МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ЛЕНИНГРАДСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ ЛЕНИНГРАДСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. М. Ф. ВЛАДИМИРСКОГО ИВАНОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. А. С. БУБНОВА САРАТОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Методические рекомендации

(с правом переиздания местными органами здравоохранения)

ЛЕНИНГРАД

1989

«СОГЛАСОВАНО* Заместитель начальника Главного управления научных учреждений ..........Н.    Н.    Самко 5 декабря 1989 г.

«УТВЕРЖДАЮ* Заместитель министра . . ......Н. Н. Ваганов 5 декабря 1989 г.

---

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Методические рекомендации

(с правом переиздания местными органами здравоохранения)

ЛЕНИНГРАД

1989

талы-юм сальмонеллезе выявляется в несколько более поздние сроки (3—5 д. б.) и отличается продолжительностью*

Довольно часто при сальмонеллезе у детей раннего возраста отмечаются симптомы поражения верхних дыхательных путей, что является следствием его сочетанного течения с острыми респираторными заболеваниями и должно учитываться при размещении этих больных в стационаре^ и их лечении.

Сальмонеллез у новорожденных, как правило, протекает в тяжелой и среднетяжелой формах. Температурная реакция в первые дни болезни может оставаться нормальной или субфебрильной. Первыми признаками заболевания является снижение аппетита или даже полный отказ от еды. В течение первых дней болезни появляются вялость, адинамия, бледность кожных покровов, свидетельствующие о нарастающей интоксикации. Кишечные нарушения появляются с первого дня болезни. Испражнения поначалу становятся водянистыми с каловыми комками зеленого цвета и примесью слизи, затем могут утрачивать каловый характер и состоять из мутной зеленой слизи на фоне мокрого пятна на пеленке от впитывающейся жидкой части испражнений. Слизь нередко имеет розовую окраску или перемешана с примесью значительного количества крови, У большинства детей увеличивается печень, а у трети больных и селезёнка.

Сальмонеллез новорожденных имеет тенденцию к затяжному и хроническому течению. Возможна генерализация процесса с развитием осложнений, одним из которых является менингит. Нормализация стула наступает в поздние сроки,. 3—4 недели и позднее у 75,4% больных.

Заселение желудочно-кишечного тракта сальмонеллами в периоде новорожденное™, когда еще не произошло становление нормальной микрофлоры, может приводить к длительному бактериовыделению, продолжающемуся иногда до 1,5 лет.

ЭШЕРИХИОЗЫ

Эшерихиозы представляют собой группу диарейкых заболеваний, вызываемых патогенными для человека эшерихия-ми. Клиническая картина и тяжесть болезни при эшерихио-зах характеризуется большим полиморфизмом. Это обусловлено, наряду с особенностями преморбидного фона, возрастом, массивностью инфицирующей дозы и биологическими свойствами возбудителей.

ю

Существенная биологическая неоднородность возбудителей эшерихиозов, довольно четко коррелирующая с их принадлежностью к определенным сероварам, позволила разделить все серовары на три группы; эитеропатогепные, энтеро-инвазивные и энтеротоксигенные (ВОЗ, 1981). К настоящему времени описана также четвертая группа — энтерогеморра-г и чес кие эшерихии.

В связи с наличием принципиальных различий в механизме патогенетического воздействия эшерихий различных групп, имеющих довольно четкие особенности клинических и эпидемиологических проявлений болезни, описание этиологии, эпидемиологии и клиники эшерихиозов проведено в зависимости от принадлежности различных сероваров возбудителей к вышеописанным группам.

Эшерихиозы, вызываемые энтеропатогенными эшерихиями

Этиология

Эитеропатогепные эшерихии (ЭПЭ) следующих серо-групп ~018, 026, 041, 044, 055, 075, 086, 011К 0114, 0119, 0125, 0126, 0127, 0128, 0142, 0153, 0408 отнесены по классификации ВОЗ к первой группе. Механизм их действия на слизистую кишечника и развитие диареи обусловлено в основном их цитотоксическими свойствами с развитием умеренно выраженного воспаления. Среди них наиболее часто вызывают заболевание ЭПЭ следующих серогрупп: 0111, 026, 055,0119.

Эпидемиология

Источником заражения являются больные, особенно легкими и стертыми формами заболевания и бактерионосители.

Эпидемиологической особенностью эшерихиозов, вызываемых ЭПЭ, является тот факт, что заболевание возникает преимущественно у грудных детей, особенно первого полугодия жизни, находящихся на естественном вскармливании.

Путь заражения детей первого года жизни чаще всего контактно-бытовой. При этом заражение происходит либо от матери, либо от других лиц, ухаживающих за ребенком. Спорадические случаи эшерихиозов, вызываемых ЭПЭ, наблюдаются в течение всего года с увеличением их числа в зимне-весенний период временя. Наряду со спорадической

11

заболеваемостью средь дегей раннего возраста могут возникать внутрибольничные вспышки. Источником инфекции в этих случаях являются бохьдые дети (реже матери, обслуживающий персонал). Чаще всего такие вспышки возникают в переуплотненных детских больницах через загрязненные предметы ухода при грубых нарушениях санитариолыгиешь ческого режима, недостатке пеленок, белья п др.

Помимо этого, как у грудн-ых детей, так и у детей более старшего возрасти заражение мжкнт происходить через инфицированные пищевые продукты (чаще всего молоко, кефир). Наряду с экзогенным путем передачи у ослабленных детей с проявлениями ОРВИ пе исключен эндогенный путь иозшшювеичя инфекции, как вариант перехода бактерионосительства ЭПЭ и ослабленном ОРВИ организме в клинически выраженную форму эигернхиоза.

Клиника

Инкубационный период чаще продолжается 8—S диен, может быть и более коротким (1—2 дня) и более длинным (до 22 дней).

Клиническая картина заболеваний, вызываемых ЭПЭ, изучена к настоящему времени достаточно хорошо. Клинически эшерихиоз может протекать по типу выраженного энтерита или энтероколита с симптомами токсико-эхсикоза. Боли в животе, гепато-лиенальйый синдром, синдром дистального колита для этой инфекции пе свойственны. Заболевание чаще всего начинается остро; повышается температура, появляются более или менее выраженные симптомы интоксикации и изменения со стороны кишечника (учащение и разжижение стула). Б других случаях болезнь начинается постепенно— с появления только нечастой диареи, без выраженных симптомов интоксикации.

По тяжести клинических проявлений эшеркхьозов различаются легкая, среднетяжелая и тяжелая формы.

Легкая форма. Общее состояние ребенка обычно пе страдает пли страдает незначительно. Температура чаще бывает нормальной или субфебрильной (до 38^е). Стул не теряет калового характера, до 4—6 раз п сутки, довольно обильный, желтого цвета, иногда с небольшой примесью слизи. Может появляться беспокойство, ерыгнзання, иногда однократкая рвота. Аппетит пе нарушается, вес не падает. Дисфункция кишечника держится около 10 дней.

12

Среднетяжелая форма обычно начинается остро: повышается температура до 38—39° С, рвота — наиболее постоянный симптом болезни — появляется уже с первого дня и носит упорный характер (не частая, но длительная). Стул носит характер «водянистой диареи» — обильный, брызжущий. иногда смачивающий всю пеленку, желтого цвета или бесцветный с умеренным количеством слизи, перемешанной с калом и водой. Частота стула нарастает к 4—6 дню болезни до 8—12 раз. Общее состояние ребенка значительно ухудшается, он беспокоен, вялый, сонливый, живот несколько вздут, аппетит понижен. Масса тела уменьшается до 5—8%. Заболевание чаше продолжается до 2—3 педель. Субфебрильная температура может держаться 1 — 2 педели, периодически повторяется рвота, длительно сохраняются общая вялость, анорексия, адинамия.

Тяжелая форма сопровождается токсикозом и резко выраженными кишечными дисфункциями. По частоте тяжелых форм болезни у грудных детей зшерпхиозы энтсропатоген-ной группы занимают третье место после сальмонеллеза ти-фимуриум и иерсиниоза, но в отличие от этих инфекций тяжесть заболевания обусловлена выраженными нарушениями водгю-солевого обмена. Тяжелые формы эшерихиозов чаще всего наблюдаются у детей первого полугодия с неблагоприятным преморбндным фоном (гипотрофия, недоношенность). Заболевание обычно начинается бурно, температура повышается до 39—40° С, появляется повторная, многократная, иногда «неукротимая» рвота. Стул учащается до 15—20 раз в сутки, становится водянистым, пенистым с примесью слизи, а иногда и прожилок крови. Стул может иметь оранжевый или золотистый цвет.

Живот резко вздут и болезнен при пальпации. Ребенок очень беспокоен. Аппетит отсутствует. Эксикоз развивается практически у всех детей, при этом у значительной части из них достигает II—III степени. При этом наблюдаются все клинические признаки тяжелейшего обезвоживания: резкое звпадение большого родничка, заостренные черты лица, морщинистая кожа, сухость кожи и слизистых. Выраженный метеоризм. При нарастании гипока лпе ми чес кого синдрома, появлении субкомпенсированного и декомпенсировашгого метаболического ацидоза, развития гнповолемнческого шока отмечается снижение температуры до субфебрнлытых и даже субнормальных цифр, похолодание конечностей, появление цианоза, акроциапоза, глухости топов сердца. Пульс слабого

13

наполнения или нитевидный. Тахикардия более 180 в 1 минуту, падение артериального давления. В таких случаях у детей наблюдается затемненное сознание, токсическая одышка, парез кишечника, резкое уменьшение выделения мочи вплоть до анурии. Возможно развитие острой почечной недостаточности с ДВС-синдромом (гемолитико-уремический синдром).

Особенностью токсических состояний при эшерихиозах у детей раннего возраста является то, что они трудно поддаются дезинтоксикационной и регидратационной терапии и имеют тенденцию к рецидивам. Поэтому тяжелая форма — это длительное заболевание, при котором стул нормализуется только на 3—4-й неделе, а в редких случаях дисфункция кишечника продолжается более месяца.

Наряду с локализованными формами заболевания, в ряде случаев может развиваться генерализованная септическая форма.

Септическая форма эшерихиозов встречается редко и наблюдается в основном у детей первых трех месяцев жизни с неблагоприятным преморбидпым фоном в виде недоношенности, гипотрофии, со сниженной иммунологической реактивностью. Заболевание в таких случаях характеризуется тяжелым течением с выраженными симптомами токсикоза на фоне кишечной дисфункции, длительной волнообразной лихорадкой, гемодинамическими расстройствами, увеличением печени и селезенки, появлением новых очагов инфекции (менингиты, пневмонии, отиты, абсцессы).

Следует отметить, что наряду с клинически выраженными формами эшерихиозов, вызываемого ЭПЭ, у детей старше года и в более редких случаях — у детей первого года жизни могут наблюдаться атипичные стертые формы заболевания или бактерионосительство.

Стертая форма заболевания чаще наблюдается у детей старше 1 года, когда на фоне незначительно выраженных симптомов интоксикации (субфебрильная температура, вялость) или при полном их отсутствии у ребенка наблюдается разжиженный кашицеобразный стул до 2—3 раз в сутки без патологических примесей, имеющий, как правило, четкую тенденцию к его нормализации в течение 1—3 дней.

Бактерионосительство без каких-либо клинических проявлений болезни регистрируется примерно в половине случаев у детей старше 1—3 лет.

14

Эшерихисзы, вызываемые энтероинвазнвнымн кишечными палочками.

Этиология. Энтсроинвазивные эшерихии (ЭИЭ) следующих серогрупп — 028 ас, 032, 0112 ас, 0124, 0129, 0135, 0136, 0139, 0143, 0144, 0152, 0164 подобно шигеллам обладают высокоинвазивными свойствами, что способствует развитию выраженного поражения слизистой, преимущественно •толстого кишечника.

Инвазивные свойства подавляющего большинства возбудителей этих серогрупп проявляются в способности к внутриэпителиальному паразитированию и развитию кератоконъ-юнктивита у морских свинок. Следует подчеркнуть также факт идентичности ряда О-антигенов ЭИЭ О-антигенам шигелл. Б связи с наличием этих общих биологических особенностей ЭИЭ и шигелл неудивительно сходство клинических проявлений эшерихиозов, вызываемых ЭИЭ, с дизентерией.

Особо следует описать свойство ЭИЭ 0151 (ранее выделяемой как ЭПКП «Крым»), внесенной во вторую группу возбудителей, однако не способной, в отличие от других ЭИЭ, вызывать кератоконъюяктивит п характеризующейся антигенной близостью О-антигена не к шигеллам, а к сальмонеллам. Однако она, как и другие ЭИЭ* обладает способностью размножаться в культуре ткани. Среди всех ЭИЭ второй группы наиболее часто вызывают заболевание возбудители серогрупп 0124 и 0151.

Эпидемиология

Наряду с общими положениями, характерными для всех эшерихиозов, касающихся источника заболевания и др., можно выделить некоторые эпидемиологические особенности эше-рихиоза, вызванных ЭИЭ:

1.    ЭИЭ у грудных детей выявляются редко и их распространение наблюдается в основном среди детей старше 1 года.

2.    Для распространения ЭИЭ характерна летне-осенняя сезонность.

3.    Ведущим путем распространения ЭИЭ является водный, реже пищевой, с возможностью возникновения в этих случаях эпидемических вспышек эшерихиозов; при спорадической заболеваемости путь передачи — контактно-бытовой.

4.    ЭИЭ, вызывающие дизентериеподобное течение эшерихиозов, обладают меньшей контагиозностью, чем шигеллы

15

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СОСТАВЛЕНЫ:

Ленинградский НИИ детских инфекций — к. м. н. Осипова Г. И., н. с. Косенко Л. М.

Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени педиатрический медицинский институт — доцент А. С. Мартынкин, к. м. н. Зубарева, к. м. н. В. Г. Саргаева.

МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского — д. м. н., проф. Л. В. Феклисова, к. м. н. В. А. Новокшонова.

Ивановский медицинский институт им. А. С. Бубнова — д. м. н., проф. В. М. Сухарев, доцент, к. м. н. В. Е. Караваева, к. м. н. Т. М. Аленина, к. м, и. Г. В. Солнышкина.

Саратовский медицинский институт — д. м. н., проф. И. А. Зайцева, доцент — к. м. н. Ю. С. Цека, к. м. н. О. Б. Августович, асе. А. П. Кошкин, к. м. н. А. С. Эйберман.

ВВЕДЕНИЕ

Проблеме кишечных инфекций у детей в нашей стране уделяется большое внимание. Несмотря на снижение заболеваемости и смертности от инфекционных диарей, последние занимают ведущее место в патологии детского возраста.

Максимальную угрозу кишечные инфекции представляют для детей ранней возрастной категории и особенно для ново-рожденных.

Высокие показатели заболеваемости и тяжесть клинической симптоматики у детей раннего возраста, как правило, определяется физиологическими особенностями организма ребенка (незрелость иммунной системы, лабильность биоценоза кишечника и несостоятельность ряда других факторов неспецифической резистентности). К числу причин нередко относятся недостатки в организации диагностических и лечебных мероприятий как на догоспитальном этапе, так и при лечении больного ребенка в условиях стационара.

Большинство диарей имеет инфекционную природу, обусловленную главным образом патогенными энтеробактериями— шигеллами, сальмонеллами, эшерихиями.

Смена удельного веса возбудителей, появление новых антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, утяжеление клинической симптоматики и формирование затяжного течения болезни с длительным бактериовыделением микроба-возбудителя диктуют необходимость ознакомления практических врачей с особенностями современного течения кишечных инфекций.

Необходимость издания методических рекомендаций подчеркивается также и тем фактором, что практическая работа врача, начиная с 1989—1990 гг., должна осуществляться в соответствии с новым приказом М3 СССР № 475 от 16 августа 1989 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики заболеваемости острыми кишечными инфекциями в стране». Настоящие методические рекомендации составлены с учетом освещения вопросов диагностики, особенностей клинической симптоматики, а также раздела лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий.

з

ДИЗЕНТЕРИЯ (ШИГЕЛЛЕЗ)

Возбудителями бактериальной дизентерии являются микробы, которые относятся к семейству кишечных (Entero baeteriaeeae) роду шигелл (Shigella),

В настоящее время изучено более 50 серологических разновидностей дизентерийных микробов. Основными видами возбудителей дизентерии признаны (ВОЗ 1981 г.) шигеллы: Sh. disenteriae, Sh. Flexneri, Sh. ВоусШ, Sh. Sonnae,

Ведущее этиологическое значение па большинстве территорий РСФСР по-прежнему занимают шигеллы Зшше, однако^ в последние годы увеличилось число больных, дизентерия которых вызвана шигеллой Флекснера. В республиках Средней Азии и Закавказья регистрируется дизентерия Григорьева-Шига.

Основной путь распространения шигеллеза Зонне контактно-бытовой и пищевой, связанный с контаминацией скоропортящихся продуктов питания, главным образом молочных; для дизентерии Флекснера ведущим путем передачи инфекции является водный.

Заболевания дизентерией встречаются в течение всего года, но наибольшее число случаев приходится на конец лета, осень.

Клиника

Основными симптомами дизентерии являются общая интоксикация и воспалительные изменения в кишечнике: боли в животе, частый жидкий стул с примесью слизи к крови, тенезмы.

Симптомы общей интоксикации и изменения со стороны кишечника не всегда выражены в равной степени. Тяжесть состояния больного в одних случаях может быть обусловлена степенью выраженности общей интоксикации, в других — степенью поражения желудочно-кишечного тракта.

Различают следующие формы дизентерии: легкую, среднетяжелую и тяжелую. По течению заболевания выделяют острую, затяжную и хроническую дизентерию (длительность инфекционного процесса свыше 3—4-х месяцев). Характерным для современной дизентерии является закономерность увеличения числа легких форм с возрастом больного. Число среднетяжелых и тяжелых форм дизентерии у детей до 1 года жизни в 2 раза выше, чем у больных старше 3-х лет. Зна-4

читсльная тяжесть дизентерии у детей раннего возраста обусловлена анатомо-физиологическими особенностями детского организма, в частности, лабильностью водно-электролитного и других видов обмена.

При манифестных формах заболевание начинается остро, с подъема температуры до 38—39°, в первые дни болезни может быть однократная или повторная рвота. В острой фазе болезни ребенок вялый, беспокойный, во время акта дефекации наблюдается плач, обусловленный болями в животе схваткообразного характера, болезненными позывами на низ. Для детей 1 года жизни характерны эквиваленты теяезмов (беспокойство, покраснение лица при крике, «сучение» ножками). У большинства больных отмечено вздутие живота, разлитая болезненность при пальпации передней брюшной стенки* спазмированная сигмовидная кишка, В тяжелых случаях возможно выпадение слизистой оболочки прямой кишки {prolapsus recti). Стул в первые дни болезни может быть оформленным или кашицеобразным, затем на 2—3-й день становится жидким с патологическими примесями (слизь, прожилки крови). В патологический процесс нередко вовлекается и тонкий кишечниик (нлеоколит), в связи с чем возникает синдром энтерита.

У детей грудного возраста нреЕшуществекно регистрируются заболевания, вызванные сочетанием ш tire л л с условно-патогенными энтеробактериями, нередко стафилококком, в таких случаях в клинической симптоматике чаще наблюдается гемоколит.

Особенностью шигеллеза у детей раннего возраста является отсутствие резко обозначенного начала болезни. Нередко выражен токсикоз за счет нарушений всех видов обмена, недостаточности функциональной способности желудочно-кишечного тракта и расстройств гемодинамики. Нейро-токеккоз, как правило, отсутствует. Нарушение обменных процессов приводит к развитию авитаминоза, гипотрофии, днебиоза кишечника, что объясняетдлительное волнообразное течение инфекционного процесса с обострениями, рецидивами. К числу особенностей дизентерии у детей первого года жизни следует также отнести частое наслоение ОРВИ и ее осложнения: пневмонии, отиты.

В гемограмме у больных дизентерией, как правило, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, возможна гипохромная анемия.

5

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

Последние десятилетия характеризовались тенденцией к росту заболеваемости сальмонеллезом как в нашей стране, так EI за рубежом. Отличающийся периодически рост числа больных сальмонеллезом способствовал тому, что в отдельные годы (1975—1978 гг.; 1984—1987 гг.) данная инфекция занимала ведущее место в структуре кишечных инфекций детского возраста.

В 1988 г. в целом по Российской Федерации отмечено снижение показателя заболеваемости сальмонеллезом среди детей до 2-х лет в 3 раза.

Сальмонеллезы — зооантропонозная инфекция с наличием двух резервуаров возбудителя — человек и животное. Роль человека как источника инфекции особенно важна при распространении сальмонеллеза среди детей раннего возраста, заболеваемость которых значительно выше, чем у взрослых.

Дети, находящиеся на грудном вскармливании, могут заражаться через загрязненные предметы ухода, плохо обработанные руки матерей и ухаживающего персонала. При искусственном и смешанном вскармливании заражение может происходить и через пищевые продукты, инфицированные при изготовлсеши и реализации.

Особую остроту проблема сальмонеллеза приобретает в связи с распространением внутрибольничных вспышек, главным образом, в детских стационарах и родовспомогательных учреждениях. Вспышки продолжительные по времени, носят массовый характер с вовлечением в эпидемический процесс большого числа детей, матерей и обслуживающего персонала, иногда сопровождаются летальными исходами. Внутрибольничный сальмонеллез возникает, как правило, в холодное время года и регистрируется преимущественно среди детей первых 2-х лет жизни.

Большинство вспышек вызывается госпитальным или эпидемическим штаммом сальмонеллы тнфимуриум, характеризующимся высокой коптагкозностью, высокой множественной резистентностью к антибиотикам и устойчивостью к влиянию факторов внешней среды, что обеспечивает длительную выживаемость и возможность последующей широкой циркуляции его во внешней среде. Помимо указанного штамма сальмонеллы, эпидемиологическое неблагополучие в стационарах могут вызывать и другие серотипы, обладающие выражен-

6

ной в той или иной мере устойчивостью к антибиотикам {сальмонеллы хайфа, энтеридитис, панама и др.).

Госпитальный сальмонеллез к настоящему времени сложился в самостоятельную нозологическую единицу. Источником инфицирования являются больные дети, матери-бактерионосители, обслуживающий персонал детских стационаров. Внутрибольничное распространение сальмонеллеза чаще наблюдается в тех стационарах, где есть нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов: переуплотнены е, неправильное комплектование палат, позднее выявление и изоляция больных сальмонеллезом, нарушение правил дезинфекции, хранения грязного и чистого белья. Вялый характер эпидемического процесса, растянутость вспышек по времени свидетельствует о контактно-бытовом пути инфицирования. Выделение сальмонелл имеет место обычно в смывах именно с тех поверхностей и предметов, которых дети, матери и персонал касаются руками — умывальные раковины и их краны, спинки кроватей, детские бутылочки, белье, а также в смывах с рук детей и взрослых. Внутрибольничные вспышки сальмонеллеза, начавшиеся контактно-бытовым путем, могут перейти в пищевые и наоборот.

Клиника. Клинические проявления сальмонеллеза полиморфны и в значительной мере определяются путем инфицирования, дозой инфекта, состоянием макроорганнзма, возрастом больных, серотипом возбудителя и особенностями штамма. Вместе с тем, в клинической картине сохраняются общие, характерные для сальмонеллеза черты. Различия в динамике возникновения и последовательности развития симптомов касаются, главным образом, внебольннчного и госпитального сальмонеллеза.

Диапазон клинических проявлений широк от бактерионосительства и легких форм до выраженных тяжелых интестинальных нарушений, иногда сопровождающихся развитием генерализованных форм и септических осложнений.

Особенностью сальмонеллеза последних лет является тенденция к формированию гастроинтестинальных форм. При этом гастроинтестинальные формы могут протекать с преимущественным поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта и заболевание протекает в форме гастроэнтерита, гастроэнтероколита, реже только энтерита. Генерализация процесса наблюдается почти исключительно при госпитальном инфицировании — у детей первых месяцев жизни,

7

особенно при наслоений сальмонеллеза на стафилококковую инфекцию.

Заболеваемость внебольничным сальмонеллезом регистрируется преимущественно в летнее время года {апрель —август), что, вероятно, связано с наибольшей циркуляцией воз-будителя во внешней среде в этот период. Основной путь распространения — пищевой, с коротким, в пределах суток, инкубационным периодом.

Характерно острое начало, стремительная динамика возникновения и развития симптомов заболевания, быстрое вовлечете в процесс органов и систем, тенденция к циклическому течению инфекционного процесса и формированию благоприятных исходов. Как правило, вся симптоматика не только появляется, но и достигает максимальной выраженности в первые сутки заболевания. Температурная кривая^-характеризуется быстрым подъемом (иногда до высоких цифр) и быстрым снижением до нормы. Аналогичную динамику обнаруживают гемодинамические и неврологические нарушения, которые отличаются наибольшей выраженностью-у детей старшего возраста с тяжелыми гастроэнтеритами. Почти у половины больных отмечается увеличение печени,, обнаруживаемое с первых дней заболевания, которое ликвидируется к исходу первой — второй недели.

Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта также возникают в ранние сроки и быстро достигают максимальной. выраженностн. У половины больных все отмечаемые патологические примеси (слизь, зеленое окрашивание, прожилки крови) содержатся в стуле уже в первые сутки заболевания. Вовлечение в процесс толстого кишечника отмечается у большинства больных раннего возраста, причем тем чаще, чем младше дети. Почти у половины больных местный синдром развивается по типу гастроэнтероколита, реже имеют место-проявления гемоколнта, который при внебольнкчном сальмонеллезе быстро купируется в течение одного-трех дней. Нормализация стула при внебольничном сальмонеллезе у детей раннего возраста происходит в течение 7—14 дней. Бак-териовыделение выявляется в ранние сроки и ликвидируется, как правило, к исходу второй — третьей недели заболевания.

В отличие от внеболышчгюго, заболеваемость госпитальным сальмонеллезом регистрируется преимущественно в холодное время года (октябрь — март), что, вероятно, обусловлено концентрацией в стационарах в указанный период боль-

8

ных и частотой респираторных вирусных инфекции, нередко провоцирующих развитие кишечных инфекций. Госпитальный сальмонеллез поражает детей самого раннего возраста. Для него характерна тенденция к формированию тяжелых форм (б три раза чаще, чем при внебольпичном) и затяжному течению (до 19%) заболевания, что обусловлено своеобразием поражаемых контингентов, существованием текущих патологических процессов, на которые наслаивается сальмонеллез, и особенностями инфицирующего штамма. Инкубационный период растягивается до 5—7 дней, что связано с контактно-бытовым путем инфицирования и реализацией малых доз возбудителя.

Характерно медленное развитие заболевания (постепенное начало у 70% больных) с более поздним вовлечением в процесс органов и систем и последовательным появлением кл и ни чески х с к м пт омов. 1J гр в ы мл 11 р из и а к а м и за бол ев а ни я, как правило, являются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, вслед за ними возникают симптомы интоксикации. Токсикоз, регистрируемый в 1,5 раза чаще, чем при внебольничпом инфицировании, развивается медленно, но отличается значительной тяжестью, упорством и достигает максимальной выраженности на 2—5 сутки болезни. Чаще вовлекаются в патологический процесс печень и селезенка. Характерны более поздние сроки развития гепато-лиеналь-ного синдрома {4—11 дни болезни) и возвращение размеров печени и селезенки к исходным. Увеличение селезенки чаще сопутствует тяжелым формам и затяжному течению сальмонеллеза.

Рвота регистрируется реже. По типу гастроэнтероколпта желудочно-кишечная дисфункция протекает у четверти больных, Диарея возникает в первые часы заболевания и не достигает максимальной выраженности на 2™4 сутки. Причем поначалу изменяется консистенция испражнений, затем появляются патологические примеси.

Поражение толстого кишечника при госпитальном сальмонеллезе детей раннего возраста регистрируется почти у всех больных. Характерно массивное и глубокое поражение толстого кишечника, о чем свидетельствует частота и выраженность гемоколпта, отмечаемого у половины больных. Восстановление функции кишечника происходит медленно. Нормализация стула к исходу третьей недели отмечается только у половины больных. Бактериовыделелше при госпи-

9