Акт освидетельствования ответственных конструкций

16

Приложение № 4

к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требования, предъявляемые к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 26 декабря 2006 г. № 1128

(ОБРАЗЕЦ)

Объект капитального строительства

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства !

Застройщик или технический заказчик

(наименование, ОГРН, ИНН. номер и дата выдачи свидетельства о допуске

к видам работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов

капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, с указанием саморегулирусмой организации, его выдавшей¹.

почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей;

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для

физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_

(наименование, ОГРН, ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о допуске

к видам работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов

капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, с указанием саморегулируемой организации, его выдавшей¹.

почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей,

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для

физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

(наименование, ОГРН, ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о допуске к видам работ

по подготовке проектной документации, которые оказывают влияние на безопасность

объектов капитального строительства, с указанием саморегулируемой организации, его

выдавшей²,

почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей:

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для

физических лиц)

Лица, выполнившие конструкции, подлежащие освидетельствованию_

(наименование, ОГРН, ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о допуске

к видам работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов

капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов

капитального строительства, с указанием саморегулируемой организации, его выдавшей¹,

почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей;

фамилия, имя. отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для

физических лиц)

АКТ

освидетельствования ответственных конструкций

20 г.

(наименование конструкций)

Представитель застройщика или технического заказчика по вопросам строительною

контроля__.

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство_

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

— - - » (должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, выполнившего конструкции, подлежащие освидетельствованию

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании

(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве» произвели осмотр ответственных конструкций, выполненных

(наименование лица, осуществляющего строительство, фактически выполнившего

конструкции)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1.    К освидетельствованию предъявлены следующие ответственные конструкции

(перечень и краткая характеристика конструкций)

2.    Конструкции выполнены по проектной документации_

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/нли рабочей документации.

сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной и/или рабочей

документации)

3.    При выполнении конструкций применены _

(наименование материалов (изделий)

со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)

4.    Освидетельствованы скрытые работы, которые оказывают влияние на безопасность

конструкций_

(указываются скрытые работы, даты и номера активов их освидетельствования)

5.    Предъявлены документы, подтверждающие соответствие конструкций предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) исполнительные геодезические схемы положения конструкций_

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

19

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования_

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Даты: начала работ    «_»__20_г.;

окончания работ    «_» _ 20_г.

8.    Предъявленные конструкции выполнены в соответствии с техническими регламентами, иными нормативными правовыми актами и проектной документацией

(указываются наименование, статьи (пункты) технического регламента, иных нормативных правовых актов, разделы проектной и/или рабочей документации)

9. На основании изложенного:

а)    разрешается использование конструкций по назначению _

или разрешается использование конструкций по назначению с нагружением в размере _ % проектной нагрузки;

или разрешается полное нагружение при выполнении следующих условий:

»

б)    разрешается производство последующих работ:

(наименование работ и конструкций)

Дополнительные сведения___

Акт составлен в_экземплярах.

Приложения

Представитель застройщика или технического заказчика по вопросам строительного

контроля_

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации, в случаях, когда авторский надзор осуществляется____

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, выполнившего конструкции, подлежащие освидетельствованию (должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц ____________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

¹    В случаях, когда лицо выполняет работы, для которых в соответствии с частью 2 статьи 52 и частью 4 статьи 55.8 Градостроительного кодекса Российской Федерации требуется получение указанного свидетельства.

²    В случаях, когда лицо выполняет работы, для которых в соответствии с частью 4 статьи 48 и частью 4 статьи 55.8 Градостроительного кодекса Российской Федерации требуется получение указанного свидетельства.