|
Комиссия в составе представителей:
санитарно-эпидемиологической службы (СЭС) __________________________________
(города, района,
___________________________________________________________________________,
должность, фамилия, и.о.)
заказчика __________________________________________________________________
(наименование организации,
___________________________________________________________________________,
должность, фамилия, и.о.)
строительно-монтажной организации
__________________________________________
(наименование организации,
___________________________________________________________________________,
должность, фамилия, и.о.)
эксплуатационной организации
_______________________________________________
(наименование организации,
___________________________________________________________________________,
должность, фамилия, и.о.)
составили настоящий акт о том, что трубопровод, сооружение _____________________
(ненужное зачеркнуть) (наименование
______________________________________________________ подвергнут промывке и
объекта,
длина, диаметр, объем)
дезинфекции хлорированием
______________________________________________ при
(указать
каким реагентом)
концентрации активного хлора ___________
мг/л (г/м3) и продолжительности контакта
_____ ч.
Результаты
физико-химического и бактериологического анализов воды на ______ листах
прилагаются.
Представитель
санитарно-
эпидемиологической
службы (СЭС) ________________
(подпись)
Представитель
заказчика ________________
(подпись)
Представитель строительно-
монтажной
организации ________________
(подпись)
Представитель эксплуатационной
организации ________________
(подпись)
Заключение
СЭС: Трубопровод,
сооружение считать продезинфицированным и
(ненужное
зачеркнуть)
промытым и
разрешить пуск его в эксплуатацию.
Главный врач СЭС:
«__»
_____________ __________________________
(дата) (фамилия,
и.о., подпись)
|
