Акт на выверку ректификационной колонны

№________                                                                                  «____»_______ 20___ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты

__________________________________________________________________________

документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего выверку ректификационной колонны, подлежащую приемке_____________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в выверке колонны________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Произвели выверку, осмотр и приемку ректификационной колонны, выполненную__

__________________________________________________________________________

(наименование лица, фактически

__________________________________________________________________________

выполнившего выверку ректификационной колонны)

__________________________________________________________________________

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К выверке в блоке, осмотру после выверки и приемке предъявлена ректификационная колонна

__________________________________________________________________________

(обозначение и наименование, зав. №, краткая характеристика)

2. Монтаж и выверка ректификационной колонны после монтажа проводились в каркасе блоке разделения воздуха

__________________________________________________________________________

(обозначение и наименование, зав. №, краткая характеристика)

3. Предъявлены сопроводительные документы

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие ректификационной колонны и каркаса блока разделения воздуха предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителя и проектной документации разработчика, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам

__________________________________________________________________________

(наименование документа

__________________________________________________________________________

о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

5. Проведены необходимые испытания и опробования

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Ректификационная колонна и элементы каркаса блока разделения воздуха изготовлены (поставлены)

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

__________________________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

7. Предъявлен наряд-допуск на проведение работ

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

8. Предъявлена процедура обеспечения безопасности при монтаже и выверке аппаратов блока разделения воздуха

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

9. Предъявлена инструкция на проведение процессов выверки ректификационных колонн___________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

10. Даты: начала выверки «__»_______ 20__ г.

окончания выверки «__»_______ 20__ г.

11. Освидетельствованы скрытые работы (при наличии), которые оказывают влияние на безопасность опорных конструкций каркаса блока разделения воздуха

__________________________________________________________________________

(указываются скрытые

__________________________________________________________________________

работы, даты и номера актов их освидетельствования)

12. Освидетельствованы ответственные конструкции (при наличии), которые оказывают влияние на безопасность опорных конструкций каркаса блока разделения воздуха

__________________________________________________________________________

(указываются ответственные конструкции,

__________________________________________________________________________

даты и номера актов их освидетельствования)

13. В результате выполненных работ установлено, что положение ректификационной колонны в каркасе блока разделения воздуха соответствует требованиям, приведенным в технической (проектной) и монтажной документации изготовителя (разработчика), ТУ, технологическим регламентам (нормам и правилам), иным нормативным правовым актам_______________________________________________

(наименование документа о

__________________________________________________________________________

соответствии, дата, номер, другие реквизиты, указать наименование

__________________________________________________________________________

и обозначение технической (проектной) документации

__________________________________________________________________________

изготовителя (разработчика), наименования, статьи (пункты)

__________________________________________________________________________

технического регламента, иных нормативных правовых актов)

14. На основании изложенного:

а) разрешается принять ректификационную колонну после выверки для использования по назначению_____________________________________________________________

б) разрешается принять ректификационную колонну после выверки для использования по назначению при выполнении следующих условии______________

в) разрешается производство последующих работ_______________________________

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в _____ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших монтаж и выверку положения ректификационной колонны.

Сведения об использованном при проведении выверки и контроле качества процессов выверки технологическом оборудовании, инструменте и приспособлениях, а также о поверенных измерительных средствах.

Наряд-допуск на проведение работ.

Процедура обеспечения безопасности.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, других испытаний и опробований, проведенных в процессе строительного контроля.

Отчет о проведении и результатах выверки положения ректификационной колонны в блоке разделения воздуха.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние ректификационной колонны и элементов каркаса блока разделения воздуха после выверки.

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по выверке ректификационной колонны

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 На каждую ректификационную колонну, устанавливаемую в блок разделения воздуха, после выверки ее положения оформляют отдельный акт.

2 При необходимости форму акта допускается корректировать под конкретные изделия с учетом их конструктивных особенностей и способов их сборки, установки и монтажа.

3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «Данные не требуются».

4 Отметку об оформлении настоящего акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование, почтовый

__________________________________________________________________________

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее выверку ректификационной колонны__________________________________________________________________

(наименование,

__________________________________________________________________________

номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)