МУК 4.2.2940-11
Порядок организации и проведения лабораторной диагностики чумы для лабораторий территориального, регионального и федерального уровней

Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование _Российской    Федерации_

4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Порядок организации и проведения лабораторной диагностики чумы для лабораторий территориального, регионального и федерального уровней

Методические указания МУК 4.2.2940—11

Издание официальное

Москва *2011

Федеральная служба по надзору в сфере зашиты прав потребит слей и благополучия человека

4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Порядок организации и проведения лабораторной диагностики чумы для лабораторий территориального, регионального и федерального уровней

Методические указания МУК 4.2.2940—11

ББК51.9

П59

П59 Порядок организации и проведения лабораторной диагностики чумы для лабораторий территориального, регионального и федерального уровней: Методические указания.—М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2011.—55 с.

ISBN 978—5—7508—1055—0

1.    Разработаны Федеральным казенным учреждением здравоохранения «Российский научно-исследовательский противочумный институт «Микроб» Роспотребнадзора (В. В. Кутырев, И. Н. Шарова, Н. А. Осина, Е. С. Казакова,

Г. А. Ерошенко, Е. А. Плотникова, С. А. Пионтковский); Федеральным казенным учреждением здравоохранения «Ставропольский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора (А. Н. Кулнченко, Т. В. Таран, О. В. Ма-лецкая, А. В. Таран, А. П. Бейер); Федеральным казенным учреждением здравоохранения «Иркутский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора (С. В. Балахонов, М. Ю. Шестопалов, Т. И. Иннокентьева,

B.    Т. Климов, Г. А. Воронова, С. А. Белькова, М. В. Афанасьев, В. Д. Брикман,

C.    А. Косилко, О. Д. Захлебная); Федеральным казенным учреждением здравоохранения «РостовскиЙ-на-Дону научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора (Ю. М. Ломов, Н. Р. Тслссманич, С. А. Лебедева,

В. И. Прометной, Л. М. Веркина, С. Ю. Водяницкая, А. Л. Трухачев, А. В. Гришина, Т. А. Арсеньева); Федеральным казенным учреждением здравоохранения «Волго1радский научно-исследовательский противочумный институт» Роспотребнадзора (В. В. Алексеев, А. В. Липницкий, В. А. Антонов, Д. В. Викторов); Федеральным казенным учреждением здравоохранения «Противочумный центр» Роспотребнадзора (В. Е. Безсмертный, С. М. Иванова); Федеральным бюджетным учреждением здравоохранения «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора (А. И. Верещагин, В. В. Мордвинова); Федеральным бюджетным учреждением науки «Государственный научный центр прикладной микробиологии и биотехнологии» Роспотребнадзора (И. А. Дятлов, А. П. Анисимов, М. В. Храмов, М. Е. Платонов, С. В. Дентовская, С. Ф. Бикстов, Н. И. Лунева); Федеральным государственным бюджетным учреждением «ГИСК им. Л. А. Тарасовича» Минзлравсоцразвития России (И. В. Борисевич, Л. В. Саяпина).

2.    Рекомендованы к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (протокол от 2.06.2011 №1).

3.    Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г. Г. Онищенко 14 июля 2011 г. и введены в действие с 14 июля 2011 г.

4.    Введены впервые.

ББК51.9

© Роспотребнадзор, 2011 © Федеральный центр гигиены и

эпидемиологии Роспотребнадзора, 2011

МУК 4.2.2940—11

Содержание

1.    Область применения...............................................................................................4

2.    Нормативные ссылки..............................................................................................4

3.    Перечень сокращений.............................................................................................7

4.    Общие положения...................................................................................................8

5.    Действия специалистов лабораторий территориального уровня (лечебно

профилактические учреждения, ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте и их филиалы) при подозрении на выявление больного чумой в ходе эпидемиологического надзора.......................................................................11

6.    Порядок организации и проведения лабораторной диагностики чумы для

лабораторий регионального уровня...................................................................16

6.1. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики чумы для лабораторий Рсшональных центров по мониторишу за возбудителями инфекционных болезней I—II групп патогенности (противочумные учреждения, их подразделения - противочумные отделения и сезонные формирования - противоэпидемические отряды).. 16

6.2. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики чумы для лабораторий Центров индикации и диагностики возбудителей

опасных инфекционных болезней (противочумные учреждения)...........30

7. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики чумы для лабораторий федерального уровня.....................................................................32

7.1.    Порядок организации и проведения лабораторной диагностики чумы

для Референс-ценгра по мониторингу за чумой и другими особо опасными бактериальными инфекциями....................................................32

7.2.    Порядок организации и проведения лабораторной диагностики чумы для Национального центра верификации диагностической деятельности возбудителей особо опасных бактериальных инфекций

1—II групп патогенности Роспотребнадзора..............................................34

Приложение 1. Направление на исследование клинического материала............36

Приложение 2. Требования к профессиональным знаниям и навыкам

специалистов, осуществляющих лабораторную диагностику

чумы.................................................................................................37

Приложение 3. Питательные среды, используемые для лабораторной

диагностики чумы...........................................................................39

Приложение 4. Диагностические препараты, тест-системы, используемые

для лабораторной диагносгики чумы............................................42

Приложение 5. Антибактериальные препараты, используемые для определения чувствительности чумного микроба к

антибиотикам..................................................................................46

Приложение 6. Химические реактивы, используемые при проведении

лабораторной диагностики чумы..................................................47

Приложение 7. Приборы и оборудование, используемые при проведении

лабораторной диагностики чумы..................................................49

Приложение 8. Расходные материалы, используемые при проведении

лабораторной диагностики чумы..................................................55

3

УТВЕРЖДАЮ Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации

Г. Г. Онищенко

14 июля 2011 г.

Дата введения: с момента утверждения

4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Порядок организации и проведения лабораторной диагностики чумы для лабораторий территориального, регионального и федерального уровней

1\1етодические указания МУК 4.2.2940—11

1. Область применения

1.1.    Настоящие методические указания определяют порядок организации и проведения лабораторной диагностики чумы для лабораторий территориального, регионального и федерального уровней, формы и методы их взаимодействия, номенклатуру и объем исследования, требования к лабораториям, специалистам и персоналу, участвующим в выполнении исследований, материально-техническому обеспечению исследований, к биологической безопасности проведения работ.

1.2.    Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор в Российской Федерации, специалистов противочумных учреждений, органов управления здравоохранением и лечебнопрофилактических учреждений.

2. Нормативные ссылки

2.1. Федеральный закон от 3.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

4

МУК 4.2.2940—11

2.2.    Постановление Правительства Российской Федерации от 29.10.2007 №720 «О внесении изменений в пункт 5 «Положения о лицензировании деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 31».

2.3.    Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 24.02.2009 № 11 «О представлении внеочередных донесений о чрезвычайных ситуациях в области общественного здравоохранения санитарно-эпидемиологического характера» (Зарегистрировано в Минюсте Российской Федерации 10.04.2009 № 13745).

2.4.    Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7.07.2009 № 415н «Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» (Зарегистрирован в Минюсте Российской Федерации 9.07.2009 № 14292).

2.5.    Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 17.03.2008 № 88 «О мерах но совершенствованию мониторинга за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней».

2.6.    Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 8.03.2008 № 152 «О совершенствовании организации и проведения мероприятий по профилактике чумы».

2.7.    СП 1.2.036—95 «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I—IV групп патогенности» (Утв. постановлением Госкомсанэпиднадзора Российской Федерации от 28.08.1995 № 14).

2.8.    СП 1.3.1285—03 «Безопасность работы с микроорганизмами I—II групп патогенности (опасности)» (Утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 15.04.2003 №42 «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил СП 1.3.1285—03». Зарегистрировано в Минюсте Российской Федерации 10.05.2003 №4545).

2.9.    СП 1.3.1318—03 «Порядок выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека I—IV групп патогенности (опасности), генно-инженерно-модифицированными микроорганизмами, ядами биологического происхождения и гельминтами» (Утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 30.04.2003 № 85 «О введении в действие санитарно-эпидемиоло-

5

МУК 4.2.2940—11

гических правил СП 1.2.1318—03». Зарегистрировано в Минюсте России 19.05.2003 № 4558).

2.10. СП 3.4.2318—08 «Санитарная охрана территории Российской Федерации» (Утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.01.2008 № 3 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.4.2318—08». Зарегистрировано в Минюсте России 3.04.2008 № 11459).

2.1 ГСП 3.1.7.2492—09 «Профилактика чумы» (Утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 23.03.2009 № 18 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.7.2492—09». Зарегистрировано в Минюсте Российской Федерации 7.04.2009 № 13699).

2.12.    СанПиН 2.1.7.2790—10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами» (Утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 9.12.2010 № 163. Зарегистрировано в Минюсте Российской Федерации 17.02.2011 № 19871).

2.13.    СанПиН 2.1.3.2630—10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (Утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18.05.2010 № 58. Зарегистрировано в Минюсте Российской Федерации 9.08.2010 № 18094).

2.14.    Международные медико-санитарные правила (2005 г.).

2.15.    Санитарные правила по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев) (утв. главным государственным санитарным врачом СССР от 06.04.73 № 1045-73).

2.16.    МУ 3.4.2126—06 «Организация и проведение мероприятий по профилактике чумы в пунктах пропуска через государственную границу Российской Федерации».

2.17.    МУ 3.3.2.2124—06 «Контроль диагностических питательных сред по биологическим показателям для возбудителей чумы, холеры, сибирской язвы, туляремии».

2.18.    МУ 3.1.3.2355—08 «Методические указания по организации и проведению эпидемиологического надзора в природных очагах чумы на территории Российской Федерации».

2.19.    МУК 4.2.2316—08 «Методы контроля бактериологических питательных сред».

2.20.    МУ 3.4.2552—09 «Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевание инфекционными болезнями, вызываю-

6

МУК 4.2.2940—11

щими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения».

2.21.    МУ 1.3.2569—09 «Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I—IV групп патогенности».

2.22.    МУК 4.2.2495—09 «Определение чувствительности возбудителей опасных бактериальных инфекций (чумы, сибирской язвы, холеры, туляремии, бруцеллеза, сапа и мелиоидоза) к антибактериальным препаратам».

3. Перечень сокращений

АБП - антибактериальные препараты.

ИФА - иммуноферментный анализ.

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение.

МУ - методические указания.

МУК - методические указания по контролю.

МФА - метод флуоресцирующих антител.

ООИ - особо опасные инфекции.

ПБА - патогенный биологический агент.

ПЦР- полимеразная цепная реакция.

ПЧУ - противочумные учреждения.

ПЧС - противочумная станция.

НИПЧИ - научно-исследовательский противочумный институт.

РАО - реакция агломерации объёмная.

РА - реакция агглютинации.

РИГА - реакция непрямой гемагглютинации.

РНАг - реакция нейтрализации антигена.

РНАт - реакция нейтрализации антител.

СанПиН - Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы.

СП - Санитарные правила.

ИХ-тест - иммунохроматографический тест.

pCad (pYV) - плазмида, определяющая кальцийзависимость при температуре 37 °С и синтез V-антигена (47 МДа) чумного микроба.

pFra (pYT) - плазмида, детерминирующая синтез фракции I и мышиного токсина (65 МДа).

pPstl (pYP) - плазмида пестициногенности (6 МДа).

pstl - ген пестицина 1.

MLVA - мультилокусный анализ областей генома с вариабельным числом тандемных повторов (VNTR).

FI - фракция I чумного микроба (капсульный антиген).

7

МУК 4.2.2940—11

4. Общие положения Характеристика болезни и возбудителя чумы

Чума - природно-очаговая особо опасная бактериальная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатической системы, сепсисом и летальностью, уровень которой колеблется в значительных пределах от высокого (около 50 %) до низкого, в зависимости от клинической формы, срока заболевания и качества лечения.

Источники инфекции - больные животные и больной человек. Естественная инфицированность возбудителем чумы выявлена почти у 250 видов животных, среди которых имеются представители 8 отрядов класса Млекопитающих. Основными носителями возбудителя чумы в природных очагах в Евразии являются сурки, суслики, песчанки, полевки, пищухи, крысы. Переносчики возбудителя - эктопаразиты животных и человека (блохи, иксодовые и гамазовые клещи).

Чрезвычайную опасность для людей представляют больные чумой, дикие промысловые животные, а также вторично зараженные объекты окружающей среды, продукты и сырье животного происхождения (шкуры, кожа, шерсть).

Пути передачи возбудителя инфекции:

•    трансмиссивный (при укусе блохами, клещами, заразившимися на больных грызунах, верблюде или человеке);

•    контактно-бытовой (через кровь, выделения больного человека, зараженных животных);

•    воздушно-капельный и воздушно-пылевой (при контакте с больными первичной или вторичной легочной формами чумы, при разборке почвы нор больных чумой грызунов, сырья животного происхождения, при авариях с разбрызгиванием материала, заражённого возбудителем чумы);

•    пищевой (при употреблении в пишу инфицированного мяса и воды).

Патогенез и клиника болезни зависят от пути передачи инфекции,

дозы возбудителя, его вирулентности и резистентности макроорганизма.

В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (Десятый пересмотр. Женева, 2003, МКБ-10), различают следующие формы болезни:

•    А20.0 - бубонная чума (наиболее частая);

•    А20.1 - целлюлярнокожная чума;

•    А20.2 - легочная чума;

•    А20.3 - чумной менингит;

8

МУК 4.2.2940—11

•    А20.7 - септическая чума;

•    А20.8 - другие формы чумы, куда относятся: фарингеальная, кишечная;

•    А20.9 - чума неуточненная.

Возбудитель чумы Yersinia pestis (семейство Enterobacteriaceae род Yersinia) - неподвижная мелкая (1—3 * 0,5—0,7 мкм) прямая или ово-идная, грамотрицательная палочка, отличающаяся полиморфизмом (наряду с обычными палочками и короткими коккобациллами встречаются и более длинные клетки). Чумной микроб хорошо окрашивается всеми анилиновыми красителями. В мазках материала от больного, из органов грызунов и бульонных культур хорошо выявляется биполярное окрашивание клеток. В организме животных и людей, при культивировании на кровяном и сывороточном агаре при температуре 37 °С возбудитель чумы образует капсулу.

Факультативный анаэроб, хорошо растет на простых питательных средах, а также на синтетических средах с добавлением разных аминокислот. Для роста из небольших посевных доз на плотных питательных средах микроорганизм нуждается в добавлении стимуляторов роста, в частности сульфита натрия или гемолизированной крови. Оптимальные условия выращивания: температура 28 °С и pH от 7,0 до 7,2.

При выращивании чумного микроба в бульоне наблюдается порошковидный или рыхлый хлопьевидный осадок, легко распадающийся при встряхивании, сам бульон - прозрачен, что имеет диагностическое значение. Иногда образуется нежная пленка, которая в дальнейшем огрубевает, в «старых» культурах на нижней поверхности пленки могут появляться «свисающие» нити.

На пластинках питательного агара Y. pestis растет в виде прозрачного, сероватого, нежного влажного налета. Через 12 ч появляется начальный рост чумного микроба в виде «битого стекла», а через 18—24 ч - мелкие плоские полупрозрачные колонии с фестончатыми краями -«кружевные платочки», морфология которых имеет диагностическое значение. Через 24—48 ч «кружевные платочки» превращаются в типичные серовато-белые колонии с выпуклым более темным мелкозернистым или бугристым центром и плоским волнистым краем, напоминающим кружево (характерный для возбудителя чумы R-тип колоний). По мере старения колоний (48—72 ч) центр становится более грубым, непрозрачным, приобретает серовато-коричневатый оттенок. При выращивании при температуре 28—30 °С колонии относительно сухие, хорошо снимаются петлей; при температуре 37 °С - вязкие и труднее снимаются с поверхности агара. При выращивании на питательной среде с гемолизированной кровью «кружевная» зона может быть слабо выражена.

9

МУК 4.2.2940—11

Вид У pestis представлен основным и неосновными подвидами, имеющими отличия по некоторым свойствам, которые используются при идентификации выделенных штаммов чумного микроба.

Штаммы неосновных подвидов характеризуются сниженной эпидемической активностью, среди них встречаются не вирулентные для людей.

Подавляющее большинство штаммов чумного микроба при выращивании на ЦДС (питательной среде для идентификации чумного и псевдотуберкулезного микробов по признаку ферментации мочевины и углеводов) при температуре 28 °С в течение 24 ч изменяют цвет столбика среды в красно-оранжевый (ферментация глюкозы), а скошенной части - в сине-зеленый (отсутствие ферментации мочевины). Вместе с тем существуют редкие штаммы возбудителя чумы, которые ферментируют мочевину и дают полное окрашивание питательной среды ЦДС в оранжевый цвет. Эти штаммы необходимо дифференцировать от возбудителя псевдотуберкулёза.

На пластинке желатина формируются сероватые плоские колонии с зернистым краем; в столбике желатина - рост на поверхности и в глубине по уколу, среда не разжижается.

На 3 %-м кровяном агаре Хоттингера чумной микроб вырастает в виде зернистых колоний с маленькой «кружевной» зоной или без нее.

Возбудитель чумы оксидазоотрицателен, каталазоположителен, ферментирует и окисляет до кислоты без газа D-глюкозу, не разжижает желатин, не расщепляет мочевину, как правило, не продуцирует индол, сероводород, не образует ацетилметилкарбинол. Синтезирует лецитина-зу, РНК-азу, гемолизин, протеазу - активатор плазминогена, как правило, за исключением редких штаммов разных подвидов и всех штаммов неосновного подвида caucasica. Ферментирует мальтозу, маннит, галактозу, маннозу, левулезу, эскулин, декстрин. Не ферментирует лактозу, сахарозу, сорбит, целлобиозу, инозит, дульцит, сорбит. Отношение к рамнозе, арабинозе, мелибиозе, ксилозе, салицину вариабельное и в значительной степени связано с принадлежностью к неосновным подвидам. Возбудитель чумы дает положительную реакцию с метиловым красным, вариабелен по признаку ферментации глицерина.

Возбудитель чумы имеет ряд факторов вирулентности, которые важны для его переживания в грызунах и блохах. Большинство генов, кодирующих данные факторы вирулентности, локализованы на 3 плазмидах: pPst (pYP) (9,5—12 т.п.н.), pCad (pYV) (~70—75 т.п.н.) и pFra (pYT) (- 100—130 т.п.н.). Плазмида pCad - плазмида вирулентности иерсиний является родоспецифической и содержит в своем составе ви-рулон Yop, кодирующий ключевые детерминанты патогенности трёх

МУК 4.2.2940—11

видов иерсиний. Две другие плазмиды pPst и pFra видоспецифичны. Низкомолекулярная плазмида pPst кодирует температуро-зависимый активатор плазминогена (Р1а), проявляющий фибринолитическую (при температуре 37 °С) и плазмокоагулазную (при температуре 28 °С) активности, и специфический бактериоцин (пестицин). Она отсутствует у всех штаммов неосновного подвида caucasica. Высокомолекулярная плазмида pFra содержит гены для синтеза протеинового капсульного антигена FI (cafl) и мышиного токсина iymt). При обследовании очагов могут быть выделены штаммы возбудителя чумы, лишенные указанных плазмид.

На хромосоме чумного микроба расположена область пигментации (Pgm область), которая включает hms локус, кодирующий белки аккумуляции гемина (от англ, hemin storage) и остров высокой патогенности HPI (от англ, high pathogenicity island) с генами системы утилизации железа. Потеря острова патогенности HPI приводит к утрате штаммами Y. pestis вирулентности для лабораторных животных и человека, a Hms локуса - к снижению способности чумного микроба формировать блок преджелудка у блох и передаваться трансмиссивным путем.

Чумной микроб обладает комплексом антигенов, многие из которых относятся к факторам вирулентности. Из них протективной активностью обладают антигены F1 и V (LcrV).

Чумной микроб достаточно устойчив к воздействию факторов окружающей среды. В гное бубона он сохраняется 20—30 суток, в трупах людей, верблюдов, грызунов - до 60 суток. Наиболее длительно возбудитель сохраняется в костном мозге. Микроб обладает психрофильностью - при понижении температуры увеличиваются сроки выживания бактерий. Хорошо переносит низкие температуры, замораживание (в замороженных трупах и блохах сохраняет жизнеспособность до года). Малоустойчив к высушиванию, нагреванию, действию ультрафиолетового облучения.

5. Действия специалистов лабораторий территориального уровня (лечебно-профилактические учреждения,

ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте и их филиалы) при подозрении на выявление больного чумой в ходе эпидемиологического надзора В лабораториях ЛПУ диагностические исследования материала от больных с подозрением на чуму не проводят.

В экстренных случаях при осуществлении эпидемиологического надзора и проведении противоэпидемических мероприятий по чуме допуска-

11

МУК 4.2.2940—11

ется проведение лабораторных исследований клинического, секционного материала и проб объектов окружающей среды на чуму специалистами противочумного учреждения на базе лабораторий ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии», имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение о возможности проведения работ с микроорганизмами II группы патогенности. Лаборатория ФБУЗ ЦГиЭ осуществляет прием и хранение проб, а также подготовку лаборатории к исследованиям на чуму: освобождение, дезинфекция, подготовка блока для работы с инфицированными животными, бактериологического бокса, другие организационные мероприятия по согласованию с противочумным учреждением.

В ЛПУ, куда согласно оперативному плану проведения противоэпидемических мероприятий в случае выявления больного с подозрением на чуму госпитализирован больной, осуществляют отбор проб клинического материала. Для лабораторного исследования отбирают пробы материала от:

•    больных (умерших) людей с симптомами болезни, сходными с клиническими проявлениями всех форм чумы, особенно если в их анамнезе имеются данные о посещении природного очага чумы или проживании на его территории;

•    лиц, контактировавших с больными легочной чумой;

•    лиц, участвовавших (без защитной одежды) во вскрытии трупов людей и верблюдов, погибших от чумы;

•    лиц, участвовавших в убое и разделке туши больного чумой верблюда, обработке мяса в процессе приготовления пищи, употреблявших в пищу мясо больных чумой животных.

Материал от больных забирают сразу при поступлении в лечебное учреждение до начала специфического лечения, а также спустя 3 суток после окончания лечения антибактериальными препаратами с интервалами между очередными исследованиями 24 ч до получения трех отрицательных результатов.

Материал от лиц, контактировавших с больными чумой или конта-минированны ми возбудителем чумы объектами, исследуют при поступлении в стационар и по окончании профилактического лечения перед выпиской.

В случае невозможности получения материала в первые 2 ч после возникновения подозрения на чуму, лечение начинают по клиническим показаниям до забора материала.

Забор материала от больных и лиц, подозрительных на заражение или заболевание чумой, его упаковку проводят в защитной одежде

МУК 4.2.2940—11

медицинские работники стационара, куда госпитализирован больной, в присутствии и под руководством специалистов отделов особо опасных инфекционных болезней ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте Российской Федерации или противочумных учреждений. В случае невозможности быстрого прибытия указанных специалистов, забор материала от больного осуществляют два медицинских работника, один из которых врач, подготовленный по вопросам диагностики особо опасных инфекций и обученный правилам биологической безопасности при работе с клиническим материалом, подозрительным на заражение возбудителями инфекционных болезней I—II групп патогенности.

Секционный материал отбирают медицинские работники патологоанатомических отделений (или БСМЭ) в присутствии специалиста по особо опасным инфекциям.

Взятый материал должен быть немедленно направлен на исследование в лабораторию Регионального центра по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I—II групп патогенности или Центра индикации и диагностики возбудителей опасных инфекционных болезней или сохранен с соблюдением требований действующих санитарных правил по безопасности работы до прибытия специалиста. Материал сохраняют в холодильнике в контейнере в опечатанном виде.

Для исследования от людей при подозрении на чуму отбирают:

•    при бубонной форме чумы - содержимое бубона, отечную жидкость при наличии выраженного отека вокруг бубона, отделяемое вскрывшегося бубона и пунктат из его плотной периферической части;

•    при кожной и кожно-бубонной форме чумы - содержимое язв, окружающего язву плотного инфильтрата, некротических язв, фурункулов, везикул, пустул, геморрагических карбункулов;

•    при легочной форме чумы - мокроту, мазок со слизистой зева;

•    при всех формах чумы, особенно септической - кровь, мочу;

•    при поражении кишечника - испражнения;

•    в случаях поражения мозговых оболочек (развитие чумного менингита) - спинно-мозговую жидкость.

В помещениях, где находятся больные легочной формой чумы, контрольному исследованию подлежат смывы с различных поверхностей и пробы воздуха.

У лиц, контактировавших с больным первичной или вторичной легочной формой чумы, а также в других случаях, подозрительных на возможность воздушно-капельного или воздушно-пылевого пути заражения, исследуют мазок из зева.

13

При вскрытии трупов людей, погибших от чумы или от болезней, подозрительных на чуму, для исследования отбирают:

•    кусочки бубона и материал кожных поражений (пустул, везикул, карбункула, язвы, отека);

•    образцы паховых, бедренных, подколенных, подмышечных, шейных, подчелюстных, околоушных, бифуркационных у корня легких, мезентериальных, особенно при отсутствии бубона, лимфатических узлов;

•    кусочки печени, селезенки, легкого; при наличии некрозов берут некротизированную и прилегающую к ней ткань; при изменениях, характерных для пневмонии, тщательно исследуют кусочки легких из пораженных мест и регионарные лимфатические узлы (шейные, подчелюстные, бифуркационные в области корня легких);

•    кровь из сердца или крупных сосудов;

•    костный мозг с образцом трубчатой и губчатой костей;

•    спинномозговую жидкость, мочу, экссудат плевральной полости, мокроту и др. (по клиническим показаниям).

В случае наличия признаков загнивания трупа отбирают образцы спинного и головного мозга.

Правила отбора и транспортирования проб клинического материала

Пунктат из бубона (везикул, пустул, карбункулов) берут шприцем емкостью не менее 5 мл. Кожу на участке, намеченном для прокола, обрабатывают 70 %-м спиртом, а затем смазывают 5 %-м раствором йода и вновь протирают 70 %-м спиртом. Иглу вводят с таким расчетом, чтобы ее острие достигло центральной части бубона, после чего, оттянув до отказа поршень, медленно вынимают иглу. Из-за расположения экссудата в чумном бубоне между плотными тканями количество его, попадающее в шприц, как правило, незначительно и часто заполняет только просвет иглы. После извлечения иглы из бубона через нее набирают в шприц 0,5 мл стерильного питательного бульона pH 7,2, содержимое переносят в стерилысую пробирку с завинчивающейся пробкой. Бульон можно набрать в шприц и до начала пункции. В качестве метода, повышающего возможность выделения культуры чумного микроба, и в случае невозможности получить материал, в бубон вводят 0,3—0,5 мл стерильного 0,9 %-го раствора натрия хлорида или питательного бульона. При вскрывшемся бубоне забирают отдельно материал из периферической плотной части и отделяемое свища. Обе пробы исследуют раздельно.

Перед взятием отделяемого язвы, везикулы, пустулы, карбункула или отторгнутого струпа прединъекционной дезинфицирующей салфеткой осторожно очищают кожу вокруг пораженного места, при

МУК 4.2.2940—11

необходимости стерильной марлевой салфеткой удаляют некротические массы, гной. Прокатывая тампон по раневой поверхности от центра к периферии в течение 5—10 с абсорбируют материал на тампон. Тампон с материалом помещают в стерильную пробирку или в транспортную среду. При использовании шприца иглу вводят у края везикулы (пустулы) и затем продвигают к середине. У карбункулов и язв пунктируют плотный край.

Мокроту собирают в специальные широкогорлые контейнеры с завинчивающейся крышкой.

Отделяемое из зева забирают натощак или через 3—4 ч после еды. Аккуратно прижимая язык шпателем, вводят тампон между дужками миндалин и язычком (нельзя касаться тампоном губ, щек, языка) и собирают материал с задней поверхности глотки, миндалин и участков воспаления или изъязвления слизистой. Тампон с материалом помещают в стерильную пробирку или пробирку с транспортной или питательной средой.

Забор крови для исследований проводят с соблюдением правил асептики и мер индивидуальной защиты. Кровь забирают из локтевой вены в количестве 10—20 мл одноразовым шприцем, 5 мл засевают в 50 мл бульона. Оставшуюся часть крови распределяют в пробирки: для посевов на плотные питательные среды и постановки биологической пробы; для ПЦР-анализа (в пробирку с антикоагулянтом - 4 %-й раствор натрия цитрата в отношении 1 : 10 к объему крови или 6 %-й раствор ЭДТА в отношении 1 : 20 к объему крови); дчя получения сыворотки для иммуносерологических реакций.

У больных чумой с локализацией первичных бубонов в области головы и шеи дополнительно забирают на исследование слизистое отделяемое ротовой полости и глотки стерильным тампоном.

Емкости с пробами маркируют, обрабатывают снаружи дезинфицирующим раствором, упаковывают в полиэтиленовый пакет с застежкой-молнией и помещают в кейс (контейнер) для транспортирования биологического материала на исследование. Кейс (контейнер) с упакованным материалом опечатывают и отправляют в лабораторию с нарочным на специально выделенном транспорте. Поверхность стола после упаковки проб обрабатывают дезинфицирующим раствором.

На доставляемые в лабораторию пробы заполняют направление (прилож. 1), в котором указывают: наименование и адрес учреждения, куда направляется проба (пробы); фамилию, имя, отчество, пол, возраст, больного (умершего); адрес места жительства; дату заболевания, дату обращения за медицинской помощью, дату госпитализации; предвари-

15

тельный диагноз; особенности эпидемиологического анамнеза; проводилась ли больному до взятия материала антибактериальная терапия (когда, какие использовались препараты, в какой дозе); вид материала, взятого для бактериологического исследования; цель исследования; дату и час забора материала; адрес, по которому следует сообщить результаты бактериологического исследования; наименование учреждения, должность, фамилию и инициалы лица, направляющего пробу (пробы); время доставки пробы; должность, фамилию и инициалы доставившего и принявшего пробы.

Направление заполняется в 2 экземплярах. Одно (или копия) -вкладывается в кейс (контейнер), второе передается с нарочным.

Материал транспортируют в лабораторию в сумке-холодильнике или контейнере с хладагентами. Если нет условий для хранения материала на холоде, время от момента взятия материала до начала исследования не должно превышать 5—6 ч.

Отходы медицинских учреждений обеззараживают в соответствии с действующими санитарно-эпидемиологическими правилами.

6. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики чумы для лабораторий регионального уровня

6.1. Порядок организации и проведения лабораторной диагностики чумы для лабораторий Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней 1—II групп патогенности (противочумные учреждения, их подразделения -противочумные отделения и сезонные формирования -противоэпидемические отряды)

6.1.1. Требования к лабораториям Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I—II групп патогенности

Наличие разрешительных и регламентирующих работу документов

Учреждения, на базе которых функционируют лаборатории Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I—II групп патогенности, выполняющие исследования на чуму, должны иметь лицензию на осуществление деятельности, связанной с использованием возбудителей I—II групп патогенности (опасности).

Лаборатории Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I—II групп патогенности, выполняющие исследования на чуму, должны иметь санитарно-эпидемиологическое

МУК 4.2.2940—11

заключение о возможности проведения работе микроорганизмами I—11 групп патогенности (опасности) в соответствии с действующими санитарными правилами о порядке выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных болезней человека I—IV групп патогенности (опасности), генно-инженерно-модифицированными микроорганизмами, ядами биологического происхождения и гельминтами.

Лаборатории Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней I—II групп патогенности должны быть аккредитованы на техническую компетентность в установленном порядке в соответствии с действующей законодательной базой Российской Федерации.

Учет, хранение, передача и транспортирование выделенных штаммов возбудителя чумы должны осуществляться в соответствии с действующими санитарными правилами по порядку учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I—IV групп патогенности.

Отходы бактериологических лабораторий обеззараживают в соответствии с действующими санитарно-эпидемиологическими правилами.

Утилизация отходов должна осуществляться в соответствии с действующими санитарно-эпидемиологическими требованиями к обращению с медицинскими отходами.

Организация исследований на всех этапах: отбор проб, их хранение, доставка в лабораторию, регистрация, алгоритм исследования, выдача результатов, взаимодействие с учреждениями Роспотребнадзора должны соответствовать требованиям действующих нормативных документов по профилактике и лабораторной диагностике чумы.

Требования к специалистам и персоналу, участвующим в выполнении исследований на чуму

Исследования на чуму могут выполнять специалисты не моложе 18 лет, с высшим и средним медицинским, биологическим образованием, окончившие курсы подготовки по специальности «Бактериология» с основами безопасной работы с патогенными биологическими агентами (ПБА) I—II групп (первичной специализации по ООН), имеющие допуск к работе с ПБА I—II групп на основании приказа руководителя учреждения. Специалисты, проводящие исследования на чуму, должны иметь необходимые профессиональные навыки (прилож. 2).

Специалисты, осуществляющие деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных болезней, должны повышать

17

квалификацию не реже одного раза в пять лет, и иметь сертификат специалиста.

Требования к обеспечению безопасности работы персонала

Каждая лаборатория, выполняющая исследования на чуму, должна иметь пакет документов, определяющих режим безопасной работы сотрудников с учетом характера работ, особенностей технологии, свойств микроорганизмов. Документы должны быть согласованы с комиссией по контролю соблюдения требований биологической безопасности, специалистами по охране труда, противопожарным мероприятиям и утверждены руководителем учреждения. Результаты проверок знаний правил техники безопасности персонала при проведении работ фиксируются в специальном журнале.

Все сотрудники должны выполнять требования по обеспечению безопасности работы с материалом, подозрительным на зараженность или зараженным возбудителями инфекционных болезней I—II групп патогенности (опасности), в соответствии с действующими нормативными документами.

Порядок организации внутреннего контроля качества лабораторных исследований

Контроль качества диагностических исследований на чуму в лабораториях Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных болезней 1—II групп патогенности включает:

•    проведение контроля качества питательных сред, диагностических препаратов и тест-систем, дисков с антибактериальными препаратами, дезинфицирующих средств, химических реактивов, дистиллированной воды;

•    контроль эффективности мембранных фильтров;

•    проведение своевременной поверки средств измерений, аттестации испытательного оборудования;

•    контроль качества стерильности фильтровальных установок, лабораторной посуды;

•    контроль качества стерилизации паровых и суховоздушных стерилизаторов;

•    контроль температурного режима холодильников;

•    контроль температурного режима термостатов;

•    контроль работы бактерицидных ламп;

•    проверку состояния воздуха производственных помещений и боксов, температурного режима, влажности;

МУК 4.2.2940—11

•    проверку санитарного состояния помещений, включая условия уборки, контроль качества дезинфекции, контроль смывов с поверхностей и оборудования.

Результаты контроля фиксируют в специальных журналах.

Правила ведения документации

Ведение лабораторной документации, включая регистрационные и рабочие журналы, осуществляют ежедневно в соответствии с требованиями действующих методических документов.

Требования к материальным ресурсам, необходимым для выполнения диагностических исследований на чуму

Для проведения диагностических исследований на чуму в бактериологических лабораториях должны быть в наличии:

•    питательные среды, зарегистрированные в установленном порядке (лрилож. 3);

•    диагностические препараты, тест-системы, антибактериальные препараты, зарегистрированные в установленном порядке (прилож. 4, 5);

•    химические реактивы (прилож. 6);

•    приборы, оборудование (прилож. 7);

•    расходные материалы (прилож. 8).

Питательные среды подлежат обязательному контролю согласно действующим МУ по контролю диагностических питательных сред по биологическим показателям для возбудителя чумы с учетом особенностей известных его питательных потребностей.

6.1.2. Номенклатура и объем исследований

Лаборатории противоэпидемических отрядов (сезонных формирований ПЧС) проводят:

•    исследования проб, отобранных в ходе эпизоотологического обследования территории природного очага чумы;

•    исследование материала от больных и умерших с подозрением на чуму;

•    идентификацию выделенных штаммов возбудителя чумы.

Диагностические исследования материала осуществляют в

следующем объеме:

а)    посев на среды накопления и дифференциально-диагностические среды с целью выделения культуры возбудителя чумы;

б)    заражение биопробных животных с целью выделения культуры возбудителя чумы;

19