МР 3.1.0087-14
Профилактика заражения ВИЧ

Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование _Российской    Федерации_

3.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Профилактика заражения ВПЧ

Методические рекомендации МР 3.1.0087—14

Издание официальное

Москва • 2014

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

3.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Профилактика заражения ВИЧ

Методические рекомендации МР 3.1.0087—14

ББК51.9

Г184

П84 Профилактика заражения ВИЧ: Методические рекомендации.—М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2014.-—71 с.

ISBN 978—5—7508—1281—3

1.    Разработаны: ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Федеральным научно-мегодичсским центром по профилактике и борьбе со СПИД (В. В. Покровский, Н. Н. Ладная, В. В. Беляева, Н. В. Козы-рина, О. Г. Юрин); Управлением эпидемиологического надзора Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Л. А. Дементьева).

2.    Утверждены врио руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Главного государственного санитарного врача Российской Федерации А. Ю. Поповой 18 марта 2014 г.

3.    Введены впервые.

ББК51.9

ISBN 978—5—7508—1281—3

€> Роспотребнадзор, 2014 €> Федеральный центр гигиены и

эпидемиологии Роспотребнадзора, 2014

MP 3.1.0087—14

Содержание

1.    Область применения......................................................................................................4

2.    Введение.........................................................................................................................4

3.    Общие положения..........................................................................................................5

3.1.    Этиология, клиническое течение, лечение и их влияние на течение

эпидемического процесса и противоэпидемические мероприятия...................5

3.2.    Диагностика ВИЧ...................................................................................................7

3.3.    Распространенность заболевания.........................................................................8

3.4.    Пути передачи ВИЧ...............................................................................................9

3.5.    Контингенты населения, восприимчивые к заражению ВИЧ..........................11

4.    Противоэпидемические мероприятия при ВИЧ........................................................13

4.1.    Мероприятия, проводимые в отношении источников ВИЧ.............................13

4.2.    Мероприятия, направленные на пути и факторы передачи ВИЧ.....................16

4.3.    Меры в отношении восприимчивого контингента в выявленном очаге

ВИЧ-инфекции....................................................................................................18

5.    Профилактика ВИЧ......................................................................................................19

5.1.    Общие подходы к профилактике заражения ВИЧ............................................20

5.2.    Профилактика среди нс/шфференцированного (общего) населения...............21

5.3.    Индивидуальная профилакгика заражения ВИЧ...............................................24

6.    Профилактика ВИЧ среди специализированных rpyioi населения..........................26

6.1.    Информирование и обучение групп населения, важных для организации

профилактических мероприятий.......................................................................26

6.2.    Доступные для обучения организованные группы населения.........................27

6.3.    Группы, имеющие ограниченный доступ к обучению.....................................34

6.4.    Профилактика среди особо уязвимых и малодоступных групп населения.....35

7.    Диспансерное наблюдение и лечение людей, живущих с ВИЧ...............................43

8.    Социальное сопровождение и поддержка лиц, живущих с ВИЧ/СПИД.................44

9.    Борьба со стигмой и дискриминацией........................................................................45

10.    Борьба с ложной информацией и неверными представлениями о методах

профилактики ВИЧ.......................................................................................................46

11.    Подготовка кадров.......................................................................................................47

12.    Программы действий по профилактике ВИЧ............................................................47

13.    Ключевые индикаторы оценки эффективности программ профилактики ВИЧ........49

Библиографический указатель........................................................................................51

Приложение У. Контингенты, подлежащие обязательному медицинскому

освидетельствованию на ВИЧ-инфекцию и рекомендуемые

для добровольного обследования на ВИЧ-инфекцию......................54

Приложение 2. Информированное согласие на проведение добровольного

обследования на антитела к ВИЧ.....................................................60

Приложение 3. Информирование об обнаружении антител к ВИЧ...........................63

Приложение 4. Правила пользования презервативом................................................65

Приложение 5. Ключевые индикаторы оценки эффективности irporpa.MM

профилактики ВИЧ-инфекции.........................................................66

Приложение 6. Примерный план мероприятий по профилактике заражения

ВИЧ среди населения на 3-лстний период.......................................68

3

УТВЕРЖДАЮ Врио руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главного государственного санитарного врача Российской Федерации

А. Ю. Попова

18 марта 2014 г.

3.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Профилактика заражения ВИЧ

Методические рекомендации МР 3.1.0087—14

1. Область применения

Методические рекомендации предназначены для организаторов здравоохранения, эпидемиологов, специалистов в области профилактической медицины, представителей общественности и неправительственных организаций, деятельность которых связана с организацией и проведением мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции.

2. Введение

В настоящее время в Российской Федерации увеличивается распространенность инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции). Со времени выявления в 1987 г. первого случая заражения ВИЧ всего было обнаружено более 750 тыс. ВИЧ-инфицированных россиян и сообщено о смерти 140 тыс. из них. В 2013 г. было зарегистрировано более 70 тыс. лиц с ВИЧ-позитивным статусом (далее по тексту - ВИЧ-позитивных лиц); общее число зараженных граждан России оценивалось в 1,2 млн. Все эти люди могут погибнуть от СПИД, если не получат необходимого лечения. Современная терапия может существенно продлить жизнь ВИЧ-инфицированных, однако число нуждающихся в наблюдении и терапии постоянно растет, что приводит к постоянному росту затрат на диспансерное наблюдение и лечение ВИЧ-инфицированных, поэтому предупреждение распространения ВИЧ срс-

4

MP 3.1.0087—14

ди населения Российской Федерации является задачей государственного масштаба.

Целью данных рекомендаций является представление современных комплексных подходов к проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий при ВИЧ-инфекции.

3. Общие положения

ВИЧ-инфекция представляет собой болезнь, вызываемую вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению вплоть до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), приводящего ВИЧ-инфицированного к быстрой гибели. Преимущественное распространение ВИЧ среди молодого населения приводит к повышению смертности, сокращению рождаемости, уменьшению продолжительности жизни населения, сокращению численности работающего населения, увеличению затрат на здравоохранение, вызывает многофакторное деструктивное воздействие на социальную и экономическую жизнь общества.

3.1. Этиология, клиническое течение, лечение и их влияние на течение эпидемического процесса и пропшвоэпидемические мероприятия

ВИЧ относится к подсемейству лентивирусов семейства ретровирусов. Существует два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. ВИЧ-1 является наиболее распространенным типом возбудителя, распространение которого носит пандемический характер, ВИЧ-2 встречается преимущественно в странах, где население говорит на португальском языке. ВИЧ-1 и ВИЧ-2 некогда приобретены человеком у двух разных видов обезьян, однако современные случаи заражения человека от обезьян не зафиксированы, поэтому единственным источником ВИЧ считаются ВИЧ-инфицированные люди. Считается, что однажды инфицированный ВИЧ человек остается источником ВИЧ пожизненно, случаи спонтанной санации от возбудителя не документированы. Передача вируса от человека возможна на любой стадии заболевания, в том числе в инкубационном периоде.

Клиническое течение. В течение нескольких месяцев после заражения ВИЧ может наблюдаться непродолжительный период острых явлений, напоминающих ОРЗ, краснуху или мононуклеоз, а затем ВИЧ-инфекция в течение многих лет протекает латентно без видимых проявлений. В это время ВИЧ-инфекцию можно обнаружить только проведя

5

специальное диагностическое лабораторное исследование крови или других материалов на маркеры ВИЧ-инфекции. В последующие годы ВИЧ постепенно истощает иммунную систему человека: у 50 % в течение 8—10 лет и у 95 % в течение 20 лет после заражения ВИЧ развивается СПИД, который выражается в развитии угрожающих для жизни больного оппортунистических заболеваний, обычно вызванных малоопасными для здоровых людей микроорганизмами, или опухолями, этиологически связанными с вирусами. При отсутствии лечения больной СПИД умирает в течение 1 года. Медиана продолжительности жизни человека после заражения ВИЧ при отсутствии лечения составляет 10—12 лет, отдельные ВИЧ-инфицированные лица живут более 20 лет, что определяет большую длительность возможной передачи ВИЧ. Длительное отсутствие клинических проявлений и длительность существования потенциальных источников приводит к незаметному распространению ВИЧ среди населения разных стран и территорий, а спустя годы -массовой заболеваемостью СПИД зараженных ВИЧ и их гибелью.

Лечение ВИЧ-инфицированных лиц в настоящее время этиотропное: используется постоянное комбинированное применение химиопрепаратов, угнетающих размножение ВИЧ, обозначаемое как «антиретровирусная терапия» (APT). На современном этапе APT не позволяет полностью элиминировать ВИЧ, но останавливает размножение вируса, что приводит к восстановлению иммунитета, предотвращению развития или регрессу вторичных заболеваний, сохранению или восстановлению трудоспособности пациента и предотвращению его гибели. Снижение количества ВИЧ в организме ВИЧ-инфицированного человека, получающего APT, уменьшает вероятность передачи от него ВИЧ. В настоящее время влияние APT на эпидемический процесс ВИЧ-инфекции наглядно демонстрирует снижение уровня передачи ВИЧ от инфицированной матери ребенку, ряд исследований показывает, что чем чаще применяется APT в популяции ВИЧ-инфицированных, тем ниже уровень передачи ВИЧ в этой группе.

В то же время APT увеличивает продолжительность существования потенциального источника ВИЧ. Перерывы в применении APT, ее прекращение приводят к развитию резистентности ВИЧ, то есть формированию устойчивых к препаратам штаммов ВИЧ, которые приобретают возможность к распространению, несмотря на применение APT.

MP 3.1.0087—14

3.2. Диагностика ВИЧ

Клинический диагноз ВИЧ устанавливается путем сопоставления клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Однако в Российской Федерации противоэпидемические мероприятия в отношении источника начинают осуществляться сразу после выявления лабораторных маркеров заболевания, до проведения полного клинического обследования и установления клинического диагноза ВИЧ у выявленного ВИЧ-инфицированного лица. Это обусловлено тем, что в России проводится активное выявление источников инфекции путем исследования материалов, взятых у населения, а это приводит к тому, что в большинстве случаев выявляются лица, находящиеся в латентной стадии заболевания без клинических проявлений, и дальнейший процесс установления клинического диагноза требует длительного обследования. Для обнаружения лиц, предположительно ВИЧ-инфицированных, в Российской Федерации широко применяется исследование крови на антитела к ВИЧ, реже применяют также обнаружение антигенов и генов ВИЧ, однако окончательным доказательством наличия ВИЧ считается положительная реакция на обнаружение специфических антител к ВИЧ методами иммунного блотинга, после установления которой отправляется сообщение о случае заболевания. До получения положительного результата в иммунном блотинге лица с положительными результатами других исследований, а также с сомнительными результатами иммунного блотинга, считаются подозрительными на заражения ВИЧ, и в отношении их рекомендуется проводить противоэпидемические меры, такие, как отстранение от донорства, консультирование. При положительном иммунном блотинге у детей до полутора лет, у которых могут обнаруживаться материнские антитела при отсутствии ВИЧ, используются методы выявлении провирусной ДНК ВИЧ и вирусной РНК ВИЧ.

Отрицательный результат тестирования на антитела к ВИЧ не всегда означает, что человек не инфицирован, поскольку существует период «ссронегативного окна» (время между заражением ВИЧ и появлением антител, который обычно составляет около трех месяцев); в этот период инфицирование ВИЧ может подтвердить обнаружение антигенов ВИЧ или генного материала ВИЧ. В ряде случаев при недостаточных данных лабораторного подтверждения предполагать наличие ВИЧ можно по эпидемиологическим данным (например, переливание ВИЧ-инфицированной крови, рождение от ВИЧ-позитивной матери) и/или по клиническим проявлениям ВИЧ. В таких случаях целесообразно приступать к противоэпидемическим мероприятиям не дожидаясь лабораторного проявления, так как из-за высокой вирусной нагрузки при отсутствии

антител в ранней стадии заболевания ВИЧ-инфицированные являются наиболее опасными источниками ВИЧ.

3.3. Распространенность заболевания

Глобальная эпидемия (пандемия) ВИЧ в мире развивается более 30 лет. Интенсивная международная миграция различных групп населения привела к заносу ВИЧ из зон первоначального распространения практически во все страны мира. К концу 2011 г. по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и программы ООН по СПИД (ЮНЭЙДС) всего в мире жили с ВИЧ 35,3 млн человек, при этом в

2011    г. заразилось 2,3 млн человек (ЮНЭЙДС, 2012). К этому времени уже умерли от СПИД до 30 млн человек, ранее зараженных ВИЧ. Тремя наиболее пораженными ВИЧ регионами в мире являются Африка к югу от Сахары, в этом регионе более 4,8 % населения в возрасте 15—49 лет жили с ВИЧ/СПИД в конце 2011 г., страны Карибского бассейна -1,0% и регион Восточной Европы и Центральной Азии - 1,0 %.

Общее число зарегистрированных ВИЧ-инфицированных россиян составило к 31 декабря 2013 г. 798 120 человек, что составляет 0,5 % от всего населения, а среди возрастной группы 15—49 лет - 0,8 % населения. По данным Роспотребнадзора, согласно форме мониторинга приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в Российской Федерации к 31 декабря 2013 г. умерло по разным причинам 140 000 ВИЧ-инфицированных, в том числе 20 511 только за 2012 год. Случаи ВИЧ обнаруживались во всех регионах России, преимущественно среди городского населения. К числу наиболее пораженных регионов относятся: Иркутская, Кемеровская, Ленинградская, Оренбургская, Самарская, Свердловская, Тверская, Тюменская, Челябинская и Ульяновская области, г. Санкт-Петербург, Ханты-Мансийский автономный округ, Пермский и Алтайский края.

В районах с высокой распространенностью ВИЧ большое значение имеет организация противоэпидемических мероприятий, то есть мер воздействия на выявленные источники заболевания. Регионы с низкой пораженностью ВИЧ являются потенциально опасными для ее быстрого распространения, в связи с чем эти районы особенно важны для проведения профилактических мероприятий.

Чаще всего ВИЧ в Российской Федерации обнаруживается у мужчин 30—35 лет, из которых инфицированы 2,4 %, и среди женщин в возрасте 25—34 лет - 1,2%. Наблюдается также и увеличение процента случаев ВИЧ, выявляемых среди более старших возрастных групп: в

2012    г. новые случаи ВИЧ преимущественно регистрировались у росси-

8

MP 3.1.0087—14

ян в возрасте 30—40 лет (44,2 %). Наблюдается устойчивая тенденция к увеличению числа инфицированных женщин и их доли в структуре ВИЧ-инфицированных лиц (феминизации эпидемии), что ведет к увеличению числа детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. За годы эпидемии было рождено более 97 тыс. таких детей, из которых ВИЧ диагностирован у 5 957 детей.

Наиболее пораженными ВИЧ группами населения в России в 2012 г. являлись потребители инъекционных наркотиков (ПИН) - в разных регионах страны от 6,4 до 58,5 % инфицированных, лица, занимающиеся простизуцией, - «коммерческие секс-работники» (КСР) - от 3,8 до 11,6 %, мужчины, вступающие в сексуальные контакты с мужчинами (МСМ), - от 5,2 до 14,8 %. Подобное распределение ВИЧ-инфицированных среди населения обусловлено действующими в настоящее время путями передачи ВИЧ.

3.4. Пути передачи ВИЧ

ВИЧ-инфекция в естественных условиях передается от человека к человеку при половых контактах и от матери ее ребенку во время беременности. родов и кормления грудью. ВИЧ может передаваться также с кровью при переливании крови или при парентеральных вмешательствах, выполняемых загрязненными инфицированной ВИЧ кровью инструментами как в медицинских, так и в немедицинских условиях (внутривенное введение наркотиков, пирсинг). Отмечены случаи заражения ВИЧ при пересадке органов и при искусственном оплодотворении с использованием контаминированных ВИЧ донорских материалов.

Передача ВИЧ при половых контактах. ВИЧ передается преимущественно при вагинальных и анальных половых контактах, передача при других видах половых сношений встречается редко. Факторами передачи ВИЧ являются: сперма (при этом ВИЧ находится не в сперматозоидах, а в семенной жидкости и клетках), выделения женских половых путей, а также кровь и другие патологические отделяемые половых путей (при наличии заболеваний). Травмирование органов при половых контактах также увеличивает уровень передачи ВИЧ, показано, что вероятность передачи ВИЧ при анальных сношениях, как более травматичных, выше, чем при вагинальных. Основными факторами передачи ВИЧ являются наличие на покровах половых путей, как источника инфекции, так и незараженного партнера воспалительных заболеваний (часто связанных с ИППП) или дисплозивных процессов, служащих воротами для проникновения инфекции. Вероятность передачи ВИЧ определяет высокий уровень вирусной нагрузки у источника инфекции, ко-

9