolitica менее выражен. Однако в условиях культивирования при 37 "С Y enterocolitica диссоциируют на S-R варианты, колонии не прозрачны, имеют неровный фестончатый край, выпуклый, сферический, иногда бугристый или исчерченный центр. В жидкой питательной среде такие культуры растут в виде хлопьевидного осадка на дне, оставляя бульон прозрачным, а гладкие — равномерно мутят среду. Такой рост в жидкой среде характерен больше для К pseudotuberculosis. При росте Y. enterocolitica бульон не бывает прозрачным. Диссоциированные культуры слабо и/или не активны в серологических реакциях.

Биохимические свойства

В табл. 1 представлены биохимические свойства, дифференцирующие Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica.

Как видно из таблицы, дифференцирующими тестами являются использование мелибиозы, рамнозы, сахарозы, сорбита, сорбозы, целлобиозы, а также тесты на орнитиндекарбоксилазу, дезоксирибонуклеазу, реакция Фогеса-Проскауэра (при 18-25 "С). Y. enterocolitica

Таб лица i Основные биохимические свойства бактерий рода Yersinia, отличающие их от представителей семейства Enurobacienaceae

Тест или субстрат к Y.enterocolaica Биовары С .5 = •с я 3 1 о 1 II III IV V Л •с ■9 0 1 О о •С 1 е 2 t Л о о Ъ к э 1 > £ > 1А IB 1 с > г li > £ > £ > 21 £ т X о Мальтоза + у + + ♦ + + + + ♦ + + - - ♦/- + У Маннит + ч + + ♦ У у * + + + + + ♦ ♦ У Сахароза - - ♦ + 4 ♦ У -А 4 ♦ - - •А 4 + + - в Раыноза (А - - - - - - (А А) - - - - - - 4 - Сорбит (+V- - 4 4 4 + 4 - + У У +А + + ♦ 4 - - Мочевина - у ♦ + ♦ ♦ ♦ + У У - + +л + + - + Фогсс-Проскауэр 22 24 *С ■ 4 + +■ 4 4 + + У ' А+ + * * * +V • Подвижность 22-24 *С ' 4 4 4 4 • 4 + 4 У 4 П- 4 4 4 + 4 4 Индол - - + + У т - - + У л- "В" Ксилоза 4 ♦- 4 ♦ У У * " + У + * ч- у ч- ♦ 4 ■» ••• Садним. (24 ч) *\. - - - - - - + У - - • - -\+ -\+ - в i роило за ) 1 • i I i 4 4- Т ' i I i 1 1 В" Цитрат Симмонса - * - “ - - - - -У 4 - - (+) - * - * В Фенилаланин ♦ Орнитин- г.скарбоксил азд * * + + + + 4 -А + + + 4 4 +V- У + * . • Гидролиз хкулина (24 ч> + ♦ +V ■ ' ‘ ' ' + + * 4 * л+ +V

у - нолажытеяшы реакция (*) ■ по.южшпельная реакция только при 22-25 *С; */- - положительная реакция более, чем у 50 % культур; -!♦ - по.ложитегымм реакция менее, чем у 50 % ку льтур; - • отрицательная реакция. В - вариабельная реакция; • - »о исключением Р. пигаЬИй; •• • положите.льная у Р. retlgeri: '** - w исключением Р. myxofaciens