|
Комиссия в составе:
представителя
строительно-монтажной организации ___________________________
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя,
отчество, должность)
представителя
технического надзора заказчика ________________________________
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя,
отчество, должность)
представителя
эксплуатационной организации ________________________________
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя,
отчество, должность)
произвела осмотр работ, выполненных
_________________________________________
___________________________________________________________________________,
(наименование
строительно-монтажной организации)
и составила настоящий акт о
нижеследующем:
1. К
освидетельствованию и приемке предъявлены промывка (продувка) трубопроводов
на участке от камеры (пикета, шахты) № _____________ до камеры (пикета,
шахты) № ___________ трассы _________________________________________
(наименование
трубопровода)
протяженностью __________________ м.
Промывка (продувка) произведена
_____________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование среды,
давление, расход)
2. Работы выполнены по проектно-сметной документации
______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование
проектной организации, номера чертежей и дата их составления)
РЕШЕНИЕ
КОМИССИИ
Работы
выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, государственными
стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их
приемки.
На
основании изложенного считать промывку (продувку)
трубопроводов, перечисленных в акте, выполненной.
Представитель
строительно-монтажной организации __________________________
(подпись)
Представитель
технического надзора заказчика _______________________________
(подпись)
Представитель
эксплуатационной организации _______________________________
(подпись)
|
