Предисловие

Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. № 184-ФЗ «О техническом регулировании», а правила применения национальных стандартов Российской Федерации — ГОСТ Р 1.0-2004 «Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения»

Сведения о стандарте

1    РАЗРАБОТАН Межрегиональной общественной организацией содействия стандартизации и повышению качества медицинской помощи

2    ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 466 «Медицинские технологии»

3    УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 4 декабря 2008 г. № 358-ст

4    ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ

Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты», а текст изменений и поправок — в ежемесячно издаваемых информационных указателях «Национальные стандарты». В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ежемесячно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты», Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования — на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет

© Стандартинформ. 2009

Настоящий стандарт не может быть полностью или частично воспроизведен, тиражирован и распространен в качестве официального издания без разрешения Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии

ГОСТ Р 52600.1-2008

Содержание

1    Область применения............................................1

2    Нормативные ссылки............................................1

3    Общие положения.............................................1

3.1    Классификация болезни Виллебранда................................2

3.2    Клиническая картина.........................................3

3.3    Диагностика..............................................4

3.4    Организация медицинской помощи..................................4

4    Характеристика требований........................................6

4.1    Модель пациента...........................................6

4.1.1    Критерии и признаки, определяющие модель пациента...................6

4.1.2    Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической.................6

4.1.3    Характеристики алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи . 7

4.2    Модель пациента...........................................9

4.2.1    Критерии и признаки, определяющие модель пациента...................9

4.2.2    Требования к профилактике амбулаторно-поликлинической................9

4.2.3    Характеристики алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи . 9

4.2.4    Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической..........10

4.2.5    Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов........10

4.2.6    Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации............10

4.2.7    Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам...........11

4.2.8    Требования к диетическим назначениям и ограничениям.................11

4.2.9    Особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола ведения больных и дополнительная информация для пациента и членов его семьи 11

4.2.10    Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия

требований протокола........................................11

4.2.11    Возможные исходы и их характеристика..........................11

4.2.12    Стоимостные характеристики протокола..........................11

4.3    Модель пациента...........................................11

4.3.1    Критерии и признаки, определяющие модель пациента..................11

4.3.2    Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому..................11

4.3.3    Характеристики алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи 13

4.3.4    Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической..........14

4.3.5    Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов в амбулаторно-

поликлиничесхих условиях.....................................14

4.3.6    Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации............15

4.3.7    Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам...........16

4.3.8    Требования к диетическим назначениям и ограничениям.................16

4.3.9    Особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола ведения больных и дополнительная информация для пациента и членов

его семьи...............................................16

4.3.10    Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия

требований протокола........................................16

4.3.11    Возможные исходы и их характеристика..........................16

4.3.12    Стоимостные характеристики протокола..........................16

4.4    Модель пациента...........................................16

4.4.1    Критерии и признаки, определяющие модель пациента..................16

4.4.2    Требования к лечению стационарному...........................16

4.4.3    Характеристики алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи 18

4.4.4    Требования к лекарственной помощи стационарной....................19

4.4.5    Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов........19

4.4.6    Требования к назначению консервированной крови человека и ее компонентов в

условиях стационара........................................20

4.4.7    Характеристики алгоритмов и особенностей применения консервированной крови

человека и ее компонентов.....................................20

4.4.8    Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации............20

4.4.9    Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам...........20

4.4.10    Требования к диетическим назначениям и ограничениям................20

4.4.11    Особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола ведения больных и дополнительная информация для пациента и членов

его семьи...............................................20

4.4.12    Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия

требований протокола........................................21

4.4.13    Возможные исходы и их характеристика..........................21

4.4.14    Стоимостные характеристики протокола..........................21

4.5 Модель пациента...........................................21

4.5.1    Критерии и признаки, определяющие модель пациента..................21

4.5.2    Требования к лечению стационарному...........................21

4.5.3    Характеристики алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи 23

4.5.4    Требования к лекарственной помощи стационарной....................24

4.5.5    Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов........24

4.5.6    Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации............25

4.5.7    Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам...........25

4.5.8    Требования к диетическим назначениям и ограничениям.................25

4.5.9    Особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении

протокола ведения больных и дополнительная информация для пациента и его законного представителя............................................25

4.5.10    Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия

требований протокола........................................25

4.5.11    Возможные исходы и их характеристика..........................25

4.5.12    Стоимостные характеристики протокола..........................26

5    Графическое, схематическое и табличное представление протокола................26

6    Мониторирование протокола.......................................26

6.1    Критерии и методология мониторинга и оценки эффективности выполнения протокола. ... 26

6.2    Принципы рандомизации......................................27

6.3    Порядок оценки и документирования побочных эффектов и развития осложнений......27

6.4    Промежуточная оценка и внесение изменений в протокол....................27

6.5    Порядок исключения пациента из мониторинга..........................27

6.6    Параметры оценки качества жизни при выполнении протокола.................27

6.7    Оценка стоимости выполнения протокола и цены качества...................27

6.8    Сравнение результатов.......................................27

6.9    Порядок формирования отчета...................................27

Приложение А (справочное) Унифицированная шкала оценки убедительности доказательств целесообразности применения медицинских технологий..................28

Приложение Б (справочное) Типы болезни Виллебранда........................29

Приложение В (справочное) Памятка больному болезнью Виллебранда...............30

Приложение Г (справочное) Памятка для законного представителя ребенка, больного болезнью

Виллебранда........................................31

Приложение Д (справочное) Форма карты пациента...........................32

Приложение Е (справочное) Опросник EQ-5D (European Quality of Life Instrument)..........35

Приложение Ж (справочное) Информированное согласие больного на проведение профилактического лечения........................................37

Приложение И (справочное) Добровольное информированное согласие законного представителя ребенка. больного болезнью Виллебранда. на проведение профилактического лечения 38 Приложение К (справочное) Добровольное информированное согласие больного на проведение

домашнего лечения....................................39

Приложение Л (справочное) Протокол внутривенного введения факторов свертывания крови

(пример)...........................................40

Приложение М (справочное) Паспорт пациента с болезнью Виллебранда...............41

Библиография................................................42

IV

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Протокол ведения больных БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА

Protocol tor patient s management. Von Willebrand's disease

Дата введения — 2009—09—01

1    Область применения

Настоящий стандарт устанавливает виды, объем и показатели качества медицинской помощи гражданам при болезни Виллебранда.

Настоящий стандарт предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи.

2    Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использована нормативная ссылка на следующий стандарт:

ГОСТ Р 52600.0-2006 Протоколы ведения больных. Общие положения

Примечание — При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общею пользования — на официальном сайте Федеральною агентства по техническому ретулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому информационному указателю «Национальные стандарты», который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по соответствующим ежемесячно издаваемым информационным указателям, опубликованным в текущем году. Если ссылочный документ заменен (изменен), то при пользовании настоящим стандартом следует руководствоваться заменяющим (измененным) стандартом. Если ссылочный документ отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на нею. применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.

3 Общие положения

Протокол ведения больных «Болезнь Виллебранда» разработан для решения следующих задач:

-    определения спектра диагностических и лечебных услуг, оказываемых пациентам с болезнью Виллебранда:

-    установления единых требований к порядку диагностики и лечения пациентов с болезнью Виллебранда:

-    определения алгоритмов диагностики и лечения болезни Виллебранда:

-    унификации расчетов стоимости медицинской помощи, разработки базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги и оптимизации системы взаиморасчетов между территориями за оказанную пациентам с болезнью Виллебранда медицинскую помощь:

-    формирования лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности;

-    определения формулярных статей лекарственных средств, применяемых для лечения болезни Виллебранда:

Издание официальное

- осуществления контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

В настоящем стандарте используется унифицированная шкала оценки убедительности доказательств применения медицинских технологий и данных в соответствии с ГОСТ Р 52600.0 (приложение А).

3.1 Классификация болезни Виллебранда

Болезнь Виллебранда представляет собой наследственное заболевание системы гемостаза, характеризующееся количественным или качественным нарушением синтеза фактора Виллебранда.

Код Болезни Виллебранда по Международной классификации болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье. 10-го пересмотра (МКБ-10) (1) — D68.0.

Распространенность болезни Виллебранда составляет 1 % — 2 % в популяции. Болезнь Виллебранда наследуется по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному признаку, в зависимости от типа заболевания.

Ген фактора Виллебранда расположен на коротком плече 12-хромосомы, содержит 52 экзона. Информационная РНК кодирует полипептидную цепь из 2 813 аминокислотных остатков, которая представляет собой белок — предшественник фактора Виллебранда, подвергающийся в эндоплазматическом ретикулюме первоначальной гликолизации и димеризации.

После отщепления сигнального пептида из 22 аминокислотных остатков образуется про-фактор Виллебранда. Последующие процессы мультимеризации способствуют образованию зрелой молекулы фактора Виллебранда.

Синтез фактора Виллебранда происходит в эндотелии сосудов и в мегакариоцитах. В тромбоцитах фактор Виллебранда хранится в а-гранулах. Из эндотелия происходит 75 % — 85 % циркулирующего фактора Виллебранда. из мегакариоцитов — 15 % — 25 %.

В участках повреждения сосудистой стенки фактор Виллебранда выполняет роль соединения между субэндотелиальными структурами и рецептором гликопротеином 16 на мембране тромбоцитов. Рецептор на мембране тромбоцитов гликопротеин Иб/llla имеет место для связывания с фактором Виллебранда. Фактор Виллебранда обеспечивает стабильность фактора VIII.

Выделяют три основных типа болезни Виллебранда.

1- й тип обусловлен частичным количественным дефицитом фактора Виллебранда. При этом мультимерная структура его сохранена. Имеется снижение прокоагулянтной активности фактора VIII. агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцетином, ристоцетинкофакторной активности, антигена фактора Виллебранда. Частота данной формы составляет от 75 % до 80 % всех случаев болезни Виллебранда. Наследование аутосомно-доминантное.

2- й тип обусловлен качественными изменениями фактора Виллебранда. связанными с нарушением формирования мультимеров и подразделяется на подтипы: 2А, 2В. 2М. 2N.

Фенотип подтипа 2А является результатом нарушения двух различных механизмов: дефекта синтеза высокомолекулярных мультимеров и повышения протеолиза фактора Виллебранда. При подтипе 28 отмечается повышенное сродство фактора Виллебранда к рецептору на мембране тромбоцитов гликопротеину 16.

Подтип 2М характеризуется нарушением связи фактора Виллебранда с рецептором гликопротеином 16 на мембране тромбоцитов.

Подтип 2N характеризуется нормальным уровнем фактора Виллебранда и низкой прокоагулянтной активностью, что обусловлено нарушением связи фактора VIII и фактора Виллебранда.

Наследование болезни Виллебранда 2-го типа аутосомно-доминантное. за исключением подтипа 2N, где оно рецессивное. Частота встречаемости данных форм составляет от 5 % до 15 % всех случаев болезни Виллебранда.

3- й тип — наиболее тяжелая форма с полным дефицитом фактора Виллебранда. Эта форма характеризуется отсутствием фактора Виллебранда в плазме, тромбоцитах и сосудистой стенке. Уровень фактора VIII ниже 10 %. Наследование — аутосомно-рецессивное. Заболевание проявляется у гомозигот с одинаковыми дефектными аллелями или двойных гетерозигот с двумя различными дефектными аллелями. У пациентов с 3-м типом имеется вероятность появления аллоантител к фактору Виллебранда. Частота встречаемости заболевания 3-го типа болезни Виллебранда менее 5 %.

Кроме того, существует тромбоцитарный тип болезни Виллебранда. который обусловлен мутацией в гене тромбоцитарного рецептора гликопротеина 16. вследствие которой повышается чувствительность данного рецептора к высокомолекулярным мультимерам фактора Виллебранда. Фенотип аналогичен подтипу 28.

2

ГОСТ Р 52600.1-2008

Приобретенный синдром Виллебранда определяется у пациентов с аутоиммунными, лимфопролиферативными заболеваниями, обусловлен появлением ингибитора против фактора Виллебранда. а также качественными аномалиями фактора VIII в связи с адсорбцией высокомолекулярных мультимеров патологическими белками.

Активность фактора VIII варьирует в общей популяции от 50 % до 200 %. Тяжесть клинического течения заболевания характеризуется частотой геморрагических проявлений и интенсивностью кровотечений.

Появление ингибитора к фактору Виллебранда — одно из редких осложнений заместительной терапии у больных тяжелой формой болезни Виллебранда. В отдельных случаях возможно образование антител к фактору свертывания VIII. При наличии антител возникают сложности с достижением гемостаза при кровотечении.

Принципы лечения болезни Виллебранда. осложненной ингибитором, имеют отличия от терапии при заболевании без ингибитора.

3.2 Клиническая картина

Наиболее характерным и специфическим симптомом при болезни Виллебранда являются кровотечения из слизистых полости рта. носа, внутренних органов. Симптомы кровоточивости варьируют от умеренно выраженных до крайне тяжелых, протекают преимущественно по микроциркуляторному типу. У пациентов с резким дефицитом фактора VIII наблюдаются обильные и продолжительные кровотечения (носовые, десневые, маточные), также кровоизлияния в мышцы и суставы. Кроме того, могут возникать длительные кровотечения при травмах, удалении зубов, операциях.

В детском возрасте часто бывают кровотечения из слизистых оболочек полости рта, носовые кровотечения. синяки на коже. Более тяжелое течение геморрагического диатеза отмечается во время или вскоре после перенесенных инфекционных заболеваний. Наиболее вероятным пусковым механизмом кровотечения на фоне инфекции является нарушение проницаемости сосудов. Вследствие этого появляются самопроизвольные кровотечения диапедезного типа.

Гематомы — кровоизлияния в подкожную клетчатку и мышечные ткани наблюдаются преимущественно после травм у больных с тяжелыми формами заболевания.

При болезни Виллебранда геморрагический синдром проявляется не всегда, периоды обострения чередуются с периодами полного или почти полного отсутствия геморрагий. У некоторых пациентов болезнь Виллебранда может сочетаться с признаками мезенхимальной дисплазии: повышенной растяжимостью кожи, слабостью связок с повышенной подвижностью суставов, пролабированием створок клапанов сердца.

Аутосомный тип наследования обусловливает одинаковую частоту возникновения болезни Виллебранда у пациентов обоих полов. У женщин вследствие особенностей физиологического строения организма, связанных с репродуктивной функцией, наблюдается более частое проявление геморрагических симптомов. Около 65 % женщин с болезнью Виллебранда страдают меноррагиями. Рецидивирующие маточные кровотечения, продолжающиеся более 10 дней, сопровождаются постгеморрагической анемией.

Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с болезнью Виллебранда не являются преобладающей формой кровоточивости. Они могут быть вызваны приемом препаратов, влияющих на агрегацию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства). Кроме того, источниками кровотечений являются латентные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, также эрозивные гастриты, геморроидальные узлы.

У пациентов с болезнью Виллебранда могут быть длительные кровотечения при операциях, у женщин — во время родов. Роды у женщин с болезнью Виллебранда связаны с риском возникновения значительной кровопотери. У большинства пациентов со среднетяжелой и легкими формами заболевания во время беременности уровень фактора VIII повышается в 2—3 раза и достигает нормальных значений, однако в послеродовом периоде возвращается к исходному уровню.

Гемартроз — наиболее редкое проявление болезни Виллебранда. характерное для заболевания 3-го типа. Острый гемартроз сопровождается болевым синдромом, обусловленным повышением внутрисуставного давления. Сустав увеличен в объеме, кожа над ним гиперемирована и горячая на ощупь. Если гемартроз возник после травмы, нужно исключить дополнительные повреждения (внутрисуставной перелом, отрыв мыщелка, ущемление тканей). Рецидивирующие гемартрозы вызывают хронический синовит. На стадии синовита синовиальная оболочка гипертрофируется и становится основным источником кровоизлияния в сустав. При остром синовите гемартрозы могут рецидивировать, несмотря на трансфузии фактора свертывания VIII. что обусловлено воспалительным процессом в синови-

альной оболочке. При хроническом синовите болевой синдром может отсутствовать, поскольку разрушена капсула сустава.

В отличие от гемофилии при болезни Виллебранда дальнейшего прогрессирования патологического процесса и развития деформирующего остеоартроза, как правило, не наблюдается.

Кровоизлияния в головной и спинной мозг и их оболочки при болезни Виллебранда возникают в связи с травмой. В отдельных случаях причиной таких кровоизлияний может быть гипертонический криз или прием препаратов, значительно нарушающих гемостатическую функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, бутадион и др.).

Учитывая аутосомно-доминантный тип наследования, генетический риск для потомства составляет 50 % независимо от пола плода.

3.3    Диагностика

Подозрение на болезнь Виллебранда и необходимость ее диагностики возникает при любом длительном кровотечении, независимо от его локализации (рецидивирующие носовые, десневые, при удалении зубов и оперативных вмешательствах, меноррагии).

Диагноз «Болезнь Виллебранда» устанавливают на основании комплексного обследования, включающего в себя генеалогические данные, оценку клинических проявлений и результатов исследования показателей плазменного и тромбоцитарного гемостаза.

Для тяжелых форм болезни Виллебранда характерно:

-    снижение активности фактора Виллебранда:

-    снижение прокоагулянтной активности фактора свертывания VIII;

-    снижение агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцетином;

-    снижение антигена фактора Виллебранда.

Для среднетяжелых и легких форм болезни Виллебранда эти значения вариабельны, поэтому определение их проводится в динамике, с временными интервалами в 3 — 4 месяца, в результате которых выявляется снижение одного из характерных признаков болезни Виллебранда.

Дифференциальную диагностику типов болезни Виллебранда проводят на основании результатов определения активности и свойств фактора Виллебранда, определения прокоагулянтной активности фактора свертывания VIII и мультимерного профиля фактора Виллебранда. Диагностику подтипа 2В болезни Виллебранда проводят на основании агрегации тромбоцитов, индуцированной ристоцетином с низкими концентрациями ристоцетина. Диагностику подтипа 2N проводят по аномальному связыванию фактора VIII с фактором Виллебранда.

Диагностические лабораторные показатели, характеризующие различные типы болезни Виллебранда. представлены в приложении Б.

3.4    Организация медицинской помощи

Организация оказания помощи пациентам с болезнью Виллебранда осуществляется врача-ми-гематологами.

Амбулаторно-поликлиническая помощь включает в себя выявление, диагностику, лечение и последующее диспансерное наблюдение пациентов. Внутривенное введение препаратов фактора свертывания крови VIII. содержащих фактор Виллебранда. осуществляется в амбулаторно-поликлинических учреждениях медицинскими работниками, а в домашних условиях—самим пациентом или иными лицами после обучения больного или его родителей (законных представителей).

Стационарное лечение пациентов с болезнью Виллебранда осуществляется в гематологических, хирургических, отделениях гематологических центров и многопрофильных больниц, а также в профильных отделениях лечебно-профилактических учреждений в зависимости от вида клинических проявлений болезни Виллебранда.

Экстренная госпитализация пациентов с кровоизлияниями в жизненно важные органы (травмы головы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, желудочно-кишечные кровотечения, внутрибрюш-ные кровотечения: гинекологическая патология: апоплексия яичников, массивная меноррагия. внематочная беременность: при острой хирургической патологии: острый аппендицит, прободная язва, перитонит и др.; оториноларингологической патологии: профузное носовое кровотечение, кровоизлияния в области гортани) осуществляется в профильные отделения лечебных учреждений, имеющих возможность консультации гематолога, проведения заместительной терапии и необходимых исследований.

Появление очаговой симптоматики у пациента с болезнью Виллебранда. перенесшего травму головы, требует экстренного назначения препаратов фактора VIII, содержащих фактор Виллебранда, дальнейшего лечения в условиях стационара под наблюдением невропатолога. Любой пациент с

4

ГОСТ Р 52600.1-2008

болезнью Виллебранда. имеющий симптоматику, свидетельствующую о возможном кровоизлиянии в головной или спинной мозг, включая сонливость или необычную головную боль, требует экстренной госпитализации.

Инструментальные методы исследования проводятся при обеспечении уровня фактора свертывания крови VIII у больного не ниже 50 %.

Стационарное плановое лечение включает в себя хирургическую реабилитацию пациентов с рецидивирующими гемартрозами и артропатией. лечение ингибиторных форм болезни Виллебранда.

В качестве оперативного лечения суставов у пациентов с тяжелой формой болезни Виллебранда в редких случаях проводят синовэктомию суставов. Показанием к проведению синовэктомии (открытая, артроскопическая) являются II и III стадии артролатии. для которых характерны выраженные признаки разрушения хрящей, краевая деструкция суставных поверхностей.

Лечение назначают пациенту с болезнью Виллебранда после установления диагноза и при наличии геморрагических проявлений. Основным принципом лечения является проведение своевременной адекватной заместительной гемостатической терапии факторами свертывания крови VIII, содержащими фактор Виллебранда (уровень убедительности доказательства А), позволяющей восполнить дефицит фактора в плазме и повысить адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов до необходимого уровня.

Для лечения болезни Виллебранда используют следующие препараты: фактор свертывания Vlll/фактор Виллебранда (Wilate, Octapharma, Германия, Швеция), факторы свертывания VIII (Immunate, Baxter. Австрия: Emoclot D.l.. Kedrion, Италия: Octanat Octapharma. Германия. Швеция: Haemoctin SDH Biotest. Германия).

В препарате Immunate (Baxter, Австрия) соотношение фактора Виллебранда к фактору свертывания крови VIII составляет 0.6. Препарат имеет официальные показания для лечения болезни Виллебранда.

Препарат Wilate (Octapharma) разработан специально для лечения болезни Виллебранда и содержит фактор Виллебранда в соотношении с фактором свертывания крови VIII 1:1.

Формула расчета разовой дозы фактора свертывания крови X, ME, для болезни Виллебранда

X=M (L-P) 0.5,    (1)

где М — масса тела пациента, кг;

L — желаемый уровень фактора в плазме пациента. %;

Р — исходный уровень фактора у пациента до введения препарата.

Примечание — ME — международная единица фактора свертывания крови.

Все хирургические вмешательства у пациентов с болезнью Виллебранда. включая диагностические инвазивные процедуры (пункционная биопсия), проводят с применением гемостатической терапии препаратами факторов свертывания VIII с фактором Виллебранда.

Удаление до трех зубов, кроме моляров, проводят в амбулаторных условиях на фоне гемостатической терапии. Множественное или технически сложное удаление зубов осуществляется в стационарных условиях. У пациентов с болезнью Виллебранда, осложненной наличием ингибиторов, удаление зубов проводят в условиях стационара, одномоментно удаляют не более одного зуба. В связи с повышенным риском применения местной анестезии рекомендовано применение общей анестезии.

Учитывая, что особенность болезни Виллебранда заключается в том. что в различные временные интервалы наблюдается вариабельность активности фактора Виллебранда, в случае возникновения кровотечения пациентам с болезнью Виллебранда вне зависимости от лабораторных данных назначают фактор свертывания VIII с фактором Виллебранда в дозе 25 МЕ/кг.

При легкой и среднетяжелой (уровень фактора VIII более 5 %) формах болезни Виллебранда 1-го типа эффективно применение десмопрессина преимущественно в виде внутривенных и подкожных инъекций (уровень убедительности доказательства В).

Использование криопреципитата крайне ограничено из-за ненадежной вирусной инактивации и возможных посттрансфузионных реакций (уровень убедительности доказательства D). Оно возможно только в условиях трансфузиологического кабинета медицинской организации.

Обеспечение гемостаза при наличии ингибитора к фактору Виллебранда или фактору свертывания крови VIII проводят одним из следующих препаратов:

-    рекомбинантным фактором свертывания VIII (уровень убедительности доказательства С) при титре ингибитора менее 5 единиц Бетезда;

-    эптаког-альфа (активированным) (уровень убедительности доказательства С) независимо от титра ингибитора.

5

Дозу рекомбинантного фактора свертывания крови VIII рассчитывают по формуле (2) так. чтобы полностью нейтрализовать ингибитор и затем поддерживать концентрацию фактора свертывания кро* ви VIII в крови больного на желаемом уровне.

Формула для расчета лечебной дозы фактора свертывания крови для однократного введения X, ME. необходимой для купирования кровотечения у пациентов с низким титром ингибитора.

х=    щ    -    рр.5.    <2)

100/8

где М — масса тела пациента, кг;

Ht— гематокрит;

IB — титр ингибитора у больного на момент возникшего кровотечения, единица Бетезда;

L — желаемый уровень фактора в плазме пациента. %;

Р— исходный уровень фактора у больного до введения препарата. %.

Единица измерения активной субстанции эптаког-альфа (активированного) выражается в мг или в КЕД (1 КЕД = 20 мкг).

Домашнее лечение пациенты с тяжелой или среднетяжелой формой болезни Вилллебранда могут осуществлять после обучения и инструктажа у врача-гематолога. после прохождения курса обучения в школе больного гемофилией и другими коагулопатиями. Пациенты учатся распознавать ранние признаки кровотечений и вводить необходимое количество концентратов факторов свертывания в домашних условиях для купирования уже развившегося кровоизлияния. Может проводиться как профилактическое лечение, так и терапия по факту возникновения кровотечения.

Домашнее лечение является наиболее эффективным, так как значительно сокращается промежуток времени между возникновением кровоизлияния и началом его лечения, что для больного болезнью Виллебранда играет решающую роль (уровень убедительности доказательства А). Домашнее лечение позволяет сократить как продолжительность лечения, так и количество вводимого препарата. Его проведение значительно улучшает качество жизни больных.

Профилактическое лечение заключается во внутривенном введении концентратов факторов свертывания для предупреждения кровотечений.

Цель профилактики: перевести тяжелую форму в среднетяжелую, достигнув минимального уровня дефицитного фактора 10 %, что позволит уменьшить частоту обострений и риск развития тяжелых кровотечений (уровень убедительности доказательства В).

При болезни Виллебранда проводится вторичная профилактика при частоте возникновения спонтанных кровотечений более двух раз в месяц.

4 Характеристика требований

4.1    Модель пациента

Нозологическая форма: Болезнь Виллебранда Стадия: любая Фаза: первичная диагностика Осложнение: вне зависимости от осложнений Код поМКБ-10: 068.0

4.1.1    Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Клинические проявления болезни Виллебранда — микроциркуляторный тип кровоточивости, длительные рецидивирующие кровотечения любой локализации у мужчин и женщин.

4.1.2    Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Перечень медицинских услуг (МУ) согласно «Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении» [2] для диагностики амбулаторно-поликлинической представлен в таблице 1.

Таблица 1 — Диагносгика амбулаторно-поликлиническая

Код МУ Наименование МУ Частота предоставления Кратность выполнения А01.31.009 Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический 1 2 А01.31.010 Визуальный осмотр общетерапевтический 1 2 А01.31.011 Пальпация общетерапевтическая 1 2