МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХ РА Н Е Н ИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Минздрав России) ЗАМЕСТИТЕЛЬ МИНИСТРА РахмановскиП пср., 3, Москва, ГСП-4, 127994 тел.: (495) 628-44-53. факс: (495) 628-50-58 __11 май 2017    № Но №_от__

Руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения Ректорам государственных бюджетных образовательных учреждений высшего профессионального образования Директорам федеральных государственных учреждений науки

---

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол) «Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, руководителями акушерских стационаров и амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи, а также для использования в учебном процессе.

Приложение: на 38 л. в 1 экз.

Согласовано

Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии акг

Л.В. Адамян 2017 г.

ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА (ведение беременности и родов)

Клинические рекомендации (протокол)

2017

NB! Настоящий протокол рекомендует проводить наружный поворот плода на головку только подготовленными специалистами ввиду серьезности его осложнений (отслойка плаценты; дистресс-синдром плода; фето-материнская трансфузия (резус-иммунизация) и т.д.

•    Женщинам с тазовым предлежанием в сроке 36 недель следует предложить наружный поворот плода на головку при отсутствии противопоказаний [1, 15]. Они должны быть предупреждены о его рисках, преимуществах и последствиях для способа родоразрешен ия (уровень доказательности А) [15,21, 22].

•    Пациентки, которые имеют тазовое предлежание после неудачной попытки наружного поворота плода на головку или отказались от этой манипуляции, должны быть проконсультированы о рисках и преимуществах плановых вагинальных родов в тазовом предлежании по сравнению с планируемым кесаревым сечением (GPP) [15].

•    При сохранении тазового предлежания плода к моменту родов беременной должна быть повторно предоставлена информация о возможных способах родоразрешен ия, о преимуществах и рисках, связанных с каждым из них.

•    В результате консультирования должно быть получено письменное информированное добровольное согласие на выбранный метод родоразрешен ия.

Наружный поворот плода на головку [4,15,19,20,21,22]

Цель - перевод тазового предлежания плода в головное.

1) Модель пациента: первородящая женщина (от 36 недель и более) или повторнородящая (от 37 недель и более) с одноплодной неосложненной беременностью и неполным тазовым предлежанием плода до начала родов при отсутствии противопоказаний для выполнения наружного поворота и давшая письменное информированное добровольное согласие.

Штат: врач акушер-гинеколог, владеющий техникой наружного поворота плода на головку и операцией кесарево сечение, акушерка, врач УЗИ, анестезиологическая служба.

Ш

Место проведения:    акушерский    стационар    2-3-ей    группы

с возможностью выполнения экстренного кесарева сечения (уровень доказательность 1А) [2].

Оснащение:

•    Токолиз с использованием бета-адреномиметиков. Использование бета-адреномиметиков увеличивает число успешных попыток (уровень доказательности I) [22]. Однако нет необходимости в рутинном использовании бета-адреномиметиков (особенно у повторнородящих).

•    Фетальный кардиомонитор.

•    Аппарат УЗИ.

•    Готовность к экстренному кесареву сечению.

•    Для резус-отрицательных беременных - наличие лабораторной базы для определения резус-антител в крови и наличие анти-резус иммуноглобулина.

Документация

•    Обменная карта беременной.

•    Информация для пациентки и протокол информированного добровольного согласия.

•    Протокол и алгоритмы наружного акушерского поворота и УЗИ.

•    Лист регистрации порядка выполнения процедуры и наблюдения за пациенткой.

•    Ленты-записи КТГ.

Условия для наружного акушерского поворота [16,43]

•    Срок гестации не менее 36 недель.

•    Отсутствие противопоказаний к родоразрешен и ю через естественные родовые пути.

•    Удовлетворительное состояние плода (кардиотокография - нестрессовый тест, допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины и средней мозговой артерии плода, маточных артериях.

•    Адекватное количество амниотической жидкости.

•    Возможность экстренного абдоминального оперативного родоразрешения.

Абсолютные противопоказания к проведению наружного акушерского поворота [4,21, 22]:

•    Планируемое оперативное родоразрешение путем кесарева сечения по другим показаниям (предлежание плаценты, анатомическое сужение таза, тяжёлая экстрагенитальная патология и т.д.).

•    Кровотечения второй половины беременности или последние 7 дней [22].

•    Противопоказания к приему бета-адреномиметиков (тиреотоксикоз, аритмия, болезни сердца, при которых использование препаратов этой группы проти вопоказано).

•    Патологическая/пограничная КТГ, нарушение кровотока в системе мать-плацента-плода по данным допплерометрического исследования.

•    Маловесный к сроку гестации с аномальными показателями допплерометрии [3].

•    Аномалии матки, опухоли матки или ее придатков, препятствующие повороту.

•    Многоплодие (кроме поворота второго плода).

•    Рубец на матке.

•    Грубые пороки развития плода, мертвый плод.

•    Разгибание головки плода.

•    Обвитие пуповины вокруг шеи плода.

•    Тяжелая преэклампсия или высокая артериальная гипертензия.

•    Разрыв плодных оболочек.

Относительные противопоказания:

•    Синдром задержки роста плода с патологическими параметрами допплерометрии.

•    Преэклампсия с протеинурией или значительная артериальная гипертензия.

•    Маловодие, многоводие.

•    Неустойчивое положение плода.

Возможные осложнения при проведении акушерского поворота

•    Преждевременная отслойка плаценты.

•    Преждевременные роды.

•    Дородовое излитие околоплодных вод.

•    Разрыв матки.

•    Фето-материнская трансфузия (резус-иммунизация).

•    Эмболия околоплодными водами.

•    Преходящая брадикардия плода.

•    Дистресс плода.

Предикторы успешного наружного акушерского поворота [16,43]:

•    Многорожавшие.

•    Абдоминальная пальпация головки.

•    Низкий индекс массы тела матери.

•    Расположение плаценты на задней стенке.

•    Чисто ягодичное предлежание.

•    Амниотический индекс более 10 см.

Порядок выполнения [3, 4, 22,23]

NB! Осуществлять постоянный вербальный контакт с пациенткой,

1.    Подтвердить тазовое предлежание и местоположение пуповины относительно шеи плода по УЗИ. Наличие пуповины рядом с шеей не является противопоказанием. УЗИ должно быть выполнено не позже, чем за 24 часа до процедуры.

2.    Получить письменное информированное добровольное согласие пациентки.

3.    Оценить и записать исходные данные матери: пульс, дыхание и АД.

4.    Выполнить КТГ в течение 20 минут.

5.    Антациды: ранитидин 150 мг перорально, однако, нет необходимости рутинного выполнения данной процедуры [21].

6.    Использование токолитиков (повышает вероятность успешного поворота) [2, 3, 4, 22, 23] (уровень доказательности А [2]): 10 мкг (1 ампула по 2 мл) гексопреналина сульфата развести в 10 мл изотонического раствора и ввести болюсно в течение 5-10 минут [24], с последующим 10-минутным контролем пульса, АД матери и ЧСС плода (КТГ). При увеличении ЧСС у матери более 140 уд/мин инфузию гексоприналина следует прекратить [4].

7. Через 30 минут после токолиза (или когда пульс матери станет > 100 уд/мин) выполнить наружный поворот плода [15,22]:

8.    Оснований использовать рутинно острый токолиз нет, особенно у повторнородящих. [2, 21].

Условия: опорожнить мочевой пузырь, положение женщины на боку, под углом 10-15 градусов (для профилактики синдрома нижней полой вены). Можно успешно выполнить поворот и на спине, главное, чтобы женщине было удобно лежать и не развивался синдром сдавления нижней полой вены.

Техника:

-    движения должны быть постоянными и длительными;

-    пациентку просят во время процедуры расслабиться и глубоко дышать;

-    процедура может сопровождаться дискомфортом, но не должна вызывать резких болезненных ощущений. Выраженная болезненность может быть причиной для остановки процедуры;

-    периодически (не менее 2 раз за 5 минут) контролировать сердцебиение плода - при появлении брадикардии процедуру следует немедленно остановить;

-    если ЧСС плода возвращается к норме, то процедуру продолжают. Если нормальный ритм не восстанавливается - вернуть плод в исходное положение, а пациентку перевести в операционную для немедленного родоразрешения путем КС;

• продолжительность процедуры не должна быть более 5 минут;

•    после неудачной попытки поворота:    прекратить    процедуру

и запланировать элективное кесарево сечение [4].

Возможные осложнения при проведении наружного акушерского поворота плода:

•    Преходящая брадикардия плода.

•    Дистресс плода.

•    Отслойка плаценты.

•    Фето-материнская трансфузия.

•    Дородовое излитие околоплодных вод.

Наблюдение после завершения процедуры:

•    Выполнить УЗИ: оценить, успешен ли поворот и расположение пуповины.

•    КТГ в течение 30-40 минут.

•    В течение 30 минут контролировать у матери пульс, АД, болевые ощущения, вагинальные выделения (сразу после окончания процедуры, затем через 15 минут).

•    Если женщина резус-отрицательная, не имеет RhD-антител и ей ранее не проводилась профилактика резус-сенсибилизизации, следует профилактически ввести антирезусный иммуноглобулин 625 ME [4].

•    Можно отпустить женщину домой через 1 час после процедуры при условии:

-    результаты наблюдения за матерью нормальные;

-    нормальный реактивный тип КТГ;

-    нет признаков начавшихся родов, аномальных вагинальных выделений или болей в животе.

NB! Женщине следует рекомендовать срочно обратиться за медицинской помощью, если возникнут любые из этих нарушений или нарушения двигательной активности плода.

Абдоминальные роды

Показания к выполнению планового кесарева сечения:

•    экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг [1];

•    выраженное нарушение жирового обмена [1]    -    ожирение

(ИМТ >35 кг/м²) [25, 26,27, 28);

•    бесплодие (решается индивидуально);

•    пороки развития внутренних половых органов матери [1,2,4];

•    сужение размеров таза [ 1 ];

•    рубец на матке [1];

•    предполагаемая масса плода менее 2500 г или более 3600 г [1];

•    разгибание головки III степени по данным УЗИ и/или запрокидывание ручек плода [1,2,4];

•    ножное предлежание плода у первородящих [2, 4];

•    при многоплодии: любой вид тазового предлежания первого плода при двойне [15];

•    отказ женщины от родов через естественные родовые пути.

Алгоритм действий при планировании КС

•    Для родоразрешения методом кесарева сечения назначается обследование в объеме, соответствующем плановой операции [13,29].

•    Рекомендуемый срок родоразрешения оперативным путем не ранее 39 недель гестации [29]. Если у пациентки с запланированным оперативным родоразрешением роды начнутся раньше запланированного срока, следует выполнить экстренное кесарево сечение, по возможности, с применением УЗИ, подтверждающим тазовое предлежание плода [18].

•    Перед операцией необходимо проинформировать женщину о необходимости кесарева сечения и возможных рисках для неё и плода [29].

•    При плановой госпитализации для подтверждения тазового предлежания необходимо выполнить УЗИ непосредственно перед родоразрешен ием. Женщина должна быть проинформирована, что в случае обнаружения головного предлежания и отсутствия других показаний для кесарева сечения (кроме тазового предлежания), операция будет отменена, и ей могут предложить вернуться домой и ожидать спонтанного наступления родов [18].

•    При отсутствии дополнительных показаний со стороны матери и/или плода беременная с тазовым предлежанием поступает на оперативное родоразрешение накануне или в день назначенной даты операции и проходит подготовку в соответствии с протоколом «Кесарево сечение» [29].

Женщина должна быть заранее проконсультирована врачом-анестезиологом для выбора метода анестезии.

Операция кесарева сечения проводится по обычной методике. Хирургом должен быть назначен врач, имеющий опыт выполнения подобных операций [15, 18, 29].

Роды через естественные родовые пути

NB! Роды через естественные родовые пути должен вести только врач, имеющий опыт ведения родов в тазовом предлежании плода и способный оказать пособия при их осложнениях.

Вагинальные роды в тазовом предлежании должны проводиться в учреждении не ниже второй группы с готовностью к экстренному кесареву сечению.

Влагалищные роды в ТП в учреждении 1 группы возможны только в экстренной ситуации, например:

•    Быстрые роды, когда нет времени для перевода женщины или кесарева сечения.

Условия для родов в тазовом предлежании через естественные родовые пути 11,4]:

•    отсутствие сужения таза и других причин, препятствующих неосложненным родам, как в головном, так и тазовом предлежании;

•    отсутствие синдрома задержки роста плода, гипоксии плода;

•    предполагаемая масса плода не менее 2500 и не более 3600 г.;

•    предлежание ягодичное (полное или неполное);

•    отсутствует разгибание головки и/или запрокидывание ручек;

•    нет в анамнезе кесарева сечения.

Неблагоприятные факторы для влагалищных родов [2, 3, 4, 16]

Сам по себе диагноз тазовое предлежание не является противопоказанием к вагинальным родам (уровень доказательности С) [2]. Однако неблагоприятными факторами при влагалищном родоразрешении являются:

• Наличие    общих (не связанных с    тазовым предлежанием)

противопоказаний для вагинальных родов (например, субкомпенсированное/ декомпенсированное состояние плода).

•    Отсутствие специалиста, имеющего опыт принятия родов в тазовом предлежании.

•    Полное (неполное) предлежание плаценты, предлежание пуповины

(С-4).

•    Ножное предлежание (за исключением, если женщина поступила во 2 периоде родов с адекватной родовой деятельностью) (уровень доказательности IV).

•    Разгибание головки плода и/или запрокидывание ручек, подтвержденное УЗИ (D-5).

•    Предполагаемый вес плода: <    2000-2500    г (В-2Ь) или > 3600-3800 г

(в зависимости от роста и размеров таза женщины) (B-2b) [1, 2, 4].

•    Особенности строения плода, которые могут вызвать механические трудности.

•    Ожирение (ИМТ > 35 кг/м²).

•    Отказ беременной от родов через естественные родовые пути.

Основные принципы ведения вагинальных родов

Нормальные роды в тазовом (чисто ягодичном или смешанном) предлежании предполагают [1, 2,4]:

1)    постоянное мониторированис состояния плода;

2)    максимальное сохранение плодного пузыря;

3)    нормальный характер родовой деятельности и скорость раскрытия шейки матки;

4)    активное участие роженицы во втором периоде родов;

5)    оказание акушерского пособия;

6)    оказания классического ручного пособия;

7)    ведение третьего периода родов и послеродового периода.

При вагинальных родах не рекомендованы [4]:

1)    инвазивный фетальный мониторинг;

2)    рутинная эпидуральная анальгезия;

3)    индукция родов проводится в исключительных случаях по коллегиальному решению специалистов (В-ЗЬ) [2,4];

4)    активное «растуживание» женщины до того, как предлежащая часть не опуститься на тазовое дно.

При поступлении пациентки:

•    По возможности необходимо с помощью УЗИ оценить положение и вес плода, расположение ножек, состояние головки (есть ли разгибание) и шеи (есть обвитие пуповиной), исключить запрокидывание ручек [15,16].

•    Планируемые вагинальные роды в ТП следует проводить в стационаре, где в случае необходимости экстренное кесарево сечение должно быть выполнено в течение ближайших 30 минут (уровень доказательности I-B) [2,16].

•    У женщин с незапланированными вагинальными родами в ТП тактика их ведения зависит от периода родов, наличия или отсутствия факторов риска развития осложнений, подтвержденных соответствующими клиническими исследованиями и наличия письменного информированного добровольного согласия пациентки на роды per vias naturales (уровень доказательности рекомендаций С) [15].

• Родильницам в конце перво го/начале второго периода родов или в активном втором периоде родов не должно настойчиво предлагаться кесарево сечение [15].

•    Все родильные отделения должны обеспечить квалифицированную помощь при вагинальных родах в ТП и иметь разработанные протоколы ведения таких родов [15].

I период

Первый период родов ведется по протоколу нормальных родов [30].

•    С началом самопроизвольных родов желательно провести контрольное УЗИ (см. выше) [2, 16].

•    Положение пациентки в родах - постельный режим на боку, а после излития околоплодных вод (при не прижатом тазовом конце) - строгий постельный режим с постоянным мониторированием (уровень доказательности С) [1,2,4,18].

•    Удовлетворительный прогресс родов: I период - раскрытие шейки матки в среднем не менее 1 см/час. Ведение партограммы обязательно [1, 2,3,4,30].

•    В родах показан непрерывный кардиомониторный контроль состояния плода (уровень доказательности С [2, 4, 16]) и (уровень доказательности IA [43]). ЧСС плода менее 100 и более 180 уд/мин при родах в тазовом предлежании является показанием к кесареву сечению. При выявлении начальных признаков гипоксии плода также целесообразно рассмотреть вопрос об оперативном абдоминальном родоразрешении.

•    Не рекомендуется забор крови из ягодиц плода во время родов (уровень доказательности С) [2,4].

•    Влагалищное исследование проводится строго по показаниям.

•    В отличии от родов в затылочном предлежании при родах в тазовом предлежании кесарево сечение должно быть выполнено на любом этапе при отсутствии прогресса (уровень доказательности С [2], уровень доказательности II-1А [43]) и отсутствии условий для экстракции плода за тазовый конец, а также начальных признаках гипоксии плода [1,3,4, 16].

•    Амниотомия должна проводиться по строгим клиническим показаниям, так как повышает риск выпадения и сдавления пуповины (уровень доказательности 2-) [15]. Необходимости в проведении рутинной амниотомии при родах в тазовом предлежании нет (уровень доказательности С) [2].

•    Мониторинг сократительной деятельности матки при излитии околоплодных вод, перед- и после обезболивания обязателен.

Влагалищный осмотр после отхождения околоплодных вод обязателен [1,15, 16,43].

• Родостимуляция не рекомендуется. Введение окситоцина допускается только при редких схватках (менее 4 за 10 минут) на фоне эпидуральной анальгезии (уровень доказательности рекомендаций С) [2, 15]. При излившихся

околоплодных водах при ТП использование окситоцина показано для профилактики слабости родовых сил в активную фазу родов.

•    В родах не должна рутинно использоваться перидурапьная анестезия (Уровень доказательности С) [2]. По возможности её следует максимально избегать, поскольку она снижает рефлекторный ответ тазового дна, играющий важную роль в сохранении нормального биомеханизма родов при ТП [4, 15]. Предпочтение следует отдать медикаментозному виду анестезии.

•    В родах при тазовом предлежании оказание пособия при рождении ягодиц обязательно [1,3,4, 16].

•    Присутствие анестезиолога и неонатолога во втором периоде родов обязательно [1, 3, 4,16].

II период родов

•    Во втором периоде родов опускание ягодиц на тазовое дно должно происходить пассивно без активных потуг роженицы (уровень доказательности С) [2, 4, 15]. Если отмечена остановка опускания предлежащей части плода в следствии диспропорции размеров плода и таза матери, целесообразно обсудить показания к кесареву сечению (уровень доказательности С) [2]

•    Если ягодицы пассивно не опустились на тазовое дно в течение 2 часов второго периода родов, рекомендовано выполнить кесарево сечение (уровень доказательности 2-) [15].

•    Продолжительность латентной стадии II периода родов (без активных потуг) - не > 90 мин [2, 4, 16]. Продолжительность активных потуг - не > 60 мин (А-1а) [2,4,16,43].

•    Мониторинг КТГ продолжается непрерывно (А-1а) [2, 16].

•    Нет необходимости в рутинной эпизиотомии. Эпизиотомия может быть проведена, если это необходимо для оказания помощи в родах (С-4) [2,4].

Пособие при рождении ребенка

Необходимо присутствие ассистента, имеющего опыт приема родов в тазовом предлежании.

На родах должен присутствовать врач-неонатолог, владеющий навыками оказания реанимационной помощи в полном объеме [1,15].

Рекомендуемое положение - литотомическое (С-4) [2, 4];

Коллектив авторов:

Адамян Лейла Владимировна - академик РАН, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России; руководитель отделения оперативной гинекологии ФГБУ НЦГАиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России; заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им. А.И Евдокимова Минздрава России; главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии; вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов (г. Москва).

Артымук Наталья Владимировна - д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском федеральном округе, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент «Ассоциации акушеров-гинекологов Кузбасса» (г. Кемерово).

Баев Олег Радомирович - д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, руководитель родильного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).

Бслокриницкая Татьяна Евгеньевна - д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская Государственная медицинская академия» Минздрава России, член Правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент краевой общественной организации «Забайкальское общество акушеров-гинекологов» (г. Чита).

Краснопольский Владислав Иванович - академик РАН, д.м.н., профессор, президент ГБУЗ МО МОНИИАГ, вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов (г. Москва).

Логутова Лидия Сергеевна - д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ГБУЗ МО МОНИИАГ (г. Москва).

Мельников Андрей Павлович - к.м.н., старший научный сотрудник акушерского физиологического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ (г. Москва).

Петрухин Василий Алексеевич - д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, директор ГБУЗ МО МОНИИАГ (г. Москва).

Пучко Татьяна Кнмовна - д.м.н., ведущий научный сотрудник родильного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).

Смольнова Татьяна Юрьевна - д.м.н., доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им. А.И Евдокимова Минздрава России; старший научный сотрудник ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).

Филиппов Олег Семёнович - заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Москва).

Шмаков Роман Георгиевич - д.м.н., главный врач ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России (г. Москва).

Рецензент:

Малышкина Анна Ивановна - д.м.н., директор ФГБУ    «Ивановский

научно-исследовательский институт материнства и детства имени В.Н. Городкова» Минздрава России

Ягодицы плода должны самостоятельно опуститься до тазового дна без активных потуг [2, 4,15].

•    При рождении ягодиц, только поддерживайте их, не оказывая никаких дополнительных тракций (не тянуть!) - позвольте ягодицам рождаться самостоятельно, пока не будет видно нижнюю часть спины и затем нижний угол лопаток [2,4,15].

•    В отечественной клинической практике при родах в чистом ягодичном предлежании после прорезывания ягодиц используют ручное акушерское пособие по Н.А. Цовьянову [1].

Цель пособия по Цовьянову - сохранение нормального членорасположения плода и предупреждение развития таких серьезных осложнений, как запрокидывание ручек и разгибание головки.

При ножном предлежании должно быть использовано ручное пособие по Цовьянову при чисто ножном предлежании (рис. 2). Основная цель -перевод чисто ножного предлежания в смешанное, что способствует увеличению объема предлежащей части плода и профилактике разгибания головки плода.

Техника выполнения пособия по Цовьянову: ножки при рождении плода прижимают к туловищу, тем самым не давая им родиться раньше времени. Кроме того, ножки плода прижимают к груди скрещенные ручки, что предупреждает их запрокидывание. Поскольку на уровне грудной клетки объем туловища вместе со скрещенными ручками и ножками больше, чем объем головки, она рождается без затруднений. При прорезывании ягодиц их захватывают обеими руками так, чтобы большие пальцы легли на прижатые к животу бедра плода, а остальные пальцы - на поверхности крестца. Благодаря такому расположению рук, удобно способствовать физиологическому течению механизма родов - движению рождающегося туловища вверх, по оси родового канала (рис. 1 а). По мере рождения туловища плода врач, держа руки у вульварного кольца, придерживает корпус плода, осторожно прижимая большими пальцами вытянутые ножки к животу, а остальные пальцы, перемещая по спинке. Следует стремиться к тому, чтобы ножки плода не выпали раньше, чем родится плечевой пояс (рис. 1 б).

Оглавление

Раздел    Стр.

Ключевые слова    4

Список сокращений    4

Термины и определения    4

Классификация тазовых предлежаний плода    4

Шифр по МКБ-10    5

Эпидемиология    5

Актуальность проблемы    5

Этиология    6

Методы диагностики    7

Ведение беременности при тазовом предлежании плода    8

Наружный поворот плода на головку    9

Абдоминальные роды    14

Роды через естественные родовые пути    15

I    период родов    18

II    период родов. Акушерские пособия при рождении ребенка    19

Тазовое предлежание при преждевременных родах    25

Тазовое предлежание при родах двойней    26

Организационные мероприятия для обеспечения ведения    27

влагалищных родов в тазовом предлежании

Заключение    27

Приложение 1. Информированное добровольное согласие на    28

наружный поворот плода при тазовом предлежании

Приложение 2. Уровни и степени доказательства    31

Приложение 3. Категории доказательств утверждений и    33

классификации рекомендаций канадской целевой группы по вопросам медицинской помощи (Canadian Task Force on Preventive Health Care).

Приложение 4. Информация для пациенток.    34

Список литературы

Ключевые слова

•    тазовое предлежание;

•    ягодичное предлежание;

•    ножное предлежание;

•    наружный поворот плода;

•    вагинальные роды;

•    кесарево сечение.

Список сокращений

БЧСС - базальная частота сердечных сокращений;

ВПР - врожденные пороки развития;

КС - кесарево сечение;

КТГ - кардиотокография;

МКБ - международная классификация болезней;

ТП - тазовое предлежание;

УЗИ - ультразвуковое исследование.

Термины и определения

Тазовое предлежание (praesentatio pelvica) - предлежание, при котором ягодицы и/или ножки/ножка плода являются предлежащей частью.

Самопроизвольные роды в тазовом предлежании неосложненные -это роды одним плодом в тазовом предлежании, которые начались спонтанно, прошли без осложнений, при которых ребенок родился в тазовом предлежании. После родов родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Классификация тазовых предлежаний плода [1, 2,4, 16, 43, 44]:

1.    Ягодичные предлежания:

• Чистое ягодичное    предлежание    (неполное)    (встречается

в 63,2-68% случаев) - ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы плода.

• Смешанное ягодичное предлежание    (полное)    (встречается

в 20,6-23,4% случаев) — ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; предлежат стопы и ягодицы.

2.    Ножное предлежание (встречается в 11,4-13,4% случаев):

•    Неполное ножное предлежание - предлежат ягодицы и одна из ножек (стоп) плода. При этом одна ножка разогнута в тазобедренном и коленном суставе.

•    Полное ножное предлежание - предлежат обе ножки (стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных суставах.

• Коленное предлежание - предлежат колени (одно или оба) плода (редкая разновидность ножного предлежания).

В родах возможен переход одного вида тазового предлежания в другой.

Позиция плода при ТП определяется традиционно - по отношению спинки плода к левому (I) или правому (II) рёбрам матки, а вид -по отношению спинки к передней/задней стенке матки (соответственно передний или задний).

Шифр по МКБ-10

032.1    Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери.

080.1    Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании.

080.8 Другие самопроизвольные одноплодные роды (в данном протоколе данный код МКБ подразумевает и иные роды в тазовом предлежании (помимо родов в чисто ягодичном предлежании): полное/неполное ножное предлежание, смешанное ягодичное предлежание и т.д.).

Эпидемиология

Частота тазового предлежания (ТП) плода при доношенной беременности составляет 3-5% [1].

Чем меньше срок, тем выше частота ТП. Так, при сроке беременности менее 28 недель и массе плода менее < 1000 г, частота ТП достигает 35%, в    то время как в сроке 34-36    недель при массе плода

2000-2499 г, она не превышает 8%, снижаясь к сроку родов до 3-5% [2, 3]. Поэтому клинически важна диагностика в сроке 36 недель.

Актуальность проблемы

Роды в тазовом предлежании не относятся к патологическим. Однако, ассоциируются с увеличением перинатальной заболеваемости и смертности в виду более высокой частоты преждевременных родов, врожденных аномалий, асфиксии и травмы (уровень доказательности А) [2, 4,16].

Вопрос о способе родоразрешения при тазовом предлежании остается, по-прежнему окончательно нерешенным. Большинством РКИ было показано, что запланированное КС снижает перинатальную заболеваемость и смертность по сравнению с влагалищными родами, что приводит к 2-5-кратному снижению перинатальной смертности и ранней неонатальной заболеваемости [6, 7]. Это привело к тому, что в ряде клиник кесарево сечение в плановом порядке является ведущим.

Однако, более поздние РКИ показали, что строгие критерии отбора в группу вагинальных родов позволяют снизить материнскую заболеваемость, связанную с КС, при уровне перинатальной смертности не более 2 на 1000 родившихся [44, 45]. Поэтому в отделениях, где запланированное

влагалищное родоразрешение является рутинной практикой и где соблюдаются строгие правила ведения родов, влагалищное родоразрешение при одноплодной беременности в тазовом предлежании является безопасным выбором по сравнению с кесаревым сечением [2]. По данным мета-анализа Berhan Y. (2016) сделан вывод, что роды через естественные родовые пути имеют низкий абсолютный риск, не смотря на высокую частоту кесарева сечения при ТП (70-95%) [7].

В связи с дискутабельностью вопроса о способе родоразрешен ия в большинстве развитых стран при диагностике тазового предлежания в сроке 36 недель беременной сначала предлагается наружный поворот (при отсутствии абсолютных противопоказаний) и только после неудачной попытки или отказа от манипуляции решается вопрос о методе родоразрешения [43, 44].

Наружный поворот плода на головку

Показано, что наружный поворот плода на головку значительно снижает частоту родов в ТП и частоту кесарева сечения, но не влияет на перинатальную заболеваемость и смертность [43].

Наружный поворот может быть осуществлен только в условиях, где имеется возможность выполнить экстренное кесарево сечение [2]. Согласно мета-анализу Grootscholten К. (2008), риск антенатальной смерти при наружном повороте плода на головку составляет 1 на 5000 процедур, риск серьезных осложнений - 6,1% [8]. Потребность в экстренном кесаревом сечении колеблется от 0,35% [8] до 0,5% [9, 10].

Протокол рекомендует наружный поворот не ранее 34 недель гестации. Наиболее оптимальным сроком для наружного поворота при тазовом предлежании является срок 36 недель для первородящих и срок после 37 недель - для повторнородящих (Уровень доказательности В-2Ь) [2,21,43].

Большие многоцентровые рандомизированные исследования показали, что наружный поворот плода на головку в более ранних сроках (в 34-35 недель гестации) по сравнению с 37 неделями и более, увеличивает вероятность родов в головном предлежании с 41,1% до 49,1% и почти не влияет на частоту кесарева сечения (52% и 56%) и преждевременных родов (6,5% по сравнению с 4,4%) [И, 12, 43, 46], а также не имеет различий в оценке новорожденных по шкале Апгар и не влияет на перинатальную смертность.

Этиология ТП [1, 2,3,4, 16]

1.    Сужение таза, аномальная форма таза.

2.    Пороки развития матки (двурогая, седловидная, с перегородкой).

3.    Чрезмерная или ограниченная подвижность плода (первобеременные, многорожавшие).

4.    Многоводие или маповодие.

5.    Многоплодная беременность.

6.    Новообразования внутренних половых органов (миоматозные узлы, опухоли придатков).

7.    Патология плацентации (полное или неполное предлежание плаценты).

8.    Пороки развития матки.

9.    ВПР плода (анэнцефалия, гидроцефалия).

10.    Короткая пуповина.

11.    Синдром задержки роста плода.

Методы диагностики [4, 44]

•    Наружное акушерское исследование.

•    Влагалищное исследование.

•    УЗИ.

•    МРТ, КТ (не является рутинной процедурой).

•    Рентгенопельвиометрия (не является рутинной процедурой)¹.

Признаки тазовых предлежаний при наружном и влагалищном исследованиях:

•    высокое стояние дна матки, так как тазовый конец плода высоко расположен над входом в таз;

•    головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная, неправильной формы, не баллотирующая предлежащая часть) - над входом в таз, что определяют при пальпации живота беременной;

•    сердцебиение плода выслушивают на уровне пупка или выше.

Во время родов данные влагалищного исследования:

•    при ягодичном предлежании предлежащая часть мягкая, можно прощупать щель между ягодицами, крестец, половые органы плода;

•    при чистом ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб;

•    при смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу, по локализации крестца уточняют позицию и вид;

•    при ножных предлежаниях определяется ножка или ножки плода.

Ультразвуковое исследование [4,44]

УЗИ при тазовом предлежании наиболее информативно и должно включать определение следующих параметров:

Рентгенопельвиометрия не улучшает исходы, магнитнорезонансная псльвиометрия снижает частоту неотложных кесаревых сечений, КТ пельвиометрия улучшает перинатальные исходы. Тем не менее, нет необходимости в проведении рутинной радиологической пельвиометрии (уровень доказательности В) [2]

•    вид тазового предлежания плода (полное, неполное);

•    подсчет предполагаемой массы плода;

•    количество вод (амниотический индекс);

•    локализация плаценты;

•    описание пуповины (расположение, обвитие вокруг шеи плода);

•    аномалии развития плода;

•    определение степени разгибания головки плода² (согнута, разогнута, нейтральное положение) и запрокидывания ручек;

•    допплерометрия магистральных сосудов плода.

Ведение беременности при тазовом предлежании плода

При подтверждении тазового предлежания в 36 недель

необходимо [44]:

•    Провести консультирование в консультативно-диагностическом отделении перинатального центра.

•    При отсутствии противопоказаний пациентке должен быть предложен наружный акушерский поворот.

•    Следует ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в тазовом предлежании, и медицинскими вмешательствами, позволяющими снизить этот риск, о методах родоразрешения и их рисках в плане материнской заболеваемости, о потенциальных учреждениях родовспоможения, на базе которых возможно родоразрешение пациенток с тазовым предлежанием плода (не ниже второго уровня [13] и т.д. (см. Приложения 1 и 2: Информация для пациентов).

Женщина должна быть проинформирована [15]:

•    Плановое кесарево сечение ведет к небольшому уменьшению перинатальной смертности в сравнении с плановыми родами в тазовом предлежании. Любое решение о проведении кесарева сечения должно быть рассмотрено с позиций возможных побочных последствий операции.

S'гол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода: головка согнута (угол больше 110°), головка слабо разогнута («поза военного») - I степень разгибания (угол от 100 до 110°), головка умеренно разогнута - II степень разгибания (угол от 90 до 100°), чрезмерное разгибание головки («смотркг на звезды») - III степень разгибания (угол меньше 90°).

•    Уменьшение риска перинатальной смертности обусловлено тремя факторами: исключением риска мертворождения после 39 недель беременности, исключением рисков, обусловленных процессом родов; исключением рисков, обусловленных вагинальными родами в тазовом предлежании.

•    Риск перинатальной смертности при вагинальных родах в тазовом предлежании составляет около 2/1000 родов, при кесаревом сечении после 39 недель беременности 0,5/1000 родов. При родах в головном предлежании 1/1000.

•    Вагинальные роды в тазовом предлежании увеличивают риск низкой оценки по шкале Апгар и серьезных осложнений в раннем неонатальном периоде, но нет указаний на увеличение частоты осложнений в отдаленном периоде.

•    Плановое кесарево сечение в доношенном сроке при тазовом предлежании сопровождается незначительным увеличением частоты ближайших осложнений для матери по сравнению с плановыми вагинальными родами.

•    Осложнения для матери наименьшие при удачно завершившихся

вагинальных    родах, плановое    кесарево сечение увеличивает риск,

но наибольший риск имеется при экстренном кесаревом сечении, которое требуется примерно у 40% женщин с плановыми вагинальными родами.

•    Кесарево сечение увеличивает риск осложнений при будущих беременностях, включая риски попытки родов через естественные родовые пути, повышенный риск осложнений повторной операции кесарева сечения и риски нарушения прикрепления плаценты.

•    Женщине должна быть дана индивидуализированная оценка последующих рисков кесарева сечения, основанная на индивидуальном профиле и репродуктивном прогнозе, и соответствующая консультация.

Неэффективно (уровень доказательности IA) [22]:

•    Постуральная гимнастика для уменьшения частоты тазового предлежания к моменту родов (уровень доказательности I) [4,17,22,42].

•    Нет признанных эффективных методик для поворота плода на головку [4,17,22,42].

Наружный поворот плода на головку

В ряде стран для устранения тазового предлежания плода широко применяется наружный поворот на головку [3, 4, 16, 18], эффективность которого крайне вариабельна и колеблется от 30 до 80% [4]. В среднем частота успешных попыток достигает 40% у первородящих и 60% - у повторнородящих. При успешном наружном повороте плода на головку спонтанная реверсия может достигать 5% (уровень доказательности IA) [21,22].