Методические рекомендации предназначены для врачей инфекционистов, терапевтов, педиатров, семейных врачей, врачей общей практики, госпитальных эпидемиологов, врачей скорой и неотложной медицинской помощи, студентов старших курсов медицинских вузов, слушателей факультетов последипломного образования

4.2. Лабораторное подтверждение ннфекцнн. вы (ванной вирусом гриппа Л (HIM) pdni09.

Подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа А (Н1N1) pdm09, считается случай, при котором у человека имеет место острое респираторное заболевание и положительные результаты лабораторной диагностики (одного или нескольких методов):

1.    ПЦР или ПЦР в реальном времени,

2.    Выделение вируса;

3.    4-х кратная динамика титра специфических антител к антигенам штаммов вируса гриппа А (Н1N1) pdm09 в парных сыворотках переболевших

5. Лечение гриппа

Антивирусная терапия является важнейшей составляющей комплексного лечения гриппа. Пандемические штаммы вируса гриппа A(H1N1 )pdm09 исходно содержали молекулярные маркёры резистентности к ремантадину, что было подтверждено экспериментально. Однако вирус гриппа A(HlNl)pdm09 чувствителен к осельтамивиру и занамивиру, а также Ингавирнну*.

Лечение больных гриппом должно быть этиотропным и патогенетически обоснованным.

Тактика назначения противовирусных препиранию:

-    противовирусные препараты должны применяться при лечении пациентов с гриппом с целью предупреждения развтпя тяжелых форм заболевания, осложнений и летальных исходов;

-    противовирусные препараты следует назначать не позднее 48 часов от появления первых симптомов болезни. Это стандарт противовирусной терапии, обеспечивающий максимальную клиническую эффективность;

Эти рекомендации применимы ко всем группам пациентов, включая беременных женщин, детей раннего и грудного возраста, пожилых людей и пациентов с сопутствующими нарушениями здоровья.

На основе стандартов специализированной медицинской помощи при гриппе средней степени тяжести и тяжелой степени тяжести, утвержденных приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. №№ 724н и 842н, опыта лечения пациентов в период пандемии и в последующие эпидемические сезоны разработаны схемы лечения и профилактики неосложненных форм гриппа у взрослых больных и беременных (табл. 1,2,3):

11

Таблица 1 Схемы лечении и профилактики гриппа для взрослых: легкие, не осложненные формы_

Лечебная схема Экстренная профилактика (при контакте с больным ipiiiniOM) Оссльтамивир (Таммфлю*) 75 мг 2 раза / сут. в течение 5 дней (суточная доза 150 мг) 75 мг 1 раз/ сут. в течение 10 дней Занамивир для ингаляции (Реленза*) 2 ингаляции (2x5 мг) 2 раза / сут. в течение 5 дней (суточная доза 20 мг) ! Может развиться бронхоспазм и/или ухудшение функции дыхания, в том числе без предшествующих заболевании в анамнезе. 2 ингаляции (2x5 мг) 1 раз / сут. в течение 10 дней (суточная доза 10 мг) Ингавнрнн* 90 мг 1 раз / сут в течение 5 дней 90 мг 1 раз / сут. в течение 7 дней Арбидол® 200 мг 4 раза / сут. в течение 5-7 дней (суточная доза 800 мг) 200 мг ежедневно в течение 10-14 дней

Таблица 2 Схемы лечения гриппа для взрослых: средне тяжелые, не осложненные формы

Препарат Схема лечения Оссльтамивир (Тамифлю*) 75 мг 2 раза / сут. в течение 5 дней (суточная доза 150 мг)

12

Занамивир для ингаляции (Реленза*)	2 ингаляции (2x5 мг) 2 раза / сут. в течение 5-7 дней (суточная доза 20 мг); Может развиться бронхоспазм н/или ухудшение функции дыхания, в том числе без предшествующих заболеваний в анамнезе.
Ингавиринк	90 мг 1 раз / сут. в течение 5-7 дней
А рои дол®	200 мг 4 раза / сут. в течение 5-7 дней (суточная доза 800 мг)

Стационарное лечение рекомендуется больным с высоким риском тяжёлого и осложнённого течения гриппа.

Таблица 3 Применение противовирусных препаратов (пвп) в период беременности и в послеродовый период при лечении гриппа__

Название препарата Тяжесть течения Схема лечения Осельтамивир Легкое и средней тяжести, не осложненное 75 мг капсула или 75 мг суспензии х 2р в день (5-7 дней) Т яжелое 150 мг х 2р в день (7-10 дней) Занамивир Может развиться бронхоспазм и/или ухудшение функции дьгхания, в том числе без предшествующих заболеваний в анамнезе. Легкое и средней тяжести, не осложненное две ингаляции по 5-мг (10 мг) х 2р в день в течение 5-7 дней Внферон® (суппозитории ректальные) (после 14 недель беременности) или в комбинации с Осельтамивиром Тяжелое 500000 ME х 2р в день в течение 7-10 дней 150 мг х2р в день. 7-10дией

13

6. I |>iiiiii. Тяжелые формы

6.1. Эпидемиология тяжелых форм гриппа

Примером высокой заболеваемости тяжелыми формами гриппа является пандемия гриппа A(HlNI)pdm09. Появление вируса гриппа с новыми антигенными свойствами в неиммунной популяции привело к массовому заражению людей в разных регионах мира на фоне устойчивой передачи от человека к человеку и возможности инфицировать нижние дыхательные пути, определяя развитие тяжелой вирусной пневмонии В Российской Федерации за октябрь-декабрь 2009 г. переболело гриппом и ОРВИ 13,26 млн человек (на 5,82 млн больше 2008 года), при этом гриппом переболело 4,1% от общей численности населения. В общей структуре на долю взрослого населения РФ пришлось 61% случаев заболевания, в возрасте 18-39 лет зарегистрировано 44,2% от всех лабораторно подтвержденных случаев гриппа A(HlNI)pdm09. Необходимо отметить, что примерно у 40% больных, которым потребовалась госпитализация и среди которых отмечены летальные исходы, не было выявлено сопутствующей патологии до момента заболевания гриппом A(HINl)pdm09. С начала пандемии выделено более 551 тыс вирусов гриппа, из них 78% относились к гриппу A(HlNl)pdm09.

Таким образом, эпидемический сезон заболеваемости гриппом и ОРВИ в 2009 г. отличался от предыдущих рядом особенностей:

•    более ранним началом (сентябрь-октябрь против декабря-января в прошлом);

•    сочетанием заболеваемости сезонным гриппом и пандемией гриппа, вызванного новым, реассортантным вирусом A(HINl)pdm09. содержащим гены свиного, птичьего и человеческого вирусов гриппа;

•    вовлечением в эпидемический процесс лиц всех возрастных групп, но более часто детей и молодых лиц;

•    более частым поражением нижних дыхательных путей с развитием прогрессирующей пневмонии и ОРДС у детей и лиц молодого и среднего возраста.

6.2. Клиническая картина гриппа Л (II1N1) pdm09. осложнённого пневмонией.

К критически больным пациентам относят лиц, у которых имеет место быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, острая дыхательная недостаточность (ОДН) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Серьезные осложнения включали в себя вторичную инвазивную бактериальную инфекцию, септический шок, почечную недостаточность, полиорганную недостаточность, миокардит, энцефалит и декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний (бронхиальной астмы, ХОБЛ. хронической сердечной недостаточности, заболеваний печени и почек).

14

Пневмония может быть частью континуума развития гриппа, те. может быть вызвана непосредственно вирусом (первичная или вирусная пневмония) или может быть вызвана сочетанной вирусной и бактериальной инфекцией, как правило, через несколько дней после стабилизации острого состояния (вторичная или вирусно-бактериальная пневмония).

Наиболее грозными признаками тяжелого заболевания гриппом являются быстрое прогрессирование ОДН и развитие мультндолевого поражения легких. Такие больные на момент обращения или поступления в стационар имеют выраженную одышку и тяжелую гипоксемню, которые развиваются через 2-5 дней после появления типичных для гриппа симптомов

При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения, расходящиеся от корней легких, что может симулировать картину кардиогенного отека легких Чаще всего наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный или междолевой выпот Достаточно часто выявляются двусторонние (62%) и мультндолевые (72%) легочные инфильтраты

Компьютерная томография (КТ) легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии При первичной пневмонии, вызванной вирусом гриппа, выявляются двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидации, имеющие преимущественно перибронховаскулярное или субплевральное распространение и расположенные в нижних и средних зонах легких.

При классической вирусно-бактериальной пневмонии интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять несколько суток, в течение этого периода может наблюдаться даже некоторое улучшение состояния больного. Рентгенографическая картина легких при вторичной пневмонии может быть представлена комбинацией диффузных инфильтратов с очагами фокальной консолидации.

6.3. Признаки прогрессирования заболевания |С]:

•    нарастание температуры тела или сохранение высокой лихорадки более 3 дней,

•    появление одышки в покое или при физической нагрузке,

•    цианоз.

•    кровянистая или окрашенная кровью мокрота,

•    боли в груди при дыхании и кашле.

артериальная гипотония.

15

•    изменение психического статуса.

При появлении вышеперечисленных симптомов необходима специфическая антивирусная терапия и направление заболевшего человека в специализированный стационар.

Экстренная госпитализации в стационар показана при наличии следующих критериев [()]

•    тахипноэ более 24 дыханий в минуту,

•    гипоксемия (SpO> < 95%),

•    наличие очаговых изменений на рентгенограмме грудной клетки.

7. Организация оказания помощи больным гриппом

При госпитализации больного в процессе его первичного обследования в условиях приёмного отделения стационара необходима комплексная оценка клинических проявлений гриппа, в первую очередь характера поражения органов дыхания, степени компенсации сопутствующих болезней, основных физиологических констант: частоты дыхания и пульса, АД насыщения крови кислородом (SpO;), диуреза Обязательно проведение рентгенографии (или широкоформатной флюорографии) лёгких, ЭКГ. Осуществляется стандартное лабораторное обследование, взятие материала для специфической диагностики - ОТ-ПЦР, серологические реакции (диагностическое значение имеет нарастание т»ггра антител в 4 раза и более).

В процессе лечения необходим регулярный мониторинг основных клиниколабораторных параметров, так как у пациентов, у которых в начальном периоде инфекции проявляются симптомы неосложнённого гриппа, заболевание может внезапно и очень быстро прогрессировать, переходя в более тяжелую форму. Известны случаи молниеносного развития ОДН/ОРДС (в течение от I -ого до 8-н часов) у пациентов с отсутствием предикторов тяжёлого течения гриппа.

7.1. Показания для перевода в ОРИТ | В]

•    Клиническая картина быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточности (ЧД > 30 в мин, Sp02 < 90%, АД снст. < 90 мм рт.ст ).

•    Другая органная недостаточность (острая почечная недостаточность, энцефалопатия, коагулопатня и др.).

16

Учреждение-разработчик:

ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России

ГБОУ ВПО МГМСУ нм. А.И. Евдокимова Минздрава России

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н И Пирогова Минздрава России Составители:

Директор ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, Председатель Правления Российского респираторного общества, главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава России, академик РАН, д м н . профессор А.Г. Чучалин

Профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава России, д м н И В Шестакова

Заведующий кафедрой лучевой диагностики и медицинской физики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, главный внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава России, д м.н , профессор И.Е. Тюрин

Доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ РНИМУ им. Н И. Пирогова, к.м.н. И.Е Проценко

Заведующий кафедрой пульмонологии ФУВ РНИМУ им Н И Пирогова, д.м н, профессор А С. Белевский

Заместитель директора по научной работе, заведующий клиническим отделом ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России, д.м.н., профессор С Н Авдеев

Оглавление:

I    Введение    5

2.    Молекулярно-генетические особенности вируса гриппа А    (Н1N1) pdm09,    6

определяющие его биологические свойства

3.    Клиническая картина неосложнённого гриппа А (Н1N1) pdms09    8

4.    Диагностика    10

5.    Лечение гриппа    11

6.    Грипп. Тяжелые формы    14

7.    Организация оказания помощи больным гриппом    16

8.    Медикаментозная терапия    17

9.    Кислородотерапия    19

10.    Респираторная поддержка    19

11.    Профилактика и инфекционный контроль в медицинских учреждениях    при    24

оказании помощи пациентам с подтвержденным или подозреваемым гриппом

12.    Ключевые положения клинического ведения пациентов с тяжелыми    формами    25

гриппа

Приложение 13    27

Приложение 14    28

1. Введение.

Европейское бюро ВОЗ (Еженедельный экстренный бюллетень ECDC за январь 2016г.) информировала о том. что доля положительных на грипп образцов из дозорных источников, начиная с 51-й недели 2015 г., превышает 10%, что свидетельствует о начале сезона гриппа в Европейском регионе. 74% выявленных вирусов гриппа относятся к типу А. остальные 26% -к типу В Подавляющее большинство субтипированных вирусов гриппа А и гриппа В. для которых была определена линейная принадлежность, относились, соответственно, к линиям A(HlNl)pdm09 и B/Victoria. Данные о преобладании вируса A(HlNl)pdm09 соответствуют сообщениям о случаях тяжелого заболевания и смертей, связанных с заражением этим вирусом в странах Европейского региона Большинство охарактеризованных вирусов по своим генетическим свойствам аналогичны штаммам, рекомендованным для включения в вакцину для сезона 2015/2016гг. в Северном полушарии

Из 43 стран Европейского региона, предоставивших эпидемиологические данные в начале января 2016 г, в 35 отмечается низкая интенсивность активности гриппа, в 8 странах, а также Северной Ирландии, наблюдается средний уровень активности. 20 стран региона сообщили о росте заболеваемости гриппоподобными заболеваниями и острыми респираторными инфекциями.

В конце первой декады января в европейском регионе о широком распространении гриппа заявили 9 стран - Финляндия, Ирландия, Израиль, Нидерланды, Норвегия, Португалия, Словакия, Швеция и Турция (преимущественно штамм АН 1N 1(2009).

В граничащей с Российской Федерацией Украине, по официальным данным, ситуация с гриппом тяжелая, болеет не менее 6% населения, 70% из них - дети и беременные, имеются сообщения о летальных исходах. В Польше за первую неделю января зарегистрировано около 63 тысяч случаев гриппа и ОРВИ, регистрируются летальные исходы. Прогноз развития эпидемического процесса в Латвии не благоприятный в связи с практически отсутствием иммунной прослойки среди населения (вакцинировано менее одного процента граждан).

На 2-й неделе 2016 года (11.01.2016-17.01.2016) отмечается рост заболеваемости гриппом и острыми респираторными инфекциями в Российской Федерации Превышение недельных эпидемических порогов по совокупному населению на 11,5-135,3% зарегистрировано в 13-ти субъектах РФ: г. Санкт-Петербурге, Калужской, Вологодской, Ульяновской, Тюменской, Новосибирской области, Карачаево-Черкесской Республике, республиках Северная Осетия (Алания), Тыва, Саха (Якутия), Алтайском и Приморском краях. Ненецком автономном округе. Превышение эпндпорога по центральному городу на 15,6 -34% (без превышения эпндпорога по субъекту) зарегистрировано в 8-ми городах: Волгоград,

5

Ставрополь, Нижним Новгород, Оренбург, Саратов, Свердловск, Салехард, Томск. Среди детей в возрасте 0-2 года превышение недельных порогов заболеваемости отмечено в 17-ти субъектах, 3-6 лет - в 12-ти субъектах, 7-14 лет - в 8-ми субъектах, 15 лет и старше - в 7-ми субъектах РФ

В структуре циркулирующих респираторных вирусов доля вирусов гриппа - 49,5% с преобладанием вируса гриппа А(Н11М 1)2009 (42%). парагриппа - в 10,1% случаев, аденовирусов - в 10,4%, РС-внрусов - в 15,8%. По данным на 19.01.2016 доля гриппа, вызванного вирусом A(H1N1), в субъектах Российской Федерации достигла 56,5-100%, зарегистрировано 27 случаев летальных исходов.

Грипп считается респираторной инфекцией с трудно предсказуемым течением и быстро развивающими жизнеугрожающими осложнениями (пневмонии различного генеза, острый респираторный дистресс-синдром, токсический геморрагический отек легких, острая дыхательная недостаточность, острая циркуляторная недостаточность, инфекционно-токсический шок, отек головного мозга, острая иммуносупрессия (острая иммуносупрсссмя беременных),    менингит,    энцефалит,    арахноидит,    энцефаломиелит,

энцефаломиелополирадикулоневрнт, синдром Гнйена-Баррс), синдром Рея, мнокард1ГГ, септический шок, декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний (бронхиальная астма. ХОБЛ. хроническая сердечная недостаточность, заболевания печени и почек)).

По данным ЕБ ВОЗ у 95% пациентов, госпитализированных в ОРИТ с тяжелыми формами болезни, был выявлен вирус гриппа A(HlNl)pdm09

2. Молекулярно-генетические особенности вируса i рннна Л (I11N1) pdm09. определяющие его биологические свойства.

Сиалозиды - полисахариды в составе ганглиозидов и гликопротсинов,

терминированные N-ацетилнейраминовой (сиаловой) кислотой - являются рецепторами для первой субъединицы гема ггл юти ни на вирусов гриппа А на поверхности клеток-мишеней Концевой остаток сиаловой кислоты может связываться со следующим моносахаридом двумя способами: с помощью а2'-3'- или а2'-6'-связн. Клетки эпителия верхних отделов респираторного тракта человека содержат, в основном, а2'-6'-сналозиды; нижних отделов -а2'-3'-сналознды. Поэтому эпидемические штаммы вирусов гриппа, имея а2'-6'-спецнфиность, легко репродуцируются в верхних отделах респираторного тракта человека, активно выделяются в окружающую среду при речи, чихании, кашле и эффективно заражают других людей капельно-воздушным путём. Однако в человеческом организме плотность а2'-3'-сналозидов постепенно увеличивается при переходе от верхних к нижним отделам респираторного тракта.

Результаты изучения причин летальных исходов у пациентов с тяжёлой формой гриппозной инфекции, в частности, антигенных и молекулярно-генетических свойств штаммов вируса гриппа А (Н1N1) pdm09, выделенных из аутопсийного материала, выявили у них увеличение авидности к а2'-3'-сналозндам, в то время как штаммы от пациентов с лёгкими и среднстяжслыми формами инфекции имели большую авидность к а2'-3'-сиалозидам.

Смена рецепторной специфичности с а2'-6'- на а2'-3 '-с нал озиды влечёт за собой и повышение тропности вируса к нижним отделам респираторного тракта и следовательно -повышение вероятности развития первичных вирусных пневмоний. Изменение рецепторной специфичности и тропизма вируса гриппа связано с изменениями в структуре рецептор-связывающего сайта в первой субъединице гемагглютинина (позиции 222 и 223 для вируса гриппа А (Н1N1) pdm09). Такие штаммы вируса гриппа A (H1N1) pdm09 с повышенной о2'-3'-рецепторной специфичностью являются сильными индукторами чрезмерного синтеза цитокинов и хемокннов в дендритных клетках, макрофагах, эпителиальных клетках трахеи и бронхов с нарушением их баланса и усилением действия отдельных, что приводит к развитию «цитокинового шторма» - генерализации провоспалительного синдрома, поражению органов и инфекционно-токсическому шоку.

По данным ФГБУ «НИИ вирусологии нм. Д.И Ивановского» Минздрава России, полученным в период 2009-2014 гг., наиболее часто определяли аминокислотные замены в позициях гемагглютинина D222G/N (замена аспарагиновой кислоты на глицин или аспарагин) и Q223R (замена глютамина на аргинин). В тоже время, результаты изучения 444 носоглоточных смывов, взятых от пациентов с благоприятным исходом гриппозной инфекции, и 165 штаммов, выделенных из носоглоточных смывов, не выявили ни одного случая с такими мутациями. Учитывая полученные данные, нельзя исключить, что формирование вирусов мутантов с их последующей селекцией в организме больного происходит при поздней диагностике и отсутствии ранней стартовой противовирусной терапии, при которой фактор времени и выбор эффективного препарата имеют важнейшее значение в предупреждении осложнений и прогнозе заболевания Федеральная служба по надзору в сфере зашиты прав потребителей и благополучия человека подчеркивает необходимость своевременного оказания медицинской помощи и проведения противовирусной терапии в ранние сроки заболевания, а также немедленной госпитализации пациентов из групп риска [см. Приложение]:

•    младенцы и дети младшего возраста, особенно дети, младше 2 лет;

•    беременные женщины;

•    лица любого возраста с хронической болезнью легких (астма, ХОБЛ);

7

•    лица любого возраста с заболеваниями сердечнососудистой системы (например, с застойной сердечной недостаточностью).

•    лица с нарушениями обмена веществ (например, с диабетом);

•    лица с хроническими заболеваниями почек, хроническими заболеваниями печени, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромышечные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию), гемоглобинопатиями или иммунодефицитамн. либо по причине первичных иммунодефицитов, таких как ВИЧ-инфекция, либо в связи с вторичными состояниями, такими как прием лекарств, подавляющих иммунитет, или наличие злокачественных образований;

•    дети, получающие лечение аспирином по поводу хронических заболеваний,

•    лица в возрасте 65 лет и старше;

•    лица с морбидным ожирением.

Особенностью вируса гриппа А (Н1N1) pdm09 является его исходная резистентность к препаратам адамантанового ряда - ингибиторам функционирования протонных каналов -ремантадину и амантадину. Молекулярными маркёрами такой резистентности является наличие сайта N31 (вместо S31 у чувств1гтельных штаммов) в белке М2

Вместе с тем, белок NA содержит E119, Н275, R293, N395, что является маркёром чувствтгёльности вируса к ингибиторам нейраминидазы осельтамивиру и занамивиру (Тамифлю*. Реленза*) (резистентные варианты содержат V119, Y27з, К 393, $295).

3. Клиническая картина неосложнённого гриппа Л (MINI) pdms09.

Клиническая картина характеризуется сочетанием симптомов интоксикации с катарально-респираторным, астеновегетатнвным и диспепсическим синдромами (рис. 1). Инкубационный период чаше составляет 2-3 сут., удлиняясь у части больных до 7 сут. Начало болезни острое (95.3%) с продромальным периодом (18.5%), когда за 1.0-1.5 сут. до возникновения лихорадки появляется недомогание и сухой кашель; у 4.7 % пациентов начало болезни постепенное - манифестации симптомов гриппа в течение 2-3 сут. предшествует кашель, слабость, субфебрнльная температура.

Озноб предшествует температуре, которая в первые сутки повышается до 38.0 °С, а максимальные значения (39.0-40.0 °С) достигает на вторые сутки. Пациенты с субфебрильной температурой составляют 9.6%, у 50.7 % больных температура тела достигает 38.1 -39.0 °С, у 39.7 %- 39.1 -40.0 °С.

С первых часов болезни, одновременно с симптомами интоксикации - головной болью (67.8 %), головокружением (33.6 %), ломотой в суставах и миалгией (80.8 %), тошнотой и

8

рвотой (15.1 %) - появляется сухой кашель (95.2%), болезненный из-за развития трахеита (56.8 %). Кашель становится продуктивным к концу первой недели, но при отсутствии адекватной противовирусной терапии его продолжительность может составлять до 3 недель и дольше. При аускультации в легких выслушивается жесткое дыхание, нередко сухие хрипы. При рентгенографическом исследовании легких в первые двое суток болезни определяется усиление сосудистого рисунка и умеренное расширение корней легких (при длительном кашле эти изменения сохраняются на второй и третьей неделе болезни).

При осмотре больных отмечалась бледность кожных покровов, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, цианоз губ, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки с цианотичным оттенком, отечность язычка и дужек, зернистость на мягком нёбе.

Со стороны сердечнососудистой системы определяется приглушенность тонов сердца, тахикардия. Показатели артериального давления у большинства больных имеют тенденцию к снижению.

Дисфункция кишечника - отличительная особенность гриппа А (Н1N1) pdm09. Больных беспокоит дискомфорт в области живота, диарея (4 8%) развивается на вторые и третьи сутки от начала болезни. Характер стула водянистый, без патологических примесей с частотой 2-11 раз/сут. Функция кишечника, как правило, нормализуется через 1-2 дня. Печень и селезенка не увеличены

Рисунок 1. Частота клинических симптомов у больных с неосложнённой формой гриппа А (Н1N1) pdm09.

Слабость, повышенная потливость, снижение аппетита быстро исчезают после нормализации температуры, однако у некоторых больных в периоде ранней реконвалесценцни отмечается астенический синдром.

9

Таким образом, в клинической картине неосложненного гриппа, вызванного вирусом A(HINl)pdm09, преобладают симптомы поражения дыхательных путей. Длительный кашель, возникающий уже в продромальном периоде трахеит, серозный характер мокроты, отсутствие признаков бактериальной суперинфекции свидетельствуют о глубоком поражении слизистой оболочки дыхательных путей с вовлечением в патологический процесс мелких бронхов и бронхиол с первых дней заболевания

4. Диагностика.

4.1. Рекомендуемый клинический материал для лабораторной диагностики.

Носоглоточные мазки (смывы). Образцы мазков следует отбирать не позднее 2-3-го дня заболевания при помощи палочки с ватным тампоном из нижней носовой раковины каждой ноздри при глубоком введении (вплоть до слбз у пациента), поворачивая палочку круговыми движениями. Затем необходимо поместить ее в специальную пробирку с транспортной средой, убедиться, что ватный тампон полностью погружен в среду. Пробирки для сбора мазков должны содержать от 1.0 до 3.0 мл среды для транспортировки вируса. Примерный состав транспортной среды для изоляции вируса и постановки ПЦР: на 450 мл питательной среды 199, белковый стабилизатор - 05-1.0% бычьего сывороточного альбумина; антибиотики, препятствующие размножению бактерий - 1.0 мл гентамицина. Для выполнения только ПЦР можно использовать стерильный физиологический раствор в объеме 0.5-1.0 мл / пробирку. Может использоваться универсальная транспортная среда производства компании BD (Бектон и Дикинсон).

Все образцы, взятые из дыхательных путей, следует хранить при + 4 °С не более 24 ч. При коротком периоде хранения (1-2 недели) образцы необходимо заморозить при минус 20 °С, а более длительном - при минус 70 °С. Клинические образцы должны перевозиться квалифицированным персоналом в сухом льду в соответствующей упаковке.

Выделение вируса гриппа A (H1N1) pdm09 является диагностическим критерием инфекции. Отрицательный результат, полученный при культивировании вируса, не исключает возможность наличия инфекции, вызванной вирусом гриппа A (H1N1) pdm09 и не должен стать причиной неназначения антивирусной терапии

Взятие парных проб сыворотки крови. Для проведения серологической диагностики гриппозной инфекции проводят забор парных проб крови - в первые 2-3-е сут заболевания и через 3-4 недели от начала заболевания. После взятия проб крови необходимо отобрать сыворотку и хранить ее при Т минус 20С.

Выявление уровней (титров) специфических антител проводят в РТГА, предварительно

обработав сыворотки с целью удаления неспецифических ингибиторов.

10