МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ПСКСОЮЗНМП ЦЕНТР НО ТОКСОПЛЛ.ТМОЗУ

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТОКСОПЛАЗЛЮЗА

(Методические рекомендации)

Л1оскпп — 1081 г.

Методические рекомендации подготоплепы Псесоютш, центром по токсоилапмоэу (член-корресиоидент АЛ\11 ОХ нроф. В. И. 11нкифорон, к. м. и. !">. В. Мороз, к. м. и. Т- / Ко.ханомскаи, прачн II. А. Носил и II. Г1. Трихина) при уч стин кафедр ЦОЛИУ мрачен: тропических болезнен (про*

A.    Я. Лысенко), эпидемиологии (нроф. К. II. Коиалсил). иг хиатрни (проф. * ~

B.    А. Норисом), терапии (к. м. I Третьякома), а к рома, к. м л. А'

Асатоиа), псят хиатрни (к. м.

(к. м .и. Э. Л,

(д. м. и ^ нм. С. .

(проф. _t

Наиболее част tuk4*oii.m;i:imo:i требует iick.’iюмгпии:

—    болезнен системы крини (острого и подострого ротику-леза. гемоц|1тб.1асниа» хронического чнелоленкоал и лим-ф< > л еи коа.т, л 11 м фог р a 11 у:i( j м а к »:• а);

—    нрецраконмх лаболепаннн органон пшценареннн;

-- коллагеноных болезнен (суета1!1нмшсцсралы1ом формы инфектар|рнта_| системном красном но.ччанкн, ренматмама);

• туберкулеза (ммллнарного туберкулеза. гоматогеино-днееемнппроилнного туберкулеаа легких, туберкулеаа кишечника);

—- эндокринных ааболенаннн (токсического диффуапого аоба);

—    ннфекнномных ааболенаннн другом этиологии (адено-ннруспых ааболенаннн, сыпного тифа н болел и и 1>рнлля, бруцеллеза, туляремии, корн, краснухи, лнетерноаа, инфекционного моиоиуклеоаа, исендогуберкулеаа);

—    ааболенаннн органа прении другой этиологии (хорпо-ретиита, умет а, метастатического иридоциклнта и ирнтл, атрофии арнтеЛ|.!'ого нерпа, нейрита, склерита);

*    • нерниых болезнен другом этиологии (абсцесса мозга, арахноидига, энцефалита, менингита, мнелнгл):

—    психических болезнен другом этнологии (иенрозоп, эпилепсии, диэнцсфальиых расстронстп, неврастении);

•    - пенынаншнання беременности другом этнологии.

II качестие примера может быть ирниедена дифферент!-алниая днагноегикн токсонлламоап и лимфогранулематоза.

Для обоих ааГц.ленаиин характерно длительное течение, лихорадка, хроническая шпокенкация. уиеличенне лнмфатп-чеекнх узлом, печени, селезенки. Особенно трудна дифференциальная диагностика инсцерального лнмфогрлпулемато-аа. Огличнем яиляется прогрессирующим характер ааболена-мня (без еиеинфнчеекою лечения) при лнмфогранулематоас, причем каждая последующая полна протекает более тяжело, полном ремиссии обычно не быняст, темпераiура достигает фебрильных цифр, положительным и етннонятеи оетрофаао-иые реакншь ннаь картина кропи (лейкоцитоз, анемия, неИ-1 рифился. iioni.iiiieiiiie ('.()0, тромбоцнтоа), упелнчение периферических лимфатических узлом более ныражеио, чем при токсонлаамозе. Нехарактерны для лимфогранулематоза поражения гл;и, кальцнфнкаты н мозге, поражение миокарда. Решающим яиляется гистологическое нееледоинние биопгатг лимфатического узла.

Лабораторная диагностика токсоплаэмоза и клпничсскал интерпретация результатов. Трудность диагностики токсо-

II

илаамола до настоящего нрсмсни oi лсд а или на стен прежде мест итсутсI ином догпжериыч кл1Шнкодна1Т1пстпчсскпх критерием ногтанонкн днапима. с>ю и редки мд ист еомеригсино определенные трсбонании к метлам лабораторной дмшмостики токсоидатмозя, которым на сегодняшний день придается особенно нлжпос значение-

Лабораторные методы напрандеиы:

-- на мыиидсинс ноабудитеди (прямые, иараантодопис-окне методы);

—    па нынмденпс антител к нолбудителю (коснсииыс, серологические методы);

—    па пыяндеипе сенсибилизацин органпама (ялдерго.то-ги чес к ио методы).

Однако, 11арааи1одогичсские методы диагностики токен-идаамоаа, мкдючаюии1с микроскопическое иесдедомаиио ерс-зон органон и тканей, биологические пробы на лабораторных ЖИМОТИЫХ. Примой ЛММуПофЛ100рСС11СНГПЫН метод и не* которые другие но ряду причин не находят широкого применении н практике.

Эти причины следующие:

—    крайне редкие находки токсондаам м исследуемом ма тсрналс,

-- ограниченные ноаможпостн лабораторий больниц i клиник.

—    особый режим работы е иоабуднтедсм,

—    ограниченные ноаможпостн парааиюдогического об следоиании челоиска.

II силу атого наиболее удобными н практическом прим* пенни окааалиеь нммуиологичеекие методы диагност икр »«>; еондаамоаа. Они икдючают и себя большой перечень еерсин гнчегкнх реакций; реакции е красителем Сабина-Фельдман — РСФ; реакции непрямой иммупофдюорееценцни — PIIIPI реакция епяаы1ьт1шя комнлеменга I^>С*К; реакции искр* мой гем;иivilOTiiiiaiiiui --- РИГА; реакции iipciiiiiiinанин (Ml; реакция агглютинации РА н др., а также алдергнч скую кожную пробу с токсоида «мимом КП.

И последнее прем и д ш иммунодиагностики токсоида тм за предложены:

—    тест Ремингтона, по жодиющнй и реакции нонпим» нммунофлюореснснцнн пыяидить антитела класса ПГ-М. см детельстиующие об остром процессе;

—    непрямая иммунонсрокендазная проба — НИМИ, ан логичная РПИФ, но нс требующая люминесцентного мпк| скопа;

- реакции Ж''им меченных aimmvi РЭМА. иоаголию-таи однонремеино нроиодигь антительно-питтенную диагностику.

ПледуЛ \ калам», чш серологические тесты специфичны, Ч1ыоо1\очу|и'т11нто.ч1»11ы₉ а кожиаи проба, обладай ныеокои сне-ннфичпоси.ю, не нылыиает сенсибилизации.

Ill ука питых мстдон иммунологической диагностики м мире наиболее широкое применение и практике нашли реакции е красителем Габнин-Фельдмана (РПФ), реакции нс-нрхмои нммунофлюоресненннн (PI II1Ф), реакции еннлынпнни комплемента (РПК), реакции непрямой гемагглютипацин (РИГА) и кожиаи проба с токсонлаамниом (КП).

Н iianiei стране с диагностической целью обычно применяют РСК. РППФ, КП.

Данаи клиническую оценку и интерпретацию иммунологических данных и диагностике токеоидаамоаа необходимо иметь н ннду, что бессимптомное ноеительетно Т. gondii ми-лиетси скорее праинлом, а не исключением, п следоиагельпо, наличие иодожи|оды1ых реакции на тксонлаамоа, ныиилие-мых раалнчнымн иммунологическими моголами, инлиегеи но-пилимому, также скорее праинлом, чем исключенном. II чем более ч\пст11пгелы1ые иммуиологнчеекие методики будут применим.еи тем с большей частотой буду*! иыяалмп.си липа с положительными реакциями на токеонлаамоа.

Широкое 1М1ф||||||ронанне наеоленнн (при преобладании бессимптомного поеительетпа ноабуднтели) V ; оби-латсльно учнтынать при клинической оценке положительных иммунологических реакции, помни, что ааболеиаемость но много рал ниже ннфН11Нрп11лнностп состоянии, при котором отс*>и*пик* клинических енмнтомои ааболенанпи еонро-нож часк и ннакнми тиграми антител н различных пммуио-логических реакциях боа наклонноеIи их к mmumeiimo

< Кобеипоаыо диагностики токсонлаамоаа иилнетси также отс> |етпие так нааыиаемых «диагностических» тнгрон антител практически дли несго миожестиа применяемых серо-ло| пческнх тестон.

Учнтынан по к иммунодиагностике токсонлаамоаа должны прел ьннлим.си следующие требонанни:

1.    11еедсдоннине еынороток кроки и динамике (II и более рала, черед .Т I недели), так нааынаемын метод «парных» сыиороюк •- дли нынпленнн актниностн пнфекннонного процесса.

2.    Нсслодонаннс еыиороткп кропи и днух и более рсак-пнях (например, РППФ и РСК, РППФ и 1*41ГД и др ), нм-ННЛЯЮ1Ц11С различные виды аигнтел а поаиолнюшнс определи гь стадию процесса.

13

Я. 1 ктледоняпне еыноротки кропи количостнениымн метлами серороякннн, иыражасмых м пирах aimiKVi.

4. Попторное псслсдоплннс сыпорогок кропи и одной и топ же лаборатории и и одних и тех же реакциях.

Г). Обязательная оценка результатом иммунологического нсследоиання н комплексе с другими длпнымп обелсдопания больного (клиническими, лабораторными, рентгенологическими и др.).

Пост лионка диагноаа «токсоиллзмоз» только на оспона-нпн положительной кожной пробы, одного—дпух положительных результатом серологической реакции, чаще нсего РСК, ямлиется ошибочной. Только значимое нарастание гит-рои антител (и динамике) минимум па 2 и более разнедсиня сыпориткп может с определенной долей уиеренностн иод-тпердить диагноз токеоплазмола.

Кожная аллергическая проба с токсонлазмнном полно-лист нынингь наличие аллергической iirpcriронки организма и степень сенсибилизации последнего и результате нрслтсст-иуюшей нетречн с инфекцией.

Положительный результат кожном пробы при токсонлаз-мозе лишь иодтиерждаст наличие понышеиной чуиемшгель-пости, но ничего не гонорнт об актпнпоетн заболенания. ни о его наличии. Положительная аллергическая проба чаще и ил нет си показателем хорошей реи кт миног ш, достаточно ны-ражеппого иммунитета, а не пысокоп акт импост и процееса.

Методика постанопьи К И, Токсоплпзмсииый аллерген — токсоидламни — иыиугкпется и ампулах, которые перед 1»с-иользомпнпем стерильно нскрынлют и содержимое набирают и одномиллиметронып (туберкулннонып) шприц В кожу наружной стороны плеча, нредиарнгельпо обработанную спиртом, строго пнутрикожно мподнт 0,1 мл аллергена. Па расстоянии 5—7 см от него тем же способом, но другим шприцем, ииодят 0,1 мл стерильного физиологического растнора и качение контроля: и месте его ннедеппя не должно быть никакой реакции. Учет реакции проиодяг через 24 и *18 масон путем осмотра и пальпации участка кожи на месте пньекннн. V лиц, ннф1Ш11роппнных токсоплазмамн, на месте ппеденни аллергена но шикает гиперемия и определяемый нальпатор-но инфильтрат, размеры которого, как ираиило, несколько меньше размером гиперемии. При резко положительной рс-амиш и центре может образоиатьси незнкула. Размеры гпне-ремнн и инфильтрата пзморшотси и диух пзлимно асриепди-кулнрпых папранленнях.

Положительной считают реакцию, если через 24 часа после инъекции диаметр участка покраснения и пифильтра-

И

та кожи гос га ил нет не* менее 10 мм н мере:» *18 часоп нс уменьшается и не исчсааот.

11нт 1*ш*1П11мк*ть реакции оцонниаотси следующим образом: ремко положительная — более 20 мм и диаметре (-Н--Н-) положительная — 15—20 мм и диаметре (-НЧ-) слабо положительная — 10-11 мм н диаметре (-Н-) отрицательная — 2 -0 мм и диаметре (-!•)

\\ положительных случаях изменении на коже держатся около 2 5 диен, затем бесследно исчезают. Когда на месте ппеденнн аллергена нет никаких изменении, реакция считается отрицательной.

КМ не стаиит детям до 2-х лет и липам старше 00 лет, так как из-за иозрапиои ареактишюстп реакция может дать недоетоиерпые результаты.

Простота н доступность КГ1, е1111лстельстпую1ЦсГ* об ннфи-ш1роиппностн микроорганизма токеонлаамамн* обуслоинли доиолыю широкое ненользонание и клинике н особоно при эпидемиологическом обследопаннн населения.

Положительная КП как орнептироночпын тест нозиоляст иы делить лиц е подозрением на токсоидазмоз для последующей детальной иронерки с номошыо серологических реакции.

Иротиьоноказан11ямп к постапопке КП налаются аллергия ко многим лскярсзпенным препаратам, пнщекым продуктам и хорноретннит неясной этнологии.

Интерпретации иммунологического обследопання дается и нриаодимом рисунке № I и таблице № I.

Изучение патогенеза и иммунитета при токсоплазмпзс показало, что расхождение результант отдельных реакциП на протяжении инфекционного процесса паление закономерное, н cooTiiercTnyioHOie реакции быцают положительными одноарсмеппо только а определенные сроки после заражения.

Раньше нсех после заражения антитела пыянляются и РППФ —’ к копну нерпой недели. Несколько позже (со агорой недели заболеааиня) станоангся ноложнтелы1оГ| РСК. а г.гкоре после нес КП (I -б неделя).

Ллнтелыкн ;*ь ииянлення антител также различна. Раньше нсех станоштя отрицательной РСК •- через несколько лет. а иногда месянен. Положительная РППФ удержниает-си на определенном уронпе много лет, иногда — нею жизнь.

Однократное нссдедоааппе еыиороткп е помощью одной или даже нескольких серологических реакций, особенно при бессимптомном носнтсльстис, не может считаться достоаер-ным диагностическим критерием, и к оценке таких данных следует относиться с определенной осторожностью.

15

11?iложно диагностировать токсоплламозпую инфекцию можно лишь при сронисннн результатов рол к кн и и динамике.

Самый простои диагностнчо'скнй случай -* положительная серологическая конверсии: если анализ нерпой сыиорот-кн Пыл отрицательный, а второй — положительный, иероит-по, ипфинпронпнне произошло между двумя нсследопапиими. Когда больные обращаются уже с установленными положи* тельными реакциями на токсоилазмол и средних или низких титрах, попрею оо активности ннфскш101шот процесса также решается на осионаппи ноиторных исследопаиий. Для нлибо* .чес доп оперной диагностики рекомендуйся применение комплекса лабораторных методой, сочетание которых дает возможность не только оПосионлть дпагиол, по и определит! стадию а а Полена пня- С этой целью используется по меиыпег мере дна раллнчных теста. Однако, п случае серологичеекоГ копиерсии диагноз может быть поставлен даже при неволь* ломании и динамике одного ил них.

Одновременно положительные РППФ н РОК свидетельствуют о иедапио приобретенной инфекции. Колн при керном псследоиапип РМПФ была положительной н пилкнх титрах 'РОК — отрнцательпая. а при повторном исслгдоиашш РСК стапопится положительной, а н РПМФ наблюдают значи-тельное (на 3—4 ралиедепии) повышение титров антител.— считается, что заражение произошло иедапио. Повторно положительные РПИФ и РСК н низких титрах бел тепдепцш последних к иарастапню, свидетельствуют о аатухакинем процессе. И таких случаях наблюдаемые у больного клинические проявления нельзя отпоешь только .та счет токсо* плалмола.

'Гот факт, что антитела с помощью РСК обиаружппаютег и организме сравнительно иенродолжптельиое время, иол полили считать чту реакцию мало пригодной для чи идем поло* гнческнх целей, тем более, что РСК может давать o.ipima* тельные результаты, несмотря на продолжающийся инфекционный процесс, особенно и случае хронического течения или иоеитедьстпа. Переход РСК пт положительной и отрицательную еще нс знаменует окончания патологического процесса и освобождении организма от нозбуднтели. Отрицательную РСК и случае хронического токсоилалмола можно объяснить тем, чю и чтон фале заболевании паразит сохраняется и организме главным образом и виде цист, которые, как известно, обладают слабым антигенным действием, вследствие чего количество aimn'\;i окалывается ниже уровня чувствительности РСК.

IG

Поскольку К! I no потолчет судить of) ;ikruiniiK*rn инфекционного процесса. oo показатели следует учитывать и сочетании о резульгагами еерореакции. Именно полому и клинике КП имеег лишь вспомогательное значение. И пользу специфичности КП шпорит ее корреляция о длииммп серо* лог11чеек11.\ реакции пл определенных ллплх развития пн* фекцнп. Тлк. щрьцагельпые РСК и .КП при положи!ельпон РППФ и низких пирах они летел ьст ну ют о снежен ипфек* пип .Положительная КП- положительная 1Ч1ПФ и низких титрах и отрицательная РСК — свидетельство затухающего процесса. Положительная КП при отрицательных, еерореак-пнях нитрит о .тайно перенесенной инфекции.

(‘ледова 1елыю, при сиежем заражении серологические реакции о к а.читаются положительными, а КП из отрицательной черел определенный промежуток промоин становится положительной. I Ррп положительной РОК есть осионаппи предположить длительность заболевания и пределах до 2 —

•I лог. Отрицательные результаты РСК при положительной РППФ п положителыюй КП синдетельетиуют или о хроническом течении токеоплазмоза или о бессимптомном поептель-стне возбудители (инфициронаиность).

()трпнателы1ыо или слаГитоложительныс серологические реакции у детей раннего ноараста («буслонлены незрелостью спсгемы пммучоЛОгпЧескон защиты, вследствие чего п|Ж подозрении на токсоилазмоз целесообразно пронести обеле-доиаипе матери. Слабо положительные есрореакции у но-иорождеипых и грудных детей могут быть также результатом пассивной передачи антител от матери- 11оложшельиыо результаты серологического обследоиапня матери при типичных клинических ирояилениях у ребенка и выявлении у него нарастающей динамики тптроп специфических антител иозпо-дяют ностппнть диагноз ирождеппот токеоплазмоза.

Таким образом, о заболеиапин токсонлаамоаом можно судить но наличию положительных иммунологических реакции лишь при определенной динамике тптроп антител и с обязательным учетом соответствующей клинической картины.

.Печение больных токсоилазмозом. Абсолютными показаниями к назначению лечения больных является острый ток-еон.тазмоз при беременности; острый »» подострый врожденный токсоилазмоз; токсоилазмоз с поражением глаз; острая форма приобретенного токеоплазмоза.

Лечение при хроническом токеоплазмозе проиодптси по показаниям н заинсимости от характера органных поражении.

Согласно инструкции, утвержденной Фармакологическим комитетом УМС Д\3 СССР 20/IV-fiQ г. лечение больных ток-

17

СОПЛЛЗМОЗОМ рскомондуотсм ПроИОДНТЬ ХЛОрИДИНОМ (;inpyf име аналоги: дараирпм, тпидурин, малоцпд, пирпметах и сочетании с сульфаниламидными препаратами (сульф моаин, сульфапирнда шн, гу.мi.c|»a;iitмечокспи. угазо.т, поре фазол). Лечение ироиодптоя циклами но ^г» дней с iiepepi мп между ними 7-10 дней. Обычно чроиодится ;\ цн что спета ил яст одни куре (табл, К" 2).

Взрослым назначают хлоридии* и доме 0.02Г» г I ра: перш,1C сутки и iicj 0,0-6 ; 2 рааа и сутки и последую дин; сульфадимезин — v норный день ,1—1 г и сутки п ' приема, и последующие дни •- но 2—3 г и сутки.

I (ротнпопокамаинимп к применению хлорнднна и еу.'й инлпмндных препаратом яиляются: заболоиапни кроиет! пых органон; апболсшпшя почек с нарушением их | уши заболенапия печени; декомиепсанпя сердечной иедоста пости; мерный триместр беременности.

Дли иыпилеини побочных инлеииП лечение необход начинать и услопиях стационара. При хорошей uepetioci cm препаратон далы1ейшая терапия может проиодитьс амбулаторных услопиях иод контролем анализом крои мочи.

При опенке эффоктиииоети проиедениого лечения ш жительпын эффект лечения принимается за неоспоримое кататедьетио диагноза тпкеоплазмоза*

В ряде случаи! применение хлорнднна и сульфат мидпых препаратом еонронождается голпиион болью ило самочуистнием. голонокруженпем, тошнптой, рмотой, поиск кожными 1.ыеыиап11ЯМ11, 11оражепнг.м слизистой рта. Яш лепим могут быть обуслонлепы неиерепоснмостыо хлорид или сульфапнламидон или тем и другим. Для ииянле препарата, который не переносится. прием лекари и на 3 дней прекращает!, а за гем лечение продолжается как либо одним in указанных медикамент!!. Пели yeianai» иаетея неиерепоеимоеть хлорнднна. можно перейти к .'к пню амнпохпполом. Взрослым ампиохипол назмачаегся 0,1 Г> г 2> В раз и сутки и течение 7 дней; ироиодитеи 3 пш е перерынамн и 10 дней. При непереносимости еульфапи мидпых препаратом назначаются aiiTinnioiiiKii лнндомпи препараты тетра никл ппопой группы.

.Мпикомицнн (липкомimitiia гидрохлорид) !! начало лс пня, и течение десяти дней, назначают обычно пнутрик точно, а затем назначают ннугрь. Препарат для ппутрпх шечпого пидсипя расширяют из расчета 0.6 г и .1—5 мл и топического ряетнорп натрия хлорида или 0.25 — 0,5% отпора попокаппа. Внутрь липкомицип принимается н к

IB

судах *«л I *2 чага до оды или через 2—часа после еды. И ;|н»слы м л инком intuit пнугрим ышечпо вводится но О,Г» г каждые 12 часов. Внутрь препарат it.iana'iaior но 0.5 г мерса каждые (’» масон.

Препараты тс i |>;i п и к/i и ногой группы (тетрациклин п окей-TeipaiiiiK.'iiiii) назначают обычно ннутрь. по преми еды или сразу после нее. Доза дли взрослых — 1,2 -- 1.8 г и сутки. В случаях, когда прием препарата ннутрь затруднен пли не-иодможен, прибегают к внутримышечным инедепинм. При внутримышечном 1жедении препарата (теграинклннл in./ipo-хлорид, окс1петраинклнпа гидрохлорид) рааонан дота дли на рослых 0,(У*—*•()• I г. Препарат ннодитсн с (>-тн чаеоным интервалом.

.Чотнцик.тни (мета цикл пна • гидрохлорид, роидомицнп) принимает! только ннутрь. Назначается имрослым и детям старше 5 леи Противопоказан при беременности, ('.уточная доза метлпнклнна дли иарослых — 0,6 г.

И последние годы стали применить дли лечении токео-плаамода комбнппроианные препараты (бактрим, биееитол, нотееентил). которые представляют собой сочетание тримс-та прима и одного на сульфаниламидных прсна рптои. Суточная до.та дли иарослых 2 таблетки. Куре лечения составляет 2 -8 цикла но 10 дней, с иерермплми между циклами 10 дней.

Лота вышеперечисленных нрепарлтои детям лапненг от полраста и носа ребенка.

Волынив осторожности и тщательности требует подход к назначению пакципо- или токсоилаамниотеранин.

Переменные женщины, нифицнропанные или переболей-шпе токсондазмозом до беременности, специфическому лечению не подлежат, ('нецифичегкан терапии проиоднтся лишь тем беременным, которые заболевают токеонлаамоаом н нервоз беременное!п. Однако лечение проводится не ранее конца перши»» триместра беременности. В аанисимостп от времени инфицирования беременным проводят I—2 курса специфической терапии.

.Чеченце острого токсов.та.тмоia у беременных проводится но общепринятом методике.

Переменным женщинам противопоказано применение препаратов тетрацнклннонош ряда я фармпрепаратов, обладающих тератогенным действием

Лучшие результаты лечения имеют моего при острых формах приобретенного токсоплаамоаа. Хуже рсаультаты наблюдаются при хронических формах, успех терапии при которых зависит от степени обратимости изменении п орга-

19

них к тканях. Cot*epiiieiiiio попятно, что при пракгичгскн копчиннюмой воспалительном процессе положительного фекта ог проводимом терапии наблюдаться не fiy/iei, или будет м11инмал1>пым.

Назначая лечение больным токсоида*мозом ирач доля реллыю представлять но¹imo>kiiiu-**:i назначаемом терли которая сами но себе не безразлична для нациста. 1>о. пинктпу больных не следит назначать более 2 -Л кур» специфического лечения ибо унеличепие количества нос;: них обычно по полет к усилению теранентнческот зффек

Необходимо иодчернуть. что лечение больных токсопл моаом должно проводиться у специалистом п алнпсн.моетп характера органной иатологпп *— у акушерои-гипеколоп окулистом, невропатологом, пспхпатрои. педиатров. птк|м циопистоп и т. д. Это обусловлено особенностям и оргппп патологии, спецификой обследования и нааиачепнем донг нительпых средств лечения.

Формироиапнс диагноза- Наиболее пелесообраано n i стоящее время при формнроиаиин рааперпутого диагим токсоплазмоаа указывать:

—    характер течения процесса (острый, подострый, х| ппчеекпи, субклмнмчсскаа, iiikiпппрантныП н ннф|Щпроп; поегь);

..... форму токсоплаамоаа (врожденный, ириг>Г»рсrcinn.ii

—    органную или системную патологию;

—    тяжесть течения.

Например. Хронический врожденный токсоилаамоз. w синдром, тяжелое течение.

Острый приобретенный гоктнлпамоа, лимфаденоиан легкое течение.

11нф|||1.ироплнпосгь организма токсоплаамамн пли нос тельетно токсоплазм (на фот* иедущет заболевании)

Оепоиыпатьея при формпронаннн диагноза токсоилаамо только на органной или системном патологии (лимфадеиоп покекаи, церебральная, глазная форма и т. д.) пенерно, н* токсоилаамоз необходимо рассматривать как общий пропс с вовлечением м него практически неех органон н cncie

Профилактика приобрстпкн о гоисты измочи опции насгся на ирерыниппп путей передачи инфекции и нключа* и себя следующее:

—    соблюдение иранпл личном гигиены, особенно \\\ контакте с больными кошками пли другими больными ж; потным и;

—    употребление и пищу только хорошо термически обр. ботяиных мясных продуктом, чисто ВЫМЫТЫХ ОНОЩСЙ II Т. II

20

«УТНШ’ЖЛЛЮ» Ничплмшк I‘л пи нот Viip.m.nniiMi ;и’'и^,Гц|о нрж|н1л;1кги»ич*кои помощи М3 СССР

И. R. Шоткнн

23 мирта НИИ г.

М 10/11*31

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛГ.ЧМПП;

ТО КСОНЛА.'ШОЛА

(Л\ггодичсскпс рекомендации)

Этологии. Иоабудптсль токсоплапмоал — Toxoplasma tfoinlii относится к •мшу Prolo/oa. классу Sporo/.oa.

Т. pomlfi — ннут|Й1клстпчныП иарлаит. который и органна* мс чслонска и жниотных может иарааитироиать практически но нссх клетках органон и тканей. Токсоилаамы и организме человека н жниотных ннрнантнруюг и следующих формах: 1 рофоloiiToii (иролифератнинаи форма), исеидоцнет, цист и

ООЦ11СТ.

бесполый (ткаиснон) «иол у цикл» ралиптпи иоабудптсль проходит и организме промежуточных хота» - тсп/юкроп-ных жниотных, птиц и чслонска*

Трофоаоиты —• единичные токсоилаамы, проникай и клетку промежуточного хоаяпна, раампожаются е помощью продольного деления или чидодногойпн (ипутрспнего почкоиа-iiioi), и результат чего обралуетси исеидоннста — скопление иара ипои ин\трн клетки, окруженных мембраной иарааито-формой накуолн и оболочки клетки хоаяппа.

После соаргпанин пара.иной н раарына пссндоцнсты ни-iiicviniне на последней трофоаоиты актинии ннедриютси и соседние клетки* а также раанпсяня гематогенным *п лимфо* генным путями но иеему оргаииаму, ннедриютси и любые клсичН органон н раампожаются н них, обраауя попые исен-дониеты. Этт. обычно быстро протекающий процесс, характерен для острой стадии болеапи и нрниодит к значительному накоплению токсоплаам и инде инутрнклеточиых скопле-ннн. Трофоаоиты и нсендопнеты особенно нцтенснино размножаются и клетках рстнкулп-Ж1Дптсл пильной снасмы.

При длительном, хроническом течении нпфекннн па нсен-доциет формируются истинные кисты, состоящие на большого (до 10000— |*^г>()00) числа трофоаопгон, окруженных пластичной оболочкой. Диаметр цисты — 20—100 мкм. Цисты чаще пест пстрсчшотси и голоипом мозге, сердце, мыш*

а

—    исключение нрннычкп дегустации сырого мясного фарши;

• ~ оеушеетилеине и комплексе с нсгеринирнымн работниками иетерипариого падаора аа домашними жнпотными и санитарного контроля hi ипщеиыми продуктам жннотного происхождении;

—    органнаамня мероприятии, ирепитетиующих ааражсиию токсоплаамоаом работником жииотпоиодческнх ферм. Г»оси и мясокомбината, охотником, персонала роддомом, лабораторных , '

Профилактика прождеппого токсоилплмоаа иключает п себя сле/тошое;

1.    11ропеде1:ие исем беременным женщинам иммунологического обслсдоианпя на токсоплаамоа с иомощмо кожной пробы с токсонлаамппом (КИ), которую желательно дополнить одной на серологических реакции (РСК. Р11МФ н др.);

•— при положительных релулматах КП (и серореакцпй) женщины отиоопси к «спокойной* группе и и дальнсГннем, боа клинически* покааателен, и поиториом обяаателыюм об-следомапип на токсоплаамоа не нуждаются;

•••• при отрицательных реаультатах КП (и серореакцпй) женщины отноппси к группе «риска» и па протяжепни беременности ночлежат обилатедыюму серологическому об-следоиаипю на токсоплаамоа (РСК. РП11Ф н др.). Оптимальные сроки - каждым триместр.

2.    № случае перехода отрицательных КП и серореакцпй п положительные необходимо ироиедеипе беременным группы «риска» обиаателмюго экстренного нренситнниого лечения.

Лети, родин1Пиегя у этих женщин, подлежат обман-тельному серологпчеекому и клиническому обследованию и при наличии покааапип - специфическому лечению.

Я При усломпн, что при последнем обследонанпи беременных женщин группы 'риска* серологические реакции остаются отрштельными -• женщины (боа клинических цокала пин) ь дальнеГцпсм специальном обследоиаинн на токсоплаамоа не нуждаются н после родом ны бы на ют па-иод наблюдения. Дети, родипшиеся у этих женщин, подлежат обследованию на токсоплаамоа только и случае клинических покпаапип.

•I. Переменным женщинам с отрицательными нммунодп-гнчсскнмн реакциями на токсоплаамоа — не рекомендуется; дегустация сырого мясного фарша; употребление и пищу недостаточно термически обработанных мясных продуктом;

•— рекомендуется — строгое соблюдение праинл личной гигиены.

21

цлх, матке. Оболочка цисты tii^ki9|ioiiiiu;icM;i дли лсклрпценных средстн н антител, но она проницаема дли продуктом обмена паразита, что п поддержание!. с одной стропы, состояние 11нфекцно11пого (нестерильного) иммунитета, а с дру-loii - состояние аллергии (нонышенной niiiep'iyiicranuvii»* пости замедленного тина).

Полиной (кишечный) «полуцикл» разит ни нозбудтель проходит и эпителиальных клетках тонкого н начале толстого кишечника кошки (осиотюго, дефинитнпного хозяина) н других прсдстамшслеп кошачьих и принодит к образопа-пню ооцнет, которые мынадают и прогнет кишечника дефинп-тинного хозяина н с фекалиями иыноднтен наружу. В каждой ооцпсте находятся дне снороциеш, и спою очередь содержащие но '1 спорозоита каждая. Вынсдспныс из кишечника подпеты етапоиятея инназноппымп для челонека, жинотных и птиц после дозренання н течение 2 ~Г> суток при благоприятных услонпя.х инешиен среды.

Но инешиен среде трофозонты и жизнеспособном состоянии могут сохраняться до нескольких члеон.

Цистные формы более устойчнны но инешиен среде, могу I пережинать денет ино желудочного сока. При темпера type -- 3.5* цисты сохраняют жизнеспособность и мышечной ткани до днух месяцеп*, нагренанне до ГД Г убпилет цисты и течение К) минут.

Наиболее устоичнны но iiiiciiihch среде ооцнегы. При температуре от 'Г до 35* они сохраняют пина знойность до 12- -18 месяцеп и больше, иыдержпннют иоздейстнис I Г>% серной кислоты, 1% соляной кислоты, 20% алкоголя, 1% фенота и псрсиарннлкнцсс дспстнпс желудочного сока. Губительное депетние па ооцнегы ока.зынлет нысушнианне и кипячение.

Поддержание штамма Т. цоп<1й нромзнодят путем мере-нниок на ноенрипмчиных лабораторных жинотных (мыши, крысы, морские еннпкп, кролики, хомячки и др.) а также а рл.питающихся куриных эмбрионах н на культуре тканей

Эпидемиология. Токсоиллзмоз --- широко распространен-пая зоонозная паразитарная инфекция. Встречается у чело-иека. различных пндои диких, еельскохозяйстиеиних, домашних жинотных и птиц но 1ч:ех климато-географических зонах от арктических тундр до троппкон. Токсонлазмы обнаружены у 200 пилон млекопитающих и почти у 100 пилон птиц. Из диких жинотных токсонлазмы найдены у суеликои. мышей, крыс, записи, суркоп, белок, хорькои и многих других, а из домашних н сольскохозийетиеииых -- у кошек, собак, оиен. коз, сиипсй. крупного рогатого скота, лошадей, кур, уток, индеек и других.

Ипфпиирпианноеть населения токсонлазмами n различных странах составляет от Г) до ^СШ%, однако, клинически выраженные заболевания людей наблюдаются значительно рейсе.

Ilo сгеиепн •м1Идемиолоп1чепсон опасности для человека источники ипфокнни при токсонлазмозе можно разделить на дне группы:

—    осиоипые, от которых и подпаляющем большинстве случаен заражается челонек;

—    дополнительные, которые, а осноаиом, обеспечивают сохранение возбудителя и природе.

К осиоаным источникам токсоилазмозвой инфекции для чолоиека относятся:

—    разнообразные пилы сельскохозяйственных животных и птиц, мясо которых челонек а том пли ином ниде употребляет и пищу. \\ организме этих жинотпых н птиц возбудитель проходит бесполый (тканевой) «полуцпкл» развития и и пиле цист находится и различных органах и тканях последних;

—    домашние кошки, а организме которых возбудитель проходит полный цикл развития (бесполый и половой) и и пиле ооипа с фекалиями иыиоднтеи и окружающую среду.

К дополнительным источникам инфекции для человека относятся собаки, многие дикие хищные животные (рыси, барсы, оцелоты, пумы, леопарды, полки, лисицы и др.), тра-ноядпые (олеин, сайгаки и др.) грызуны (зайти, иоленки, песчанки н др.) и птицы (воробьи, голуби и др.). И организме -лих животных и ниш возбудитель проходит как полонов (кошачьи), так и бесполый (те же кошачьи и все остальные животные и типы) «полуннклы* развития.

Заражение человека может быть осуществлено: I) пероральным. ‘J) перкутанным, 3) траненланептариым и 4) ге-мптрансфуаипнным (трансплантационным) путями.

Пероральный путь передачи инфекции основной н наиболее распространенный путь заражения. При игом пути передачи челонек инфицируется как цистами, так иооцнгтами токсоплазм. Заражение цистами происходит при употреблении в пищу сырого мяса, термически недостаточно обработанных мясных продуктов, дегустации сырого мясного фарша. Допустима возможность нпфицироь,;!*ня человека и через сырые яйца птиц, а также некипяченое и нонзетернзо-иаинос молоко. Заражение ооцнетами происходит через грязные руки, ншцеиые продукты, воду, овощи н фрукты, загрязненные фекалиями кошек, находящихся в остром периоде токсоплазмоза.

При перкутанном пути передачи инфекции пролиферативные формы возбудителя — трофозонты -— проникают

я

череп поврежденные кожные покроим и слизистые. Этму могут способа штат ь производственные условии, и подобный путь заражении наблюдается чаще у работников мясокомбинатов. встеринарои, охотников. работников звероферм. И бытовых условиях человек таким путем может заразиться от больных домашних животных.

При траненлл центарвом пара женин передача пролиферативных форм возбудители от матери к плоду происходит черсм плаценту. Однако, заражение плода возможно только в случае первичного ннфнциропании матери во время беременности, когда позбудптоль находится п кровяном русле женщины.

Гемотрлисфузпоппып (трансплантационный) путь г.средачг нпфекцн11 (трофозоптов) возможен при перелипаппн кропи пересадке костного мо;па о г донора, находящегося в ос грог, периоде болезни-

Клиника токсонлазмоза. Мнение врачей о том. что токсо плазмоз является широко распространенным заболелапнег с тижслым течением н наклонностью к формпропашно стоп коп инвалидности является и значительной степени преуп' лпченнмм н необоснованным. Не отражает подлинного ir ложення вещей н мнение, что лечение этого заболеваю* мало пли совсем неэффективно.

Токсоилазмозу свойственны легкие формы болезни, к торыс обычно заканчиваются полным выздоровлением (б-применения специфического лечения) с рвани гнем пест рнлыюго иммунитета. Однако, нрн токеонлазмозе, как н щ любом заболевании, наряду с легкими формами болезни м гут встречаться и тяжелые варианты. Вместо с гем, исобг по выраженный полиморфизм болезни, отсутствие каких-.* бо четких, характерных признаков, присущих токсинллям</ редко наводит врача па мысль о возможности встреч* больным этим заболеванием.

Врожденный токсонлаямоз является следствием злрп нпя плода в любом периоде беременности. Наиболее .она заражение и первом триместре, в период органогенеза. Г этом надо иметь в виду, что заражение плода ироисхо. лишь при заболевании женщин токсоиллзмозом по время ременпости.. У женщин инфицированных или переболевг. токеонлаямозом до беременности, с положительной кож* реакцией на токеоиллзмии и с положительным и серологи с к им н реакциями (РСК. РПИФ н др.), передачи токсопл; развивающемуся плоду по происходит, ибо у них даже о стрсние процесса не приводит к паразитемнн.

г>

Прожденпому токсоплалмозу сноистнен.10 преимуществен-nor iki|i;i:koiiiu^% центральной псрнпон системы и r.'ia;» о острым, подострым и хроническим точением. IS чаииснмоети от нремеии инфшифоилнич п период нпутрнутроГиюш рал* питии и M.'icciiiiiiDciii ннфектл ирожденнын токоонлп.1мо| у тжпрождеииого может ироиинтьси и инде острой, подострой, хронической форм.

При iiii«|>iaiiiipoit;iiiiiii плода и ранние сроки беременности острая (генералнаонанная) форма обычно ллканчннаетсн ннутрнутробно и ко нременн рождения переходит юиодоегрую форму. Ребенок рождается с ныраженноЛ симптоматикой поражения центральной периной системы н глаз, часто с характерной клип и чес коп тетрадой:    гидроцефалия,    судорож

ный синдром, хорнорстнннт, наличие кальцнфнкатон н солонцом мо.тге. Может иметь место микроцефалия, микро* фтальм, атрофии арнтелыюго нерпа. Дети беспокоимы или, наоборот, пялы, сонлнны. V них полможны судороги, параличи. нареты, тремор, нарушение тонуса мышц. Нередко имеет место нистагм, косоглалне* хориоретинальные очаги и центре глазного дна. нрнты. цнклнты, осложненные катаракты- Па рентгенограмме черепа можно ныяпнть кальцпфпкаты. Поль* шая часть детей нрн ттон форме лаболенапия погибает на керном году жплнн, мыжишнне етаноиятеи иннллидамн пел едет ннс релндуальных янлсниЛ, сланным обратом, со стороны центральном периной системы н слал.

При 11нфиц||роилпнн плода неладолго до рождения острая форма болезни продолжается и после рождения. Этой форме енойетиенны пятнисто-папулезная распространенная сыпь гснатосплепомегалнн, прогрессирующая желтуха. миокардит, спеки, диенпое, цианоз, понижение нсса. Поражение центральной периной системы и этом периоде может отеутетионать пли только начинает нронилнтьсн. Поль-шая часть таких детей без лечения погибает.

При услоипп, что Vrii дне формы токеонлазмозл будут ланершены и период ннутрнутробного рааиитпя. ребенок может родиться с хронической формой заболенания, характеризующейся остаточными изменениями со стороны цен тральной периной системы и глаз (гидроцефалия, микроцефалии, кпль-пифнкаты, ioTCTaiiainie и психическом и физическом ралнитин, -Л111лепт1|формные припадки, хориорстшигг, мпкрофтальм и т. д.). Выраженность клинических проиилепшь сияланных с прождеипым дефектом молга и глаз, ааинент, прежде нечто, от глубины их поражении.

При иро/кденном* токсоилазмозс, как ирапило, наблюдаются различные ппды олигофрении, чаще всего имбецнль-

7

нот» и дебильность. нередко сиячанные е микроцефалией или я плен ни мп гидроцефалии. Чем легче протекало члболе-панне по премя ипутрнутробного |»а;ттпи плода, гем потд-нее и п более легкой форме нрояи.тяются поеледетния поражения моага и глаз. Так, олигофрения и судорожные припадки могут обнаружнилться лишь на нтором году жилим. ^Н11ле11Т1|формныс приступы па седьмом, а нрн/шаки легион нмбецнлы1остн могут стать оченидпыми еще ноадиее.

Приобретенному токсоидд «молу, пне аапнсимостн от того, острия vm или ром и чог\,ми форма, емонетнеиен необычи*» широкий нолнморфнам мроян.тспнн и нрактпчеекп отсутстнт натогномоннч'ных для пего клинических сими гомон. Клиника приобретенного токеоилаамоаа но многом ааипеит от дли телыюстн болеапи, и и силу чтого иыделнется острая к хро ннческая формы.

Характерным для приобретенного токсоидаамоап яиляет ся постепенное начало, умеренное нонышенне температурь’ тела, как ираппло, нс ныше 38°, интокенкания. лпмфадспо патня, умеренное упеличеппе Гтечспн и селезенки. Мреимуще стиенно ааболепапме протекает бессимптомно (ииаппарлнт но) или субклиннческн, без иырлженных ирояиленнн По

Л 0.41 III.

Острая форма приобретенного токсоид,тонна paciioTiiaei ся, как ираппло, очень редко 11нкубацнонпыи период длт ся от 3~“1 диен до нескольких месяцем. В продромально?, периоде, продолжающемся от нескольких недель до месяцем которым иредшеетиуст генерализации процесса, может и,чет» место общая слабость, боли и мышцах, диспепсические рас прометал. Период гснсралпаашш разнимается обычно мосте ценно: иопышпется температура (до ЗЯ\ изредка иышс), от ноентслыю часто унслнчннлю1ся шеГшые лимфатические у лы, иногда иоинлиотся раенространенная роаеолеано-нан} летная сыпь, унеличннаются неченьиселезенка. нередко прг соединяется миокардит, одышка, сердцебиение. Поли м под; пн сердца, очагоиан иненмоння. В более тяжелых случаи наблюдается поражение центральной мерином сип омы, и о ионном н мпде чниофплнга или менинго-л111ефадитл. с еоо иетстиующен клиническом картиной днффуаного или очаг» иого поражения моага и оболочек (резкая Пиюннаи бо/н риогл, меипигеалы1ыс пиления, судорожные ирпиадкн с и» терем сознания, поражение черенномоагоны.х нерпой, мои» гемннареаы, гемпилегн11, мозжечкоиые расстропетна). В cvr чаях остро рааинпнктося ааболеиання психические napvitn пня (так нааынаемые симптоматические иенхоаы) обыче характеризуются различными синдромами помрачения о

8

знания: оглушенном. делирием, oiiepmivciHMii состояниями, роже k;ipi iiii;iмк острого вербального гадлюинпоал Заболе-inline сопровождает! умеренным деПкоттмом. лпмфоцп-ю.том.

Острая форма приобретенного токсомла.тмоза. особенно при легком нлп ннапнараптном течении, обычно .тлкаичина-егся стойким клиническим выздоровлением, по с частым сохранением и тканях ннст токсоида.»м н развитием ностериль-кого иммунитета. О иерепесеппоП инфекции можно судить как но положительной кожной пробе .которая п ряде случаен остапеи положительном на нрогяженнн ясен жнанп пациента, так н на ‘основании положительных серологических реакции.

Однако, острая форма ирнобрсгенного токсоида.tMo.ia п ряде случаен можег лапать исход и хроническую форму, нередко с локальными поражениями органон н систем, Мо-ни-днмому. органная патология, заставляющая больного обращаться к ираму, чате наводит последнего на мысль о вол-можносги токсонллзмозион -мнлогни ааболенанпя, и. отсюда, более чапая pelнсграиня хронического приобретенного ток-eoii.iaaMoia но ераиненню с острым.

Клиника хронического приобретенного токсонлаамоаа патогенетически связана е наличием н органах• тканевых пнет и продуктами их жн.тнедеятелыюстп. При гепералнаанин процесса в остром периоде токсоплллми могут быть нанесены и любые органы и ткани, что и последующем и предопределит! клинику хронического процесса.

I    IpciiMviucrгиеннон формой хронического приобретенного токсоида iMoaa hk.thcich бееенмитмиое ноенгельетио возбуди-имя (iiii<|Hiiiiipoiiaiiiioerb). которое обнар)жниаетсв но положит единым результатам иммунологических реакции, клинически ничем серя не проявляя. «Чина е подобной формой юкеонла iMoaa должны рлененмнлтьен как здоровые. не нуждающиеся п епеннфнчееком или другом ни те лечения

II    ряде слхчасн хронический приобретенный токсоида I-Moi проявляется и пн те еубклнннчеекон формы н сопровождается слабо ныражепнымп. стертыми клиническими проявлениями. I руд но пынплчемымп н днагпоеппруемымн. Жалобы у таких больных обычно общего порядка - па головную боль, утомляемость, слабость, змоционадьпую неустончи-иость. i убфебрильпую температуру. Как правило, каких-либо ii.iMeiieiiiiii со стороны внутренних органов определить не удается.

Очнакп. у чисти больных, может иметь место ралннтне очагового в диффузного миокардита, поражение органон

Н

дыхания II ИНДС Х|НШН'1СГК1!Х 1МПСрСТ1ШНПЛЫ1ЫХ IIIICIIMOIIIlft, хромпчегкнх бронхитои. рпанитпе хронического гасгрига, хронического энтероколита, холецнпнтл хроническою гепатита, поражение Ьпорно-дингатсльнош аппарата и ннде аргра.п па, мнофаскулитон.

Возможно разните специфических погпллнтслм1ЫХ забо-лсилпнп женских иолоных органом • салышигопфортл, эндометрита, характеризующихся длительным течением с частыми обострениями, ил рушении ми менструальной функции, обусловленные как поражением матки, так и Анэнцсфальной области.

ретенного токсонлазмоза с ноилечонпем и процесс голониого мозга, оболочек мозган глаз. Поражение мозга и оболочек характеризуется значительным полиморфизмом клинических н роя плен и п: энцефалитом, менингоэпцефалитом, церебральным арахноидитом, энцефаломиелитом, .эинефаломнелонолн-радикулопеирнтом и др., длительным многолетним течением и peiui/uimipyioiiiiiM характером. У больных и а б. мода юте я органические изменения личное! u (opraiiiHiccKiift иенхосин-дром) е преобладанием сосгоянпя астенических расстройстп или экепозинностп; нередки дпемаеспшескне раестроиетиа. Возможно разит не эпилептиформных нрннадкоп м других

Поражение глаз при хроническом приобретенном токсоид азмозе и индс хорнорстннита. умета, поражения зри гель-ного нерпа может быть иногда единственным клиническим пропиленном данного заболемзния.

Дифференциальная диагностика токсонлазмоза. Значительное распространение пн(|мшнронпнпост н токгонлазмами населения и еиязапное с этим наличие большого числа положительных серологических и аллергических реакции как у практически адороных дни, ihk и у больных другими различными заболепаниями. не имеющими никакого отношении к токеоплазмозу, требует от ирпча крайне, осторожного и отпет ценного ш ношении к пыстапленню диагноза токеоилаз-мо за.

Диагноз токсонлазмоза может быть ныстаплси лишь п том случае, сели будут исключены псе другие заболепаиии со сходной клинической картиной болезни.