Диагностика, лечение и профилактика болезни Лайма (клещевого боррелиоза) у работников ОАО "Газпром"

ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО "ГАЗПРОМ'' МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ

"Утверждаю" Заместитель начальника Медицинского управления

*-4^_ О.В Коваль

22 июля 2003 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Диагностика, лечение и профилактика болезни Лайма (клещевого боррелиоза) у работников ОАО «Газпром»

г.Москва. 2003

Медицинское управление ОАО "Газпром"

Методические указания но диагностике, лечению п профилактике болезни Лайма (клещевого боррелиоза) у работников ОАО «Газпром»

В составлении методических указаний принимали участие: д.м.н., профессор А.Н.Тиньков, д.м.н. С. В. Перепел кин, д.м.н., профессор В.В.Ьысгрых (Медицинская служба ООО «Оренбурггазпром»), Д.Ф.Шарапов (Медицинское управление ОАО «Газпром»), д.м.н., профессор М.В.Скачков (Оренбургская государственная медицинская академия), к.м.н. С.С.Макшанцев (ООО «Клиника промышленной медицины «Оренбурггазпром»).

Методические указания предназначены для использования в практической деятельности медицинских работников ОАО «Газпром»

Рецензенты:

-    Профессор кафедры микробиологии, внрусолоши и иммунологии Оренбургской государственной медицинской академии, д.м.н., проф. Б.Я.Усвяцов;

-    Зам.главного государственного санитарного врача по Оренбургской области, к.м.н. А.Г.Яковлев.

Диагностика, лечение и профилактика болезни Лайма (клещевого боррелиоза) у работников ОАО ".Газпром"

Медицинское управление ОАО "Газпром'

области пупка, в промежности, под лопатками и по ходу позвоночника, где одежда менее плотно прилегает к поверхности тела.

С момента наползания клеща на одежду человека до начала кровососания проходит несколько часов. При этом его прикрепление и присасывание к телу в большинстве случаев остаются незамеченными. Ощущение человеком саднения и зуда на месте присасывания клеща возникает лишь спустя 6-12 ч и позже. Процесс насыщения кровью самок иксодовых клещей может продолжаться несколько дней. После отпадения клеща на месте его питания, при осмотре кожных покровов человека, можно обнаружить первичный аффект в виде воспалительного, болезненного при ощупывании инфильтрата диаметром до 3-5 мм с некротической корочкой в центре, который сохраняется в течение 2-3 недель. Во многих случаях вокруг первичного аффекта возникает кольцевидная или сплошная эритема. Чаще всего клещи прикрепляются к одежде человека в лесу, когда он перемещается, касаясь ветвей деревьев, раздвигая кустарники и травостой, или садится на траву. Клещи присасываются не только в условиях открытой природы. Оставшись на одежде, на вещах, вынесенных из леса, они могут перейти на человека и через несколько дней после выхода людей из очага. Кроме того, они могут быть занесены в жилище (палатки, строения) с букетом цветов, вениками, свежим сеном, дровами, собакой и другими животными.

Другим возможным путем передачи возбудителей от животных к человеку, по данным некоторых исследователей, может выступать алиментарный путь, реализующийся при употреблении в пищу сырого молока (преимущественно козьего) и других молочных продуктов без термической обработки.

Возбудители болезни Лайма могут передаваться трансплацентарно от больной (или инфицированной) женщины плоду. Однако хотя этот путь передачи и доказан, но практически не известны закономерности инфекционного процесса, развивающегося в этих случаях у плода и новорожденною.

Проявление эпидемического процесса.

Природные очаги иксодовых клещевых боррелиозов приурочены преимущественно к лесным ландшафтам умеренного климатического пояса. Наиболее активные их них связаны с широколиственными, смешанно-широколиственными или южнотаежными формациями растительности. По данным американского центра по контролю за инфекционными болезнями заболеваемость боррелиозами в эндемичных районах Европы и Америки может достигать 500 случаев на 100 тыс. населения. Так, например, в Австрии до 16% населения подвергается нападению иксодовых клещей, а

Медицинское управление ОАО "Газпром”

заболеваемость составляет около 100 случаев на 100 тыс. населения. Аналогичный уровень заболеваемости регистрируется в Германии и Словении; в других европейских странах - он несколько ниже.

В Российской Федерации эта инфекция имеет широкое распространение (от Балтийского побережья до берегов Тихого океана). Из года в год наблюдается увеличение числа административных областей, на территории которых регистрируются случаи заболеваний болезнью Лайма. Если в 1991 году таких областей было 7, то в 1998 году уже 50.

Первые случаи болезни в России были выявлены в 1985 г. Обязательная регистрация этой инфекции (под названием "болезнь Лайма") началась с 1992 г., когда в Республиканский информационно-аналитический иешр ПС СЭН поступили сообщения о 2477 случаях заболеваний этим зоонозом. В последующие годы число больных в Росси неуклонно повышалось. В 1993 году зарегистрировано 5134 случая, в 1994 - 4029, 1995- 4118, 1996 - 7092, 1997 - 6684, а в 1998 году более 8000. Относительные показатели заболеваемости болезни Лайма на 100 тыс. населения России за последние 2 года составили: в 1997 - 4,52; 1998 - 5,71. В некоторых регионах страны, например в Северо-Западном, эти показатели значительно выше (7,71 и 11,55 соответственно).

Природные очаги иксодовых клещевых боррелиозов можно разделить на три типа:

•    Природные очаги неосвоенных территорий ("дикие" очаги);

•    Переходные очаги, в которых естественная циркуляция боррелий претерпевает изменения под влиянием начальной или периодической хозяйственной деятельности человека;

•    Антропургичсские (вторичные) очаги, формирующиеся вблизи строящихся городов, рабочих поселков, населенных пунктов, дачных поселков.

Многолетняя динамика заболеваемости связана с периодическими колебаниями активности эпизоотического процесса, в основе которых лежат закономерно повторяющиеся в определенные годы изменения погодных условий, определяющие многолетние колебания численности переносчиков и их основных прокормителей, а также частоту инфицированности клещей боррелиями. Установлено, что активизация эпизоотического процесса при иксодовых клещевых боррелиозах и повышение риска заболеваемости людей наблюдаются в годы с высоким снежным покровом в зимние месяцы с последующими сухой весной и теплым летом. Следует отметить, что достаточно значимые колебания численности клещей-переносчиков в природных очагах (по данным многолетних наблюдений) практически не сказываются на уровне их спонтанной инфицированности.

Годовая динамика заболеваемости болезнью Лайма характеризуется выраженной сезонностью, связанной с периодом активности переносчиков. Заболевания людей регистрируются со второй-третьей декады апреля.

Медицинское управление ОАО "Газпром"

Максимум заболеваемости приходится на Европейской территории страны на май, в Предурапьс, на Урале и в Западной Сибири - на май-июнь, на Дальнем Востоке - на май - июль. В очагах преимущественного обитания клещей l.ricinus случаи заболеваний могут регистрироваться и осенью - в сентябре и октябре, что связано с наличием дополнительного периода активности этих клещей в конце лета. Так, в Северо-Западном регионе России ежегодно более 80% больных заражаются в период с апреля по июль вследствие нападения как I.persulcatus так и l.ricinus. Осталыше (около 20%) в августе - сентябре в связи с активностью l.ricinus. На характер сезонности заболеваемости непосредственное влияние оказывают погодные условия. При поздней и холодной весне начало сезонного подъема смещается на май-июнь, при холодном и дождливом лете максимальная заболеваемость может наблюдаться в июле.

ПАТОГЕНЕЗ

Инфекционный процесс - это ограниченное во времени сложное взаимодействие биологических систем микро-(возбудитель) и макроорганизма (человек), протекающее в определенных условиях внешней среды, проявляющееся на субклеточном, клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях. В реализации того или иного варианта инфекционного процесса при болезни Лайма, как природноочаговой трансмиссивной инфекции, важную роль играет состав возбудителей в клещах-переносчиках. Интересно, что в ряде случаев в одном клеще находятся несколько патогенных возбудителей (различные боррслии, эрлихии, вирусы клещевого энцефалита и т.д.). При этом переносчик сохраняет способность одновременной их передачи человеку. Таким образом, боррелиозная инфекция может протекать как в виде моноинфекции, так и микст-инфекции, причем, во втором случае это не простое сочетание клинических проявлений разных заболеваний, а патологический процесс, характеризующийся своими закономерностями развития, в основе которых лежат сложные механизмы взаимодействия на уровне организм человека -возбудитель, а также возбудитель - возбудитель.

Патогенез болезни Лайма (как моноинфскции) остается недостаточно изученным, что же касается микст-инфекций, то закономерности их развития практически неизвестны.

Согласно общепринятому взгляду на течение боррелиозной инфекции выделяют три стадии развития болезни:

•    Стадия локальной инфекции с развитием патологического процесса в месте внедрения возбудителей;

•    Стадия диссеминации (распространения) боррелий по организму от места его первичного внедрения;

Медицинское упраячение ОАО “Газпром"

• Стадия органных поражений, как результат длительного патогенного воздействия возбудителей на органы и системы.

Разделение на стадии довольно условно и, во многом, основывается на клинических проявлениях, а также временных характеристиках от момента инфицирования. Следует заметить, что заболевание может переходить последовательно из одной стадии в другую, или миновать какую-либо из них, а также впервые проявляться в любой стадии без наличия предшествующей.

Локальная инфекция развивается обычно на участке кожи в месте присасывания иксодового клеща. В этой стадии клинические симптомы часто касаются только кожных реакций и могут исчезать самостоятельно даже без специфического антимикробного лечения. Иногда, видимые проявления локальной стадии инфекции отсутствуют, т.е. нет характерной мигрирующей эритемы. Одной из самых вероятных причин этого является то, что боррелии относительно быстро покидают место своего первичного внедрения, в связи с чем в коже не возникает местное воспаление.

Во второй стадии наблюдается распространение боррелий из области очаговых кожных поражений в различные органы, где развивается патологический процесс, который клинически проявляется характерными симптомами. На этой стадии заболевания у больных достаточно часто наблюдается общсинфскционный синдром и органные поражения.

Органные поражения боррелиозной этиологии могут наблюдаться параллельно с кожными изменениями, после их затухания, или через несколько месяцев и лаже лет от момента первоначального инфицирования. Иногда заболевание принимает рецидивирующее течение, характеризующееся тем, что патологические симптомы самостоятельно (или на фоне лечения) затухают или исчезают вовсе, затем вновь манифестируют, при этом, нередко, в патологический процесс вовлекаются другие органы и системы.

О третьей сталии болезни Лайма обычно говорят тогда, когда признаки органных поражений наблюдаются не менее шести месяцев от момента заражения. При этом следует еще раз отметить, что стадийное течение боррелиоза является скорее исключением, чем правилом. Довольно часто органные поражения впервые выявляются у пациеггтов, которые в анамнезе не отмечали ни эритемы, ни факта укуса клеща, т.е. инфицирование прошло для них незаметно.

Медицинское управление ОАО "Газпром'

КЛИНИКА

Спектр и частота отдельных клинических симптомов и синдромов при болезни Лайма отличается по данным разных авторов и зависит от количества наблюдений, диагностических критериев, а также от 1'еографического региона проводимого изучения.

Поражения опорно-двигательного аппарата наиболее часто регистрируется у больных на Американском континенте, в то время как поражения нервной системы и хронический атрофический акродерматит чаще наблюдается у больных в Европе. Нарушения со сгороны сердечнососудистой системы отмечается примерно в равных долях, вне зависимости от географического региона. Эти различия вполне возможно объяснить существенными особенностями в составе геновидов боррелий присущими разным географическим областям обширного нозоарсала данной инфекции.

Клиническая классификация болезни Лайма (Ю.В.Лобзин, С. С. Козлов, АН. У сков, 2000).

Формы болезни: латентная, манифестная.

I.    По течению: острое, подострое, хроническое.

II.    По клиническим признакам:

1.    Острое и подострое течение.

а) . Эритемная форма.

б) . Безэритемная форма с преимущественным поражением - нервной системы - сердца - суставов.

2. Хроническое течение.

а)    Непрерывное.

б)    Рецидивирующее с преимущественным поражением - нервной системы -суставов - кожи - сердца.

III.    По тяжести: тяжелая, средней тяжести, легкая.

Признаки инфицированности: ссронегативная, серопозитивная.

Латентная форма диагностируется при лабораторном подтверждении диагноза (4-х кратное нарастание специфических титров антител в парных сыворотках) при отсутствии каких-либо клинических признаков болезни.

По течению: острое течение - продолжительность болезни до 3 мес., подострое - с 3 до 6 мес., хроническое течение - более 6 месяцев.

Диагностика, лечение и профилактика болезни Лайма (клещевого борреяиощ) у работников ОАО ".Газпром"

Медицинское управление ОАО "Газпром"

По клинически признакам при остром и подостром течении выделяется эритемная форма - в случае развития эритемы и безэритемная форма - при наличии лихорадки, интоксикации, но без эритемы. Каждая из этих форм может протекать с симптомами поражения нервной системы, сердца, суставов и др.

Стадийность развития клинических проявлений во времени при клетевом боррслиозе во многом зависит от особенностей взаимоотношений макро- и микроорганизма.

При заражении, как правило, развивается комплекс воспалительноаллергических изменений кожи в месте присасывания клеща, проявляющихся в виде специфической, характерной для болезни Лайма эритемы. Локальная персистенция возбудителя в коже в начале развития заболевания обуславливает особенности клиники:    относительно

удовлетворительное самочувствие, слабо выраженный синдром общей интоксикации, отсутствие других, характерных для болезни Лайма проявлений.

При прогрессировании болезни в патогенезе симггтомокомплексов важное значение имеет гематогенный, а возможно, и лимфогенный путь распространения боррелий от места внедрения к в!гугренним органам, суставам, лимфатическим образованиям; периневральный, а в дальнейшем и ростральный, с вовлечением в воспалительный процесс мозговых оболочек. В это время происходит активное раздражение иммунной системы, что приводит к генерализованному и местному гуморальному и клеточному гипериммунному ответу.

Кожные поражения вначале заболевания, как было сказано выше, проявляются характерной эритемой, позднее, могут наблюдаться вторичные кольцевидные элементы (не связанные с первичным аффектом), ладонная сыпь (калиллярит), диффузная эритема, уртикарии, доброкачсс гвенная лимфоцитома кожи. На хронической стадии заболевания развивается хронический атрофический акродерматит, очаговые склеродермоподобных изменений.

Изменения со стороны лимфатической системы в виде регионарной лммфаденопатии относят к ранним проявлениям, тогда как генерализованная лимфаденопатия, спленомегалия - к стадии диссеминации инфекции. Поражения сердца боррелиозной этиологии могут проявляться в виде атриовентрикулярных блокад, миоперикардита, панкардита и т.д.

Поражения опорно-двигательного аппарата, нервной системы, по классификации A.Stccre, характерно только для второй и третьей стадий заболевания, однако мы неоднократно наблюдали больных с поражением этих органов и в остром периоде. Мигрирующие артралгии, тендиниты, бурситы, миалгия, оссалгия, короткие атаки обратимого артрита, миозита, панникулит - являются проявлениями стадии диссеминации (2 стадия), тогда как для стадии хронизации характерны проявления интермитгирующего

МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Диагностика, лечение и профилактика болезни Лайма (клещевого боррелиоза) у работников ОАО «Газпром»

Москва, 2003

Медицинское управление ОАО "Газпром‘

ВВЕДЕНИЕ

Отмечаемое в последние годы в РФ ухудшение эпидемиологической ситуации по вирусным природно-очаговым болезням обусловлена резкой активизацией эпизоотического процесса в природных очагах в связи с изменениями условий проживания людей, а также уровнем организации, проведения и эффективности эпидемиологического надзора (Онищенко Г.Г., 2002). На многих территориях (Свердловская, Курганская, Томская, Пермская области, Удмуртия) возрастает активность природных очагов болезней, передающимися клещами, образуются антропургические очаги.

По уровню заболеваемости одно из ведущих мест среди природноочаговых зоонозов занимают клещевые боррслиозы (Э.И. Коренберг, 1995).

Болезнь Лайма (синонимы: иксодовые клещевые боррслиозы, лайм-боррелиоз)- это хроническая или рецидивирующая трансмиссивная природно-очаговая болезнь, поражающая различные системы органов (центральную нервную, сердечно-сосудистую, кожу, опорно-двигательный аппарат). Разнообразные клинические проявления инфекции были давно известны как самостоятельные болезни или синдромы. Лишь в начале 80-х годов нашего столетия после открытия возбудителя установлено их этиологическое единство.

Начало изучения болезни Лайма было положено в 1975 году, когда A.Stecre описал вспышку юношеских ревматоидных артритов у детей в городке Лайм штата Коннектикут (США), и связал начало развития заболевания с укусами иксодовых клещей. По названию места, где проводились исследования, заболевание и получило свое название - болезнь Лайма (A.Steere, 1977). Возбудитель был открыт только спустя 7 лет.

Природные очаги Лайм-боррслиоза приурочены главным образом к лесным ландшафтам умеренного климатического пояса, а мировой ареал распространения этого заболевания совпадает с клещевым энцефалитом. Значительная часть территории России эндемична по этому зоонозу, случаи заболеваний регистрируются в 50 административных округах страны.

По уровню заболеваемости и тяжести клинического течения Лайм-боррелиоз представляет собой одну из актуальных проблем современной инфекционной патологии. Следует заметить, что на сегодпяшний день, согласно краткого варианта, основанного на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х-го пересмотра, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения и введенного в действие приказом Министра Здравоохранения Российской Федерации от 27.05.97 N 170, в официальной отчетной статистике данное заболевание проходит под шифром А69.2 с названием - "Болезнь Лайма".

В 2000-2002 годах в России регистрируется ежегодно 7-8 тыс. случаев клетевого боррслиоза ежегодно.

Медицинское управление ОАО "Газпром'

Рост заболеваемости в последние годы связан со значительным сокращением объемов работ по эпизоотологическому надзору за природными очагами клещевых инфекций, сокращением объемов работ по санитарной очистке пригородных лесопарковых зон, неудовлетворительной организацией работ по подавлению численности клещей, наличием неорганизованных свалок, расширением масштабов и интенсивности освоения территорий с природными очагами садоводческими товариществами и индивидуальным строительством.

Возросла роль сельскохозяйственных животных в индивидуальных хозяйствах, как основных прокорм июлей половозрелых стадий иксодовых клещей (резервуаров возбудителей болезни Лайма).

ЭТИОЛОГИЯ

Сиирохетозную этиологию болезни Лайма впервые установили В. Бургдофер (W.Burgdorfer) с сотрудниками в 1981 г. в США. В 1984 г. Р. Джонсон (R.Johnson) показал, что этот микроорганизм является неизвестным ранее видом рода Borrelia и дал ему в честь первооткрывателя название Borrelia burgdorferi. Штаммы боррелий были затем выделены в США, егранах Европы, России и Китае от иксодовых клещей, диких и домашних млекопитающих, от больных людей. В России к началу 1990 г. они выделены от иксодовых клещей в Ленинградской области, на Урале, в Хабаровском крае и Южном Сахалине.

Все известные виды рода Borrelia морфологически весьма сходны. Эго грамотрицательные спирохеты, длиной от 10 до 30 мкм и шириной 0,20-0,25 мкм, их размеры могут изменяться в разных хозяевах и при культивировании. Но форме представляет собой извитую, лево- или правовращающуюся спираль. Многие боррелии являются причиной инфекционных заболеваний человека, например, возвратных лихорадок -B.recurrentis, B.duttoni, B.hermsii и др. Дальнейшее изучение многих изолятов боррелий, полученных из переносчиков и от больных в различных точках нозоареала этой инфекции показало, что в группе боррелий, относящихся к одному виду, имеются существенные внутривидовые отличия

Между штаммами, в особенности между большинством американских и европейскими, имеются различия в ДНК и клеточных белках. Они свидетельствуют о том, что для B.burgdoferi характерен значительный антигенный и серологический полиморфизм. Этому способствует громадный ареал возбудителя и разнообразие биоценотической структуры паразитарных систем, в составе которых он циркулирует. Предприняты попытки выделения ряда серогрупп по характеру взаимодействия изолятов с различными моноклональными антителами, составу антигенных белковых фракций и результатам плазмидного анализа. В РФ, по предварительным данным, имеются по крайней мере две из них.

Медицинское управление ОАО ",Газпром"

ИСТОЧНИК ИНФЕКЦИИ

Иксодовыс клещи (семейство Ixodidae) относятся к типу членистоногих (Arthropoda) классу паукообразных (Arachnoidea, а следовательно никакого отношения к насекомым они нс имеют) отряду клещи (Acarina) и насчитывает около 700 видов. Распространены повсеместно, некоторые из их представителей обитают даже на островах и побережьях Арктики и Антарктики.

Все они являются представителями двух подсемейств: Ixodinae и Amblyomminae. В фауне России они представлены шестью родами.

Для России наиболее значимыми видами, с точки зрения их эпидемиологического значения в отношении выше указанных инфекций, являются два вида: Ixodes ricinus (лесной или собачий клещ) и Ixodes persulcatus (таёжный клещ). Значение данных клещей в передаче некоторых из этих инфекций в нашей стране так велико, а уровень заболеваемости ими столь значим, что можно говорить о ведущей роли иксоднд в возникновении всех трансмиссивных природно-очаговых инфекционных заболеваний человека в России.

На территории нашей страны эти виды клещей распространены неодинаково. Лесные клещи обитают главным образом в европейской части страны, тогда как таежный клещ распространен в восточных областях. Северо-запад России является местом трансгрессии ареалов этих 2-х видов беспозвоночных.

Клещи семейства Ixodidae, исходя из особенностей их эволюционного пути, являются переносчиками иксодовых клещевых боррелиозов (болезнь Лайма).

Основное эпизоотологичсское и эпидемиологическое (как источник заражения человека вирусом) значение имеют иксодовые клещи двух видов:

•    таежный клещ Ixodes persulcatus, распространенный в лесной зоне России от границ с Прибалтикой до Тихого океана;

•    европейский лесной клещ Ixodes ricinus, восточная часть области распространения которого находится в России и занимает территорию лесной зоны от западных границ до среднего течения реки Волги.

Развитие иксодовых клещей включает следующие последовательные фазы метаморфоза: яйцо, личинка, нимфа, имаго. Переход из одной фазы развития в другую (кроме перехода из фазы яйца), а также откладка яиц (т.е. начало новой генерации) происходит только после питания кровью позвоночных животных, главным образом млекопитающих и птиц. 1То ходу метаморфоза клещей осуществляется трансовариальная и трансфазовая передача вируса.

Люди заражаются чаще всего трансмиссивным путем, в результате присасывания голодных инфицированных взрослых клещей (реже нимф), которые вводят вирус со слюной при кровососании. Заражение обычно

Диагностика, лечение и профилактика болезни Лайма (клещевого боррелиоза) у работников ОАО "Газпром "

Медицинское управление ОАО "Газпром

происходит вследствие укуса самок клещей, которые имеют длительный период кровососания и могут вводить значительные дозы вируса. Самцы присасываются на небольшой срок; хотя известны четко документированные случаи заболеваний после укуса. Самцы клещей имеют меньшее эпидемиологическое значение. Клещи обычно нападают на людей во время посещения леса, но заражение может произойти и от клещей, занесенных из леса в жилые помещения на одежде, с цветами, а также домашними животными.

Больной человек не имеет эпидемиологического значения в распространении клещевого энцефалита и является тупиком инфекции.

В природе голодные активные клещи поднимаются по растениям (чаще всего на высоту до 1 м от земли) и принимают подстерегающую позу. Они нападают на проходящего человека, прицепляясь к одежде. Это может происходить как днем, так и ночью, причем не только при ясной, но и при дождливой погоде. Напавшие клещи обычно ползут наверх и стремятся проникнуть под одежду. Они могут прикрепляться к любой части тела, но чаще всего клещи присасываются к шее, в складках кожи в области пояса, в волосистых частях тела, в паху. С момента наползания клещей до их прикрепления обычно проходит некоторое время (примерно 1-2 часа). Важно иметь ввиду, что клещи присасываются не только непосредственно в лесу. Если они остались на одежде или вещах, это может произойти по дороге из леса, в транспорте или уже дома, когда внимание и настороженность людей ослабевают. Нередки случаи присасывания клещей к спящим людям; при этом прикрепившихся клещей обычно долго не обнаруживают.

Момент прикрепления (укуса) клеща ощущается далеко не всегда. Это связано как с различной индивидуальной чувствительностью людей, так и с локализацией укуса. В целом укус клеща малочувствителен и часто остается незамеченным. На второй-третий день на поверхности тела вокруг присосавшегося клеща в большинстве случаев появляется гиперемия и возникает болезненное ощущение (местная реакция на укус). Прикрепившихся клешей, как правило, обнаруживают нс позднее этого периода. До этого момента клещи отделяются от хозяина с трудом: полностью напитавшиеся особи отпадают самостоятельно.

При снятии, раздавливании клеща или расчесывании места укуса также может произойти заражение в результате втирания в кожу со слюной или тканями клеща возбудителя инфекции.

Для заболевания характерна весенне-летняя сезонность, обусловленная периодом активности клещей, которая связана с региональными природно-географическими условиями и погодными условиями и видом переносчика. В очагах с основным переносчиком Ixodes pcrsucatus большинство заражений происходит весной и в первую половину лета, во время наибольшей сезонной численности взрослых клещей. Клещ I ricinus обычно имеет два сезонных пика активности: весной и в конце лета - начале осени.

Диагностика, лечение и профилактика болезни Лайма (клещевого боррслиощ) у работников ОАО "Газпром”

Медицинское управление ОАО ".Газпром'

К заражепию восприимчивы все люди, независимо от возраста и пола. Наибольшему риску заражения подвержены лица, работа которых связана с пребыванием в лесу:    работники    леспромхозов и лесхозов,

геологоразведочных партий, лесных баз отдыха, строители автомобильных и железных дорог, нефте- и газопроводов, линий электропередач, топографы, охотники и т.п., а также лица, прибывающие в эндемичные районы из благополучных по клещевому энцефалиту местностей. Заражение сельских жителей чаще всего происходит на хорошо обжитой территории, в радиусе 3-8 км от населенного пункта при посещении леса по хозяйственно-бытовым нуждам и во время отдыха (заготовка дров, сбор грибов, ягод, сенокос, охота, рыбалка, прогулка и т.д). Горожане заражаются в пригородных лесах, лесопарках, на индивидуальных садово-огородных участках, а также на расстоянии десятков и сотен километров от городов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Болезнь Лайма относится к группе природноочаговых зоонозов с трансмиссивным механизмом передачи возбудителей.

Случаи заболевания регистрируются на обширной территории Евразии и широко распространены в лесной и лесостепной зонах России. Природные очаги этого зооноза, в разных частях нозоарсала, отличаются по степени активности эпизоотического процесса, что связано с особенностями зональных, региональных и местных природных факторов и разнообразием условий обитания клещей-переносчиков и их прокормителей. В природных очагах возбудители циркулируют между клещами и дикими животными. В процессе кровососания инфицированные клещи заражают животных, а нсинфицированные клещи получают возбудителей от животных, в крови которых циркулируют боррслии. Прокормителями клещей в природных очагах болезни Лайма выступают более 200 видов диких позвоночных, из них около 130 - мелкие млекопитающие и 100 видов птиц. Половозрелые клещи питаются преимущественно на крупных диких животных, а нимфы и личинки - на мелких. При заражении неиммунных животных (в основном мелких грызунов) в их организме происходит размножение возбудителя. Поскольку заражение восприимчивых животных происходит не одновременно, а в течение всего сезонного периода активности клещей, они играют существенную роль как резервуар инфекции в природе. Представление о значении позвоночных в резервации возбудителя расширяется, если учесть более продолжительные сроки сохранения боррелий в организме зпмоспящих животных (в период спячки).

На обжитых территориях с развитым животноводством преимущественными прокормитслями половозрелых форм клещей служат домашние животные (крупный и мелкий рогатый скот), однако, их значение

Медицинское управление ОАО "Газпром"

как резервуара инфекции невелико, поскольку в периферической крови этих животных возбудители болезни Лайма практически отсутствуют. Нс менее важную роль, как резервуар возбудителя в природе, играют сами клеши, благодаря наличию у них трансфазовой (по ходу метаморфоза) и трансовариальной (от инфицированной самки через оплодотворенное яйцо следующему поколению) передаче боррелий. Основное эпидемиологическое значение на территории России имеют клещи Ixodes persulcatus и I.ricinus, характеризующиеся чрезвычайно широким кругом прокормителей и наибольшей агрессивностью по отношению к человеку. В центральных, восточных районах и на отдельных территориях лесной зоны европейской части страны наиболее распространены клещи I.persulcatus, а в западных регионах - клеши I.ricinus. Между определенным видом боррелий и определенным видом клещей отсутствует жесткая связь.

В природных очагах клещи встречаются практически во всех растительных сообществах фитоценоза. В то же время биотопическое их размещение крайне неравномерное. Наибольшая численность клещей (до 30-60 на 1 км маршрута) наблюдается по обочинам лесных дорог и тропинок, на зарастающих вырубках, в оврагах и балках, по долинам рек. На других участках численность их может быть весьма низкой (до 10 на 1 км маршрута). Спонтанная инфицированпость клещей боррслиями на неосвоенных территориях, а также в переходных и антропургических очагах может составлять от 10 до 70% и более. Общность переносчиков для клещевого боррслиоза, клещевого энцефалита и эрлихиоза обуславливает возникновение случаев смешанной инфекции. В настоящее время установлено, что одна особь клеща может быть одновременно инфицирована как несколькими видами боррелий, так и боррелиями, и вирусами клещевого энцефалита, и эрлихиями.

Период насыщения кровыо присосавшихся самок иксодовых клещей длится до 7- 12 дней. Через несколько дней после отпадения от животного-прокормителя самка клеща в течение 1 - 2 недель откладывает несколько тысяч яиц и вскоре погибает. В зависимости от степени репродукции боррелий в организме самки клеща некоторая часть отложенных яиц оказывается инфицированной (трансовариальная передача возбудителя). Через 15-30 дней из яиц вылупляются мелкие (0,1 мм) личинки, которые, в свою очередь, наползают на обитающих в травяном покрове мелких животных (мышей, полевок, насекомоядных, птиц, питающихся на земле), прокалывают их кожные покровы и питаются на них в течение 4-5 дней. Дальнейшее их развитие происходи! в верхнем слое почвы, где они линяют и становятся нимфами, более крупными по размерам и более подвижными. По завершении периода своего формирования нимфы питаются кровью как мелких, так и более крупных животных (белки, зайцы, лисы, барсуки и др), после чего линяют и превращаются в имаго (половозрелую особь). Таким образом, на любой фазе своего развития клещи могут оказаться

9

инфицированными (либо в результате кровососания и получения боррелий от зараженных животных, либо в результате трансовариальной и трансфазовой передачи возбудителей). В одной популяции клетей возбудители Лайм-боррслиоза, поступая в кладку зараженной самки и переходя по ходу метаморфоза от яйца к личинке, от нее к нимфе и от нимфы к имаго, могут сохраняться более 4 лет. В условиях холодного климата при наличии снежного покрова боррелии сохраняются в клещах и обнаруживаются в их организме весной после пробуждения.

Заражение животных боррелиями происходит трансмиссивным путем. Универсальность такого механизма передачи объясняется тем, что он основан на эволюционно выработанных и устойчивых алиментарных связях кровососущих эктопаразитов с их ирокормителями. Возбудители в организм животных вводятся со слюной инфицированных клещей, их личинок и нимф через ротовой аппарат во время кровососания. Специфической инокуляцией происходит заражение и человека при нападении на него зараженных клешей (нимф, самок и самцов).

Следует отметить высокую эпидемиологическую значимость самцов иксодовых клещей, которые способны к многократному кратковременному присасыванию (на одном или многих хозяевах) и при этом могут вносить в ранку возбудителей болезни Лайма.

Голодные иксодовые клещи распределяются на территории природного очага крайне неравномерно. Это связано с отпадением клещей с прокорм нтелей на путях их передвижения, а также малой подвижноегью самих клещей. По траве и кустарнику взрослые клещи поднимаются на высоту до 50-150 см, где находятся в позе ожидания. При приближении к ним животного или человека они принимают подстерегающую позу, выставляя передние конечности навстречу возможному прокормителю. Если хозяин приближается к ним вплотную, касаясь травы и ветвей кустарников, то они быстро переходят на него, цепляясь за шерсть или одежду. Затем переползают на шею, в подбрюшье, паховые и другие труднодоступные для скусывания или счесывания места, а с одежды человека пробираются снизу вверх и там, где это возможно, заползают под одежду, или в волосяной покров головы. Только после этого они начинают осторожно разрывать хелицерами кожные покровы, закрепляться ими на месте кровососания и проталкивать хоботок в глубь кожи, приняв перпендикулярное положение по отношению к поверхности тела. Погружение хоботка в кожу сопровождается обильным выделением слюны, часть которой обезболивает место укуса, вызывает лизис тканей и предотвращает свертывание крови, другая часть, обволакивая кожу у входного отверстия и хобогок в виде цилиндрического футляра, через несколько минут застывает и прочно удерживает ротовой аппарат клеща в коже. На теле человека клещи чаще всего прикрепляются к коже в волосистой части затылка, шеи, в подмышечной и паховой областях, в