Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование _Российской    Федерации    _

4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Порядок организации и проведения лабораторной диагностики туляремии для лабораторий территориального, регионального и федерального уровней

Методические указания МУК 4.2.2939—11

Издание официальное

Москва • 2012

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Порядок организации и проведения лабораторной диагностики туляремии для лабораторий территориального, регионального и федерального уровней

Методические указания МУК 4.2.2939—11

МУК 4.2.2939—11

всех штаммов туляремийного микроба выявлена Р-лактамазная активность, за исключением культур F. lularensis подвида mediasiatica.

5. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики туляремии для лабораторий территориального уровня

5./. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики туляремии для бактериологических лабораторий лечебно-профилактических учреждений

5.1.1. Требования к лабораториям лечебно-профилактических учреждений, осуществляющим исследовант на туляремию

Наличие разрешительных и регламенпшрующих работу документов

Лечебно-профилактические учреждения, лаборатории которых осуществляют диагностические исследования на туляремию, должны иметь лицензию на осуществление деятельности, связанной с использованием возбудителей 111—IV групп патогенности (опасности).

Лаборатории ЛПУ должны иметь санитарно-эпидемиологическое заключение о возможности проведения работ с микроорганизмами III— IV групп патогенности (опасности) в соответствии с действующими СП о порядке выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека I—IV групп патогенности (опасности), генно-инженерно-модифицированными микроорганизмами, ядами биологического происхождения и гельминтами.

Учет, хранение, передача и транспортирование выделенных культур холерных вибрионов (подозрительных) должны осуществляться в соответствии с действующими нормативными документами о порядке учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I—IV групп патогенности.

Утилизация отходов должна осуществляться в соответствии с действующими санитарно-эпидемиологическими требованиями к обращению с медицинскими отходами.

Проведение исследований на всех этапах - отбор проб, их хранение, доставка в лабораторию, регистрация, порядок исследования, выдача результатов, взаимодействие с учреждениями Роспотребнадзора -должно соответствовать требованиям действующих нормативных и распорядительных документов.

Требования к специалистам и персоналу, участвующим в выполнении исследований на туляремию

МУК 4.2.2939—11

Исследования на туляремию могут выполнять специалисты не моложе 18 лет с высшим и средним медицинским, биологическим образованием, окончившие курсы подготовки по специальности «Бактериология» с освоением методов безопасной работы с возбудителями инфекционных болезней III—IV групп патогенности (опасности), имеющие допуск к работе с ПБА III—IV групп патогенности на основании приказа руководителя учреждения. Специалисты, проводящие диагностические исследования на туляремию, должны иметь необходимые профессиональные навыки в соответствии с номенклатурой проводимых исследований (прилож. 8).

Специалисты, осуществляющие деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных болезней, должны повышать квалификацию не реже одного раза в пять лет и иметь сертификат специалиста.

Требования к обеспечению безопасности работы персонала

Каждая лаборатория, выполняющая исследования на туляремию, должна иметь пакет документов, определяющих режим безопасной работы сотрудников с учетом характера работ, особенностей технологии, свойств микроорганизмов. Документы должны быть согласованы с комиссией по контролю соблюдения требований биологической безопасности, специалистами по охране труда, противопожарным мероприятиям и утверждены руководителем учреждения. Результаты проверок знаний правил техники безопасности персонала при проведении работ фиксируются в специальном журнале.

Все сотрудники должны выполнять требования по обеспечению безопасности работы с материалом, подозрительным или зараженным возбудителями инфекционных болезней III—IV групп патогенности (опасности), в соответствии с действующими нормативными документами.

Порядок организации внутреннего контроля качества лабораторных исследований

Контроль качества диагностических исследований на туляремию в лабораториях ЛПУ включает:

•    контроль качества диагностических препаратов и тест-систем, дистиллированной воды, химических реактивов и дезинфицирующих средств;

•    своевременную поверку средств измерений, аттестацию испытательного оборудования;

•    контроль качества стерилизации лабораторной посуды;

•    контроль работы паровых и суховоздушных стерилизаторов;

11

МУК 4.2.2939—11

•    контроль работы бактерицидных ламп;

•    контроль температурного режима холодильников;

•    контроль температурного режима термостатов;

•    проверку состояния воздуха производственных помещений и боксов, температурного режима, влажности;

•    проверку санитарного состояния помещений, включая условия уборки, дезинфекции, контроль смывов с поверхностей и оборудования.

Результаты контроля фиксируют в специальных журналах.

Правила ведения документации

Ведение лабораторной документации, включая регистрационные и рабочие журналы, осуществляют в соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов.

Требования к материальным ресурсам, необходимым для выполнения диагностических исследований на туляремию

Для забора материала и проведения диагностических исследований на туляремию в бактериологических лабораториях ЛПУ должны быть в наличии:

•    диагностические препараты, тест-системы, зарегистрированные в установленном порядке (прилож. 3);

•    химические реактивы (прилож. 4);

•    приборы, оборудование, расходные материалы (прилож. 5, 6);

•    комплект медицинский (укладка универсальная для забора материала от людей и из объектов окружающей среды для исследования на особо опасные инфекционные болезни).

Персонал должен быть обеспечен спецодеждой и средствами индивидуальной защиты (для отбора проб клинического материала и проведения иммуносерологических реакций).

5.1.2. Номенклатура и объем исследований

В ЛПУ производят отбор клинического материала от лиц с подозрением на туляремию, больных различными формами туляремии и вакцинированных, а также секционного материала от умерших лиц.

В бактериологических лабораториях ЛПУ проводят исследования сывороток крови от больных туляремией и вакцинированных против туляремии лиц иммуносерологическими и аллергологическим методами:

1)    выявление антител в парных сыворотках;

2)    проведение реакции лизиса лейкоцитов.

Врач-инфекционист ЛПУ осуществляет оценку аллергологического статуса больных путем постановки аллергической пробы с тулярином.

МУК 4,2.2939—1 1

5.1.3. Порядок лабораторной диагностики туляремии в лабораториях лечебно-профилактических учреждений

Отбор и транспортирование проб клинического материала

Материал от больных забирает медицинский персонал ЛПУ при поступлении больного, до начала лечения антибактериальными препаратами. Забор проб осуществляют два медицинских работника, один из которых врач-инфекционист или терапевт (хирург), подготовленный по вопросам диагностики особо опасных инфекций и соблюдения требований биологической безопасности при работе с клиническим материалом, подозрительным на содержание возбудителей инфекционных болезней I—II групп патогенности. Материал от вакцинированных лиц забирает медицинский персонал ЛПУ

Секционный материал забирают медицинские работники патологоанатомических отделений (или БСМЭ) в присутствии специалиста по особо опасным инфекциям, руководствуясь действующими методическими указаниями по организации и проведению первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, с соблюдением регламентированных требований биологической безопасности при работе с патогенными биологическими агентами I—II трупп.

Для направления в бактериологические лаборатории учреждений Роспотребнадзора забирают:

•    от больных людей в зависимости от клинической формы болезни: содержимое бубона, материал из зева, с конъюнктивы глаза, отделяемое язвы, мокроту, кровь;

•    от умерших людей: увеличенные лимфатические узлы, измененные участки легких и селезенки, трахеи;

•    от вакцинированных людей: кровь.

Забор проб всех видов материала осуществляют в стерильную стеклянную или пластиковую посуду, соответствующую объему проб.

Пунктат из бубона берут до 14—20 суток болезни шприцем емкостью не менее 5 мл. Кожу на участке, намеченном для прокола, обрабатывают 70 %-м спиртом, а затем смазывают 5 %-м раствором йода и вновь протирают 70 %-м спиртом. Иглу вводят с таким расчетом, чтобы ее острие достигло центральной части бубона, после чего, оттянув до отказа поршень, медленно вынимают иглу. Содержимое переносят в стерильную пробирку с завинчивающейся пробкой. Можно перед взятием материала ввести в бубон 0,3—0,5 мл стерильного 0,9 %-го раствора натрия хлорида и затем отобрать содержимое. При вскрывшемся бубоне

МУК 4.2.2939—11

забирают материал отдельно из периферической плотной части и отделяемое свища.

Перед взятием отделяемого язвы, папулы, везикулы или отторгнутого струпа прединъекционной дезинфицирующей салфеткой осторожно очищают кожу вокруг пораженного места, при необходимости стерильной марлевой салфеткой удаляют некротические массы, гной. Прокатывая тампон по раневой поверхности от центра к периферии в течение 5—10 с абсорбируют материал на тампон. Тампон с материалом помещают в пробирку или транспортную среду. При использовании шприца иглу вводят у края везикулы (пустулы) и затем продвигают к середине. У язв пунктируют плотный край.

Мокроту собирают в специальные широкогорлые контейнеры с завинчивающейся крышкой.

Отделяемое слизистой зева забирают натощак или через 3—4 ч после еды. Аккуратно прижимая язык шпателем, вводят тампон между дужками миндалин и язычком (нельзя касаться тампоном губ, щек, языка) и собирают материал с задней поверхности глотки, миндалин и участков воспаления или изъязвления слизистой. Тампон с материалом помещают в стерильную пробирку или в пробирку с транспортной или питательной средой.

Кровь для исследований берут с соблюдением правил асептики и мер индивидуальной защиты. Кровь забирают из локтевой вены в количестве 10—20 мл одноразовым шприцем и переносят в пробирку для посева на питательные среды и заражения биопробных животных, в пробирку с антикоагулянтом (4 %-й раствор натрия цитрата в отношении 1 : 10 к объему крови или 6 %-й раствор ЭДТА в отношении 1 : 20 к объему крови) для ПЦР-анализа, в пробирку для получения сыворотки для иммуносерологических реакций.

Для постановки кровяно-капельной реакции агглютинации и реакции лейкоцитолиза кровь берут из пальца.

Отделяемое конъюнктивы глаза следует забирать до 17 суток болезни с помощью стерильного тампона, предварительно увлажненного 0,9 %-м раствором натрия хлорида. Пробы из каждого глаза собирают отдельными тампонами двумя-тремя круговыми движениями по слизистой оболочке глаза. Тампон с материалом помещают в стерильную пробирку или транспортную среду. При наличии обильного гнойного отделяемого стерильным сухим ватным тампоном берут гной с внутренней поверхности нижнего века движением к внутреннему углу глазной щели. Необходимо следить, чтобы ресницы не касались тампона (придерживать веко рукой). Доставка материала в лабораторию в течение 1 ч, если используются специальные транспортные среды - в течение суток.

МУК 4.2.2939—11

Емкости с пробами маркируют, обрабатывают снаружи дезинфицирующим раствором, упаковывают в полиэтиленовый пакет с застежкой-молнией и помещают в контейнер для транспортирования биологического материала на исследование. Контейнер с упакованным материалом опечатывают и отправляют в лабораторию с нарочным на специально выделенном транспорте. Поверхность стола после упаковки проб обрабатывают дезинфицирующим раствором.

На доставляемые в лабораторию пробы заполняют направление (прилож. 1), в котором указывают; адрес учреждения, в которое направляется проба (пробы); фамилию, имя, отчество больного (умершего); пол, возраст, место жительства, дату заболевания, дату обращения за медицинской помощью, дату госпитализации, предварительный диагноз; особенности эпидемиологического анамнеза; проводилась ли больному до взятия материала антибактериальная терапия (когда, какие использовались препараты, в какой дозе); вид материала, взятого для бактериологического исследования; цель исследования; дату и час забора материала; адрес, по которому следует сообщить результаты бактериологического исследования; наименование учреждения, должность, фамилию и инициалы лица, направляющего пробу (пробы), подпись; время доставки пробы; должность, фамилию и инициалы принявшего пробы.

Материал транспортируют в лабораторию в сумке-холодильнике. В случае отсутствия условий для хранения материала на холоде время от момента взятия материала до начала исследования не должно превышать 5—6 ч.

Порядок исследования клинического материала

Постановку и учет иммуносерологических реакций проводят в бактериологической лаборатории ЛПУ в соответствии с инструкциями по применению диагностических препаратов. В динамике заболевания исследуют парные сыворотки с интервалом 7—10 дней. Диагностически достоверным является 4-кратное и более увеличение титра антител.

Гиперчувствительность у больных и вакцинированных лиц определяют in vitro в реакции лейкоцитолиза в соответствии с действующими методическими указаниями по эпидемиологическому надзору за туляремией.

Постановку и учет результатов аллергической пробы с тулярином (аллерген туляремийный жидкий, суспензия для накожного скарифика-ционного нанесения) у лиц, зараженных или подозрительных на зараженность туляремией, осуществляет врач-инфекционист ЛПУ в соответствии с инструкцией по применению препарата.

Следует помнить, что аллергическая проба остается положительной у лиц, переболевших туляремией.

15

МУК 4.2.2939—11

5.1.4 Оформление результатов исследования

Регистрацию результатов серологического и аллергического исследования сывороток на туляремию в бактериологических лабораториях ЛПУ осуществляют в соответствии с учетными формами, установленными в учреждении. Выдача ответов для историй болезней - по унифицированным формам.

5.1.5. Порядок взаимодействия лечебно-профилактических учреждений с организациями Роспотребнадзора

Информацию о положительных результатах серологического исследования на туляремию направляют в установленном порядке в соответствии с требованиями действующей нормативной документации.

Материал для бактериологических исследований на туляремию направляют в лабораторию особо опасных инфекций ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации. При её отсутствии материал направляют в Региональный центр по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней II—IV групп патогенности, Региональный центр по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I—II групп патогенности или Центр индикации и диагностики опасных инфекционных болезней (по согласованию).

Если лаборатория ЛПУ не выполняет серологические исследования на туляремию, материал, подлежащий исследованию, направляют в филиал ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации или в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации.

Передачу и транспортирование осуществляют в соответствии с действующими СП по порядку учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I—IV групп патогенности (опасности).

5.2. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики туляремии для филиалов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в муниципальном образовании (городе и административных районах субъекта, объединенных по территориальному признаку) в субъекте Российской Федерации

5.2.1. Требования к лабораториям филиалов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в муниципальном образовании в субъекте Российской Федерации, осуществляющим исследования на туляремию

Наличие разрешительных и регламентирующих работу документов

ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации, на базе филиалов которого функционируют бактериологи-

МУК 4.2.2939—11

ческие лаборатории, должен иметь лицензию на осуществление деятельности, связанной с использованием возбудителей II—IV (или III— IV) групп патогенности (опасности).

Лаборатории филиалов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в муниципальном образовании в субъекте Российской Федерации, выполняющие исследования на туляремию, должны иметь санитарно-эпидемиологическое заключение о возможности проведения работ с микроорганизмами III—IV групп патогенности (опасности) в соответствии с действующими СП о порядке выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных болезней человека I—IV групп патогенности (опасности), генно-инженерно-модифицированными микроорганизмами, ядами биологического происхождения и гельминтами.

Лаборатории филиалов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в муниципальном образовании в субъекте Российской Федерации должны быть аккредитованы на техническую компетентность в установленном порядке в соответствии с действующей законодательной базой Российской Федерации.

Учет, хранение, передача и транспортирование проб клинического материала должны осуществляться в соответствии с действующими СП о порядке учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I—IV групп патогенности.

Утилизация отходов должна осуществляться в соответствии с действующими санитарно-эпидемиологическими требованиями к обращению с медицинскими отходами.

Проведение исследований на всех этапах: отбор проб, их хранение, доставка в лабораторию, регистрация, порядок исследования, выдача результатов, взаимодействие с организациями Роспотребнадзора должны соответствовать требованиям действующих нормативных документов.

Требования к специалистам и персоналу, участвующим в выполнении исследований на туляремию

Исследования на туляремию могут выполнять специалисты не моложе 18 лет с высшим и средним медицинским, биологическим образованием, окончившие курсы подготовки по специальности «Бактериология» с освоением методов безопасной работы с возбудителями инфекционных болезней III—IV групп патогенности (опасности), имеющие допуск к работе с ПБА III—IV групп на основании приказа руководителя учреждения. Специалисты, проводящие диагностические исследования на туляремию, должны иметь необходимые профессиональные навыки в соответствии с номенклатурой проводимых исследований (при-лож. 8).

17

МУК 4.2.2939—11

Специалисты, осуществляющие деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных болезней, должны иметь сертификат специалиста и повышать квалификацию не реже одного раза в пять лет.

Требования к обеспечению безопасности работы персонала

Каждая лаборатория, выполняющая исследования на туляремию, должна иметь пакет документов, определяющих режим безопасной работы сотрудников с учетом характера работ, особенностей технологии, свойств микроорганизмов. Документы должны быть согласованы с комиссией по контролю соблюдения требований биологической безопасности, специалистами по охране труда, противопожарным мероприятиям и утверждены руководителем учреждения. Результаты проверок знаний правил техники безопасности персонала при проведении работ фиксируются в специальном журнале.

Все сотрудники должны выполнять требования по обеспечению безопасности работы с материалом, подозрительным или зараженным возбудителями инфекционных болезней III—IV групп патогенности (опасности), в соответствии с действующими нормативными документами.

Сотрудники учреждения, привлекаемые к эпизоотологическому обследованию энзоотии ной территории, должны быть вакцинированы против туляремии с последующим контролем уровня иммунитета и регистрацией результатов в специальном журнале.

Порядок организации внутреннего контроля качества лабораторных исследований

Контроль качества диагностических исследований на туляремию в лабораториях включает:

•    контроль качества диагностических препаратов и тест-систем, дистиллированной воды, химических реактивов и дезинфицирующих средств;

•    своевременную поверку средств измерений, аттестацию испытательного оборудования;

•    контроль качества стерилизации лабораторной посуды;

•    контроль работы паровых и суховоздушных стерилизаторов;

•    контроль работы бактерицидных ламп;

•    контроль температурного режима холодильников;

•    контроль температурного режима термостатов;

•    проверку состояния воздуха производственных помещений и боксов, температурного режима, влажности;

МУК 4.2.2939—11

•    проверку санитарного состояния помещений, включая условия уборки, дезинфекции, контроль смывов с поверхностей и оборудования.

Результаты контроля фиксируют в специальных журналах.

Правила ведения документации

Ведение лабораторной документации, включая регистрационные и рабочие журналы, осуществляют в соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов.

Требования к материальным ресурсам, необходимым для выполнения диагностических исследований на туляремию

Для проведения диагностических исследований на туляремию в бактериологических лабораториях филиалов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» должны быть в наличии:

•    диагностические препараты, тест-системы, зарегистрированные в установленном порядке (прилож. 3);

•    химические реактивы (прилож. 4);

•    приборы, оборудование, расходные материалы (прилож. 5, 6).

Рекомендуется для забора материала иметь комплект медицинский

(укладку универсальную для забора материала от людей и из объектов окружающей среды для исследования на особо опасные инфекционные болезни).

Персонал должен быть обеспечен спецодеждой и средствами индивидуальной защиты.

5.2.2. Номенклатура и объем исследований

Лаборатории филиалов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в муниципальных образованиях в субъекте Российской Федерации при осуществлении эпидемиологического надзора проводят контроль состояния противотуляремийного иммунитета у вакцинированных людей.

Исследования осуществляют в следующем объеме:

1)    выявление антител;

2)    постановка реакции лизиса лейкоцитов.

Если лаборатория ЛПУ не выполняет серологические исследования на туляремию, сыворотку больных или с подозрением на это заболевание исследуют в филиале ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации (по договоренности).

5.2.3. Порядок лабораторной диагностики туляремии в лабораториях филиалов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в муниципальном образовании в субъекте Российской Федерации

Состояние иммунитета у вакцинированных проверяют через 5 лет после вакцинации и в последующем - 1 раз в 2 года.

19

ББК51.9

П59

П59 Порядок организации и проведения лабораторной диагностики туляремии для лабораторий территориального, регионального и федерального уровней: Методические указания.—М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2012.—59 с.

ISBN 978—5—7508—1106—9

1.    Разработаны Федеральным казенным учреждением здравоохранения «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб» Роспотребнадзора (В. В. Кутырев, И. Н. Шарова, Н. А. Осина, Е. С. Казакова,

Е. А. Плотникова, С. А. Пионтковский, Т. Ю. Красовская, Д. В. Уткин, С. А. Щербакова); Федеральным казенным учреждением здравоохранения «Иркутский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора (С. В. Балахонов, Т. И. Иннокентьева, М. В. Чеснокова, А. В. Мазепа, С. А. Татарников); Федеральным казенным учреждением здравоохранения «Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора (А. Н. Ку-личенко, О. В. Малецкая, Т. В. Таран, А. П. Бейер, А. В. Таран); Федеральным казенным учреждением здравоохранения «Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора (В. В. Алексеев, А. В. Лип-ницкий, В. А. Антонов, Д. В Викторов); Федеральным казенным учреждением здравоохранения «Ростовский-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора (Н. В. Павлович, Н. Л. Пичурина., Н. В. Аронова, Н Н. Оноприенко, М. В. Цимбалистова, А. С. Водопьянов); Федеральным казенным учреждением здравоохранения «Противочумный центр» Роспотребнадзора (В. Е. Безсмертный, С. М. Иванова); Федеральным бюджетным учреждением здравоохранения «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора (В. Г. Сенникова, М. В. Зароченцев, В. В. Мордвинова); Федеральным государственным учреждением науки «Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии» Роспотребнадзора (И. А, Дятлов,

А. Н. Мокриевич, С. Ф. Бикетов, М. В. Храмов, Н. И. Лунева); Федеральным государственным бюджетным учреждением «ГИСК им, Л. А. Тарасевича» Мин-здравсоцразвития (И. В. Борисевич, Л. В. Саяпина).

2.    Рекомендованы к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

3.    Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г. Г. Онищенко 14 июля 2011 г.

4 Введены в действие с 14 июля 2011 г.

ББК 51.9

© Роспотребнадзор, 2012 © Федеральный центр гигиены и

эпидемиологии Роспотребнадзора, 2012

МУК 4.2.2939—11

Контроль состояния противотуляремийного иммунитета осуществляют с помощью аллергологического (реакция лейкоцитолиза) или одного из серологических методов исследования (РА, реакция объемной агломерации, РНГА, ИФА). При этом предпочтительнее использовать серологические методы исследования. Материалом для исследования являются кровь и сыворотка крови вакцинированного. При необходимости можно использовать кровяно-капельную реакцию, которая позволяет выдать ответ в течение 5 мин и может быть поставлена с сухой каплей крови.

От больных или лиц с подозрением на туляремию в динамике заболевания исследуют парные сыворотки с интервалом 7—10 дней. Диагностически достоверным является 4-кратное и более увеличение титра антител.

Гиперчувствительность у вакцинированных и больных лиц определяют in vitro в реакции лейкоцитолиза в соответствии с действующими методическими указаниями по эпидемиологическому надзору за туляремией.

5.2,4. Оформление результатов исследования

Регистрацию результатов исследований в лабораториях филиалов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в муниципальном образовании в субъекте Российской Федерации осуществляют в соответствии с учетными формами, установленными в учреждении. Выдача ответов -по унифицированным формам.

5.2.5. Порядок взаимодействия филиалов ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в муниципальном образовании в субъекте Российской Федерации с другими организациями Роспотребнадзора

Информация о результатах лабораторной диагностики туляремии в лаборатории филиала ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации передаётся в соответствии с действующими нормативными документами.

20

МУК 4.2.2939—11

Содержание

1.    Область применения......................................................................................................4

2.    Нормативные ссылки.....................................................................................................4

3.    Перечень сокращений....................................................................................................7

4.    Общие положения..........................................................................................................7

5.    Порядок организации и проведения лабораторной диагностики туляремии

для лабораторий территориального уровня...............................................................10

образовании (городе и административных районах субъекта,, объединенных по территориальному признаку) в субъекте Российской Федерации............................................................................................................16

5.3. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики туляремии для ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации............................................................................................................21

6.    Порядок организации и проведения лабораторной диагностики туляремии

для лабораторий    регионального уровня....................................................................31

6.1.    Порядок организации и проведения лабораторной диагностики туляремии

для лабораторий Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней II—IV групп патогенности в федеральных округах Российской    Федерации........................31

6.2.    Порядок организации и проведения лабораторной диагностики туляремии

для лабораторий Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I—И групп патогенности (противочумные учреждения)............................................................................32

6.3.    Порядок организации и проведения лабораторной диагностики туляремии

для лабораторий Центров индикации и диагностики возбудителей опасных инфекционных болезней......................................................................36

7.    Порядок организации и проведения лабораторной диагностики туляремии

для лабораторий федерального уровня......................................................................38

7.1.    Порядок организации и проведения лабораторной диагностики туляремии

для Референс-центра по мониторингу за    туляремией......................................38

7.2.    Порядок организации и проведения лабораторной диагностики туляремии

для Национального Центра верификации диагностической деятельности возбудителей особо опасных бактериальных инфекций 1—II групп патогенности Роспотребнадзора.........................................................................40

Приложение 1. Направление на исследование клинического материала....................42

Приложение 2. Питательные среды, используемые при проведении

лабораторной диагностики туляремии...............................................43

Приложение 3. Диагностические препараты, тест-системы, используемые при

проведении лабораторной диагностики туляремии...........................45

Приложение 4. Химические реактивы, используемые при проведении

лабораторной диагностики туляремии...............................................49

Приложение 5. Приборы и оборудование, используемые при проведении

лабораторной диагностики туляремии...............................................50

Приложение 6. Расходные материалы, используемые при проведении

лабораторной диагностики туляремии...............................................56

Приложение 7. Антибактериальные препараты, используемые при

проведении лабораторной диагностики туляремии...........................57

Приложение 8. Требования к профессиональным навыкам специалистов,

осуществляющих лабораторную диагностику туляремии................58

3

УТВЕРЖДАЮ Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Главный государственный санитарный врач Российской Федерации

Г. Г. Онищенко

14 июля 2011 г.

Дата введения: с момента утверждения

4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Порядок организации и проведения лабораторной диагностики туляремии для лабораторий территориального, регионального и федерального уровней

Методические указания МУК 4.2.2939—11

1. Область применения

1.1.    Настоящие методические указания определяют порядок организации и проведения лабораторной диагностики туляремии для лабораторий территориального, регионального и федерального уровней, формы и методы их взаимодействия, номенклатуру и объем исследования, требования к лабораториям, специалистам и персоналу, участвующим в выполнении исследований, материально-техническому обеспечению исследований, к биологической безопасности проведения работ.

1.2.    Настоящие методические указания предназначены для специалистов бактериологических лабораторий учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор за туляремией в Российской Федерации, лечебно-профилактических и противочумных учреждений.

2. Нормативные ссылки

2.1. Федеральный закон от 3.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

4

МУК 4.2.2939—11

2.2.    Постановление Правительства Российской Федераци и от 29.10.2007 № 720 «О внесении изменений в пункт 5 Положения о лицензировании деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 31».

2.3.    Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.02.2009 № П «О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера» (зарегистрировано в Минюсте Российской Федерации 10.04.2009 № 13745).

2.4.    Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7.07.2009 № 415н «Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» (зарегистрирован в Минюсте Российской Федерации 09.07.2009 № 14292).

2.5.    Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 17.03.2008 № 88 «О мерах по совершенствованию мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней».

2.6.    СП 1.2.036—95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I—IV групп патогенности» (утв. постановлением Госкомсанэпиднадзора Российской Федерации от 28.08.1995 № 14).

2.7.    СП 3.1.7.2642—10 «Профилактика туляремии» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 31.05.2010 № 61 «Об утверждении СП 3.1.7.2642—10». Зарегистрировано в Минюсте РФ 7.07.2010 № 7745).

2.8.    СП 1.3.1285—03 «Безопасность работы с микроорганизмами I—II групп патогенности (опасности)» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 15.04.2003 №42 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 1.3.1285—03». Зарегистрировано в Минюсте Российской Федерации 10.05.2003 № 4545).

2.9.    СП 1.3.1318—03 «Порядок выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека I—IV групп патогенности (опасности), генно-инженерно-модифицированными микроорганизмами, ядами биологического происхождения и гельминтами» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 30.04.2003 № 85 «О введении в действие санитарно-эпидемиоло-

гических правил СП 1.2.1318—03». Зарегистрировано в Минюсте Российской Федерации 19.05.2003 № 4558).

2.10. СП 1.3.2322—08 «Безопасность работы с микроорганизмами III—IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2008 №4 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 1.3.2322—08». Зарегистрировано в Минюсте Российской Федерации 21.02.2008 № 11197).

2.1 ГСП 1.3.2518—09 «Безопасность работы с микроорганизмами 111—jv групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней». Дополнения и изменения 1 к СП 1.3.2322—08» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 2.06.2009 № 42. Зарегистрировано в Минюсте Российской Федерации 8.07.2009 № 14280).

2.12.    СП 3.4.2318—08 «Санитарная охрана территории Российской Федерации» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.01.2008 № 3 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.4.2318—08». Зарегистрировано в Минюсте Российской Федерации 3.04.2008 № 11459).

2.13.    СанПиН 2.1.7.2790—10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 9.12.2010 № 163. Зарегистрировано в Минюсте Российской Федерации 17.02.2011 № 19871).

2.14.    СанПиН 2.1.3.2630—10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18.05.2010 № 58. Зарегистрировано в Минюсте Российской Федерации 9.08.2010 № 18094).

2.15.    Санитарные правила по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев) (утв. главным государственным санитарным врачом СССР от 6.04.73 № 1045—73).

2.16.    МУ 3.1,2007—05 «Эпидемиологический надзор за туляремией».

2.17.    МУ 3.3.2.2124—06 «Контроль диагностических питательных сред по биологическим показателям для возбудителей чумы, холеры, сибирской язвы, туляремии».

2.18.    МУК 4.2.2316—08 «Методы контроля бактериологических питательных сред».

2.19.    МУ 1,3.2569—09 «Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I—IV групп патогенности».

6

МУК 4.2.2939—11

2.20. МУ 4.2.2495—09 «Определение чувствительности возбудителей опасных бактериальных инфекций (чумы, сибирской язвы, холеры, туляремии, бруцеллеза, сапа и мелиоидоза) к антибактериальным препаратам».

3. Перечень сокращений

ЛПС - липополисахарид

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ООН - особо опасные инфекции

СП - санитарно-эпидемиологические правила

СанПиН - санитарно-эпидемиологические правила и нормативы

МУ - методические указания

ПБА - патогенный биологический агент

МФА — метод флуоресцирующих антител

ИФА - иммуноферментный анализ

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РА - реакция агглютинации

РИГА - реакция непрямой гемагглютинации

РТНГА - реакции торможения непрямой г емагглютинации

РНАт - реакция нейтрализации антител

МИС - магноиммуносорбенты

РЛА - реакция латекс-агглютинации

ИХ - иммунохроматография

ИХ-тест - иммунохроматографический тест

4. Общие положения

Характеристика болезни и возбудителя туляремии Туляремия - зоонозная системная природно-очаговая бактериальная инфекционная болезнь, характеризующаяся симптомами общей интоксикации, лихорадкой, воспалительными изменениями в области ворот инфекции, регионарным лимфаденитом, склонностью к затяжному течению.

Основными резервуарами и источниками возбудителя туляремии в естественных условиях являются дикие животные (около 50 видов), главным образом различные виды грызунов, и зайцы. На территории природных очагов туляремии могут заражаться овцы, свиньи, крупный рогатый скот. Резервуаром и переносчиками возбудителя являются также кровососущие членистоногие: иксодовые и гамазовые клещи, комары, слегши, блохи. Больной человек эпидемиологической опасности не представляет.

7

МУК 4.2.2939—11

Как и для всех зоонозов, для туляремии характерна множественность механизмов (аспирационный, контактный, фекально-оральный, трансмиссивный), а также путей и факторов передачи. В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (Десятый пересмотр. Женева, 2003, (МКБ-10), и по локализации основного патологического процесса различают следующие формы туляремии:

•    А21.0 - ульцерогландулярную (язвенно-бубонную);

•    А21Л - окулогландулярную (глазо-бубонную);

•    А21.2 - легочную;

•    А21.3 - желудочно-кишечную (абдоминальную);

•    А21.7 - генерализованную;

•    А21.8 - другие формы туляремии (ангинозно-бубонную);

•    А21.9 - туляремия неуточненная.

Возбудитель туляремии относится к у-подклассу протобактерий, семейству Francisellaceae, роду Francisella. В настоящее время род Francisella представлен тремя видами: Francisella tularensis, Francisella philomiragia и Francisella hispaniensis. Внутри вида Francisella tularensis выделяют 4 подвида (subspecies): tularensis (синоним - nearctica), holarctica, mediasiatica и novicida Голарктический подвид имеет три биовара: japonica, Ery^R и Ery^s.

Туляремийный микроб представляет собой мелкие кокковидные (до эллипсовидных) плеоморфные грамотрицательиые палочки, окруженные слизистым (капсульным) веществом, неподвижные, не образующие спор. Факультативный анаэроб, но оптимальный рост наблюдается только в аэробных условиях. Температурный оптимум 36—37 °С, оптимум pH 6,8—7,4. Факультативный внутриклеточный паразит.

Бактерии культивируют на сложных агаровых или желточных средах с добавлением тканевых экстрактов, цистеина, кроличьей дефибри-нированной крови и других питательных веществ. Включение в питательную среду некоторых антибиотиков (полимиксина В или пенициллина) подавляет рост других микроорганизмов. Возбудитель туляремии не растет на простых питательных средах (мясопептонном агаре и бульоне), что служит одним из признаков при идентификации культуры. На плотных средах образует мелкие S-колонии молочно-белого цвета с голубоватым отливом, круглые, с ровным краем, выпуклые и блестящие. На жидких средах размножается хуже и только у поверхности среды, что связано с аэрофильностью бактерий. Хорошо культивируется в желточном мешке куриного эмбриона.

МУК 4.2.2939—11

Возбудитель туляремии обладает слабой биохимической активностью. Имеет ферменты: каталазу, глутаминазу, аспарагиназу, дез- и трансаминазу, цитруллинуреидазу. Индол не образует. Образует сероводород. Ферментирует до кислоты глюкозу, мальтозу, левулозу и маннозу. На средах Гисса не растет, при необходимости дифференциации подвидов туляремийного микроба определяют ферментативную активность в отношении глицерина, наличие цитруллинуреидазной, фосфа-тазной и пенициллиназной активности, чувствительность к эритромицину, вирулентность для кроликов, наличие видо- и подвидспецифических генетических маркеров с помощью ПЦР, наличие SNP, специфичного для подвидов и биоваров.

Структура и антигенная специфичность ЛПС бактерий F. tularensis трех основных подвидов идентична. ЛПС туляремийного микроба является основным иммунодоминантным антигеном и мишенью специфического антительного ответа макроорганизма на возбудителя. Именно на выявлении специфических туляремийных антител против эпитопов ЛПС основана серологическая диагностика туляремии у человека и животных.

Геном туляремийного микроба представлен молекулой ДНК, размер которой около 1 830 т.п.н. У большинства Francisella spp. не обнаружены собственные фаги и плазмиды. Исключение составляет только F. novicida, у которой обнаружена мелкая криптическая плазмида pFN. На хромосоме туляремийного микроба располагается остров патогенности FPI (от англ. - pathogenicity island of F. tularensis) размером 30 т.п.н. В его состав входят оперон iglABCD, отвечающий за синтез белков, играющих решающую роль в персистенции возбудителя в макрофагах, и оперон pdp АВС (от англ. - pathogenicity determinant protein), продукты которого необходимы туляремийному микробу для проявления патогенных свойств. Генетическая вариабельность подвидов и отдельных штаммов туляремийного микроба связана с наличием областей дифференциации RD, с вариабельными тандемными повторами (VNTR) и полиморфизмом единичных нуклеотидов (SNP). Установлено, что VNTR-и SNP-типы F. tularensis имеют связь с географическим происхождением штаммов.

При выраженной общей резистентности при низких температурах окружающей среды возбудитель туляремии весьма чувствителен к различным физическим (солнечные, ультрафиолетовые лучи, ионизирующая радиация, высокая температура) и химическим воздействиям. Возбудитель туляремии чувствителен к аминогликозидам (стрептомицину, гентамицину, канамицину), тетрациклинам, хлорамфениколу и хинонам, но резистентен к пенициллинам, цефалоспоринам и полимиксину. Для