МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ГЛАВНОЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ имени ПАСТЕРА

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОВ

Ленинград • 1975 г.

«УТВЕРЖДАЮ»

Заместитель начальника Главного санитарно-эпидемиологического Управления Министерства здравоохранения РСФСР

Л. М. Иванова

3 декабря 1974 г.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОВ

Ленинград • 1975 г.

дельно, для определения принадлежности ее к одной из О-групп по классификации Кауфмана—Уайта (см. приложение № 3).

После установления принадлежности культуры к определенной О-группе (А, В, С, Е и др.), такую культуру испытывают с монорецепторными Н-сыворотками, сначала первой фазы, а затем второй. Начинать следует с Н-сывороток, соответствующих наиболее распространенным в данной местности серотипам сальмонелл. Таким способом устанавливают антигенную формулу выделенной культуры. По антигенной формуле устанавливают серотип, пользуясь схемой Кауфмана—Уайта.

Для агглютинации с О-сывороткой культуру следует брать с верхней части роста на скошенном агаре, для агглютинации с Н-сыворотками — из конденсата или самой нижней части роста культуры (наиболее подвижные особи).

Для дальнейшего изучения культуры пересевают на среды Гисса с маннитом, сахарозой и на пептонную воду для определения сероводорода и индола (при использовании скошенного столбика с мочевиной). При работе со средой Олькеницкого достаточно пересеять культуру на среду Гисса с маннитом и на пептонную воду для определения индола. Одновременно можно определять чувствительность культуры к антибиотикам.

Если выделенная культура обладает типичными для сальмонелл морфологическими, культуральными и биохимическими свойствами и дает четкие результаты в реакции агглютинации с определенными монорецепторными сыворотками, ответ о выделении сальмонеллы того или иного серологического типа может быть дан на третий день.

В этот же день проводится просмотр чашек с посевами на висмут-сульфит-агар и с высевами со сред обогащения с целью отбора подозрительных колоний для дальнейшего изучения.

Если подозрительных колоний нет ни в чашках с прямым посевом, ни в чашках с высевом из сред обогащения, дается ответ об отрицательном результате исследования.

Четвертый день исследования. Является днем выдачи окончательного ответа. Проводят учет ферментативной активности культур, сопоставляют ее с результатами изучения антигенной структуры.

Иногда могут быть выделены культуры сальмонелл, отклоняющиеся от типичной характеристики, требующие для их окончательной идентификации применения дополнительных методов исследования. Эти отклонения могут быть следующими:

а) культура дает четкую агглютинацию с О- и Н-сыворотками, но не типична по ферментативным свойствам;

10

б) культура типична по ферментативным свойствам, но не агглютинируется или слабо реагирует с О- и Н-сальмднеллез-ными сыворотками. В таких случаях, прежде всего, необходимо убедиться в чистоте культуры, для чего проводят ее рассев на чашку со слабощелочным агаром, затем отбирают 5—6 наиболее типичных колоний и изучают их биохимические свойства и антигенную структуру. Иногда для получения чистой культуры рассевы необходимо повторять.

Такие культуры целесообразно испытать с сальмонеллезным О-бактериофагом (см. приложение № 4) или поливалентным лечебным сальмонеллезным бактериофагом группы АВСДЕ, производства Горьковского НИИЭМ.

В тех случаях, когда выделенная культура обладает, биохимическими свойствами сальмонелл, но не агглютинируются ни О- ни Н-сыворотками и не лизируются О-фагом, необходимо дифференцировать ее от других представителей семейства кишечных бактерий, главным образом, от бактерий цитробактер и гафния.

Для более быстрого выявления ферментации лактозы и сахарозы рекомендуется засеять культуру в среды Гисса с повышенным содержанием углевода (4%) и пониженным пептона

(0,2—0,3%).

Необходимо также проверить отношение таких культур к сорбиту, салицину, дульциту и лизину. Сальмонеллы салицин не ферментируют, а дульцит и сорбит чаще всего расщепляют в первые сутки, лизин декарбоксилируют.

Следует иметь ввиду, что S. typhi suis не ферментирует маннита.

В случаях, когда культура типична по своим ферментативным свойствам, но не дает, четкой агглютинации, рекомендуется рассев культуры и повторная агглютинация.

При серологической индентификации сальмонелл иногда возникает трудность в определении жгутикового антигена или одной из его фаз, что может быть связано с угнетением или утратой Н-антигена (потеря подвижности), либо с преобладанием в популяции какой-либо одной фазы. При этом следует помнить, что для некоторых сальмонелл является характерным отсутствие подвижности (например S. gallinarum pullorum) или отсутствие первой фазы (например, S. cholerae suis).

Для выявления одной из фаз жгутикового Н-антигена лучше всего использовать феномен роения в чашках Петри по Свену Г арду.

11

Для воспроизведения этого феномена используется 0,8—1% слабощелочной агар, разлитый в чашки Петри. При добавлении к агару сыворотки гомологичной фазы, подвижность бактерий; зависящая от этой фазы будет угнетаться, а фаза, не подвергающаяся влиянию сыворотки, будет разрастаться, наплывая на поверхность агара в виде макроколоний чистой культуры.

В центр чашки Петри в виде бляшки петлей наносят испытуемую культуру (18 часового роста на свежескошенном агаре). Чашки Петри помещают в термостат на 18—20 часов. Агглютинацию с Н-сыворотками проводят из краевой части колонии.

В последние годы нередко выделяются культуры S. java, которые по антигенной структуре идентичны с S. paratyphi В. Для дифференциации этих культур лучше всего использовать среду с d-тартратом: S. java в отличие от паратифа В ферментирует d-тартрат.

Для выявления источника инфекции и путей ее передачи в случае групповых заболеваний, вызванных S. typhi murium желательно определить фаготип последних. Набор типовых фагов к S. typhi murium имеется во Всесоюзном центре по изучению сальмонелл, куда и следует направлять культуры.

Необходимо иметь ввиду, что иногда могут быть выделены культуры, окончательная идентификация которых в лабораториях затруднена из-за ограниченного набора сывороток. В таких случаях, с помощью О-сывороток определяется принадлежность культуры к одной из О-групп (А. В, С, Д, Е и т. д.), дается ответ о выделении сальмонеллы той или иной группы, а для окончательного изучения и установления серологического типа культуру отсылают в лаборатории городских, областных, краевых санитарно-эпидемиологических станций или в соответствующие отделы институтов эпидемиологии, микробиологии и гигиены, институтов вакцин и сывороток.

Серологические исследования

Серологическое исследование крови (выявление специфических антител) в диагностике сальмонеллезов может оказать определенную помощь. Известно, что в большинстве случаев у больных происходит выраженное нарастание титра антител, ко второй — третьей неделе заболевания, а у переболевших — их сохранение в течение 1—2 месяцев, а в отдельных случаях и более длительное время.

Серологическое исследование крови может преследовать различные цели:

12

1.    Подтверждение клинического диагноза при получении отрицательного результата бактериологического обследования больного.

2.    Ретроспективное подтверждение диагноза сальмонеллеза.

Кровь для серологического исследования берут из локтевой

вены или из пальца.

Специфические антитела могут быть выявлены с помощью:

а)    реакции агглютинации по типу реакции Видаля. В качестве антигенов могут быть использованы живые культуры сальмонелл (включая аутоштаммы), стандартные групповые бактериальные диагностикумы и монорецепторные О- и Н-диаг-ностикумы;

б)    реакции пассивной гемагглютинации (РИГА) со стандартными эритроцитарными диагностикумами.

В настоящее время Московский НИИЭМ выпускает комплексный эритроцитарный сальмонелл езный О-диагностикум основных серо-групп сальмонелл (А, В, С_ь С₂₎ Д, Е) и набор эритроцитарных О-диагностикумов отдельных серогрупп: А— 1, 2, 12; В — 4, 12; Q — 6, 7_; Сз — 6, 8; Д — 9, 12 и Е —3, 10.

Для постановки РП Г А используют либо круглодонные агглютинационные пробирки одного диаметра, либо полистироловые пластинки.

Сначала исследуемые сыворотки проверяют в РПГА с комплексным эритроцитарным сальмонеллезным О-диагно-стикумом. Далее, при наличии агглютинации с комплексным О-диагностикумом, РПГА ставят раздельно с эритроцитарными О-диагностикумами групп А, В, С_ь С₂, Д и Е.

Методика постановки реакции и техника учета результатов изложены в наставлении, прилагаемом к набору диагностику-мов. Достоверные результаты серологического исследования крови могут быть получены при повторных испытаниях сыворотки крови больных в динамике инфекционного процесса. Первую сыворотку получают от больного на 1—3 день болезни, вторую на 7—14 день.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

За последние 20 лет в СССР и за рубежом отмечается рост заболеваний сальмонеллезной этиологии. Увеличилось и число циркулирующих патогенных для людей и животных серологических типов сальмонелл.

13

На состояние заболеваемости сальмонеллезами оказывает влияние степень инфицированное™ сальмонеллами отечественных пищевых продуктов; объем и ассортимент ввозимой импортной пищевой продукции; санитарное состояние пищевых объектов; водопроводных и канализационных сооружений, а также степень санитарной грамотности населения.

Несмотря на ряд новых данных об источниках и путях распространения сальмонеллезов, эпидемиология их остается еще недостаточно изученной.

Сальмонеллезы регистрируются на протяжении всего года, рост заболеваний отмечается в период с июня по октябрь месяцы. Возникновение заболеваний связано в основном с нарушениями санитарно-гигиенических и технологических правил сбора, обработки и изготовления пищевых продуктов, транспортировки и их хранения в предприятиях мясо-молочной промышленности, торговли, общественного питания, детских учреждений и в быту.

Сальмонеллезы встречаются в виде разрозненных спорадических случаев, групповых заболеваний и вспышек.

Групповые заболевания и вспышки, возникающие чаще всего в результате употребления какого-либо одного пищевого продукта, характеризуются коротким инкубационным периодом, в среднем от 12 до 24 часов (наблюдается укорочение инкубации до 6^8 часов и удлинение до 48—72 часов), внезапным началом, острым и коротким течением, выделением, как правило, одного и того же серотипа сальмонелл у заболевших. В этих случаях сравнительно легко выявляется общий для заболевших источник инфекции и путь передачи,

Значительные трудности представляет расшифровка спорадических заболеваний, в связи с большим числом возможных источников и путей передачи инфекции, поздним их выявлением, а следовательно несвоевременным расследованием причин заболеваний.

Спорадические случаи также, как групповые заболевания и вспышки, чаще всего связаны с употреблением зараженных пищевых продуктов, особенно в теплое время года.

Заболевания людей сальмонеллезами связано с широкой циркуляцией разнообразных серотипов сальмонелл среди животных разных видов, являющихся основным резервуаром сальмонеллезной инфекции в природе.

Источником инфекции при сальмонеллезах являются в основном окружающие человека животные и птицы — носители сальмонелл. Наибольшее эпидемиологическое значение пред-

14

ставляют те из них, мясо или другие продукты которых используются человеком для питания.

В соответствии с патогенезом и эпизоотологией (по данным профессора И. В. Шура) различают следующие формы сальмонеллезов у животных: первичные формы с ясно выраженной клинической картиной, свойственной определенному виду животных и вызванные специфической для данного заболевания сальмонеллой (паратиф телят; свиней, тиф поросят, инфекционный аборт лошадей и овец, белый понос цыплят); вторичные сальмонеллезы животных наиболее распространенные и наиболее опасные для людей, в связи с трудностями их диагностики. Не являясь самостоятельными заболеваниями животных, они наслаиваются на желудочно-кишечную патологию, поражение органов дыхания, травмы, септико-пиемические процессы и истощение; бактерионосительство, при котором внешне здоровые животные выделяют сальмонеллы с калом, мочой, носовой слизью, слюной.

Происхождение сальмонеллезного бактерионосительства у животных мало изучено, но бактериовыделение у них по-видимому может быть длительным.

Сальмонеллы обнаруживаются у крупного и мелкого рогатого скота, а также свиней, домашней птицы, голубей, домашних (собаки, кошки) и диких животных и птиц, пресмыкающих, рыб, моллюсков (устриц, улиток).

Важно отметить большое разнообразие выделяемых животными, в том числе и рогатым скотом серологических типов сальмонелл с преобладанием S. dublin и нередко typhimurium, у свиней — S. cholerae suis, нередко S. anatum, S. muenchen, S. dublin и др.

Как резервуар инфекции наименьшее значение имеют по-ви-димому овцы, но и у них обнаруживают различные сальмонеллы: S. abortus bovis, S. typhimurium, S. anatum, S. newport.

Источником сальмонеллезных заболеваний могут быть собаки, кошки, среди которых по данным разных авторов носи-тельство отмечается в пределах от 3 до 10%.

Большая роль в эпидемиологии сальмонеллезов принадлежит повсеместно распространенным мышевидным грызунам, среди которых нередко возникают эпизоотии и длительное бактерионосительство (в отдельных случаях до 20—40%).

Особенно часто носителями сальмонелл становятся крысы и мыши в местах убоя животных и в пищевых объектах. В числе выделяемых у грызунов сальмонелл превалируют S. typhimu-

15

rium, S. enteritidis. Считают, что грызуны являются источником загрязнения сальмонеллами арычной воды.

Значительная зараженность сальмонеллами отмечается у домашних и диких птиц, особенно у водоплавающих (утки, гуси и чайки), являющихся мощным резервуаром различных серотипов сальмонелл, в том числе и наиболее патогенной для человека S. typhimurium. Разнообразные серотипы сальмонелл (кроме S. pullorum и S. gallinarum) обнаружены у кур и индеек.

Заражение людей возможно не только через птицепродукты (яйца, мясо), но и при контакте с больными птицами.

Следует особо отметить распространенность сальмонеллез-ной инфекции среди голубей, вызванной в основном S. typhimurium. В связи с этим значительную опасность представляет рассеивание с пылью высохшего на чердаках инфицированного голубиного помета, при засасывании в вентиляционные короба.

Сальмонеллы обнаружены у ящериц, черепах, змей, лягушек, крабов. У рыб, обитающих в естественно и искусственно зараженной воде, выделены S. enteritidis, S. suis, S. typhimurium, при этом микробы избирательно локализовались в печени.

В эпидемиологии сальмонеллезов наряду с животными известную роль как источник инфекции играют люди, которые могут быть носителями разнообразных типов сальмонелл. Бактерионосительство часто формируется после перенесенного заболевания и может возникать при общении с инфицированными животными и птицами, а также и зараженными продуктами. Следует отметить, что бактерионосительство у людей может нередко протекать без клинических проявлений болезни.

Выделение сальмонелл у реконвалесцентов после исчезновения клинических проявлений болезни продолжается до 3-х месяцев. В отдельных случаях наблюдается длительное выделение возбудителя до 2-х и более лет. Хроническое иосительство формируется у 2—2,5% переболевших. По данным ряда авторов бактерионосительство и бактериовыделение, особенно часто встречается у работников мясоперерабатывающей промышленности.

У лиц, обследуемых при поступлении на работу в пищевые учреждения, выявленные носители сальмонелл составляют 0,8—0,9% к числу обследованных.

Основным фактором передачи сальмонеллезов является пища, инфицирование которой может произойти разнообразными путями.

Инфицированное мясо больных или бактерионосителей животных и птиц, зараженные яйца, рыба, молоко являются основ-

16

ными факторами распространения сальмонеллезов. Нарушение правил раздельного хранения и приготовления сырой и готовой продукции приводит к обсеменению готовой пищи.

Мясо, молоко и другие продукты могут оказаться инфицированными в результате заболевания животного или бактерионосительства. Заражение мяса может произойти содержимым кишечника животного при разделке туши, при нарушении правил кулинарной обработки и т. д., а также при заражении пищевых продуктов человеком-бактерионосителем.

Заражение алиментарным путем возникает в основном при употреблении в пищу массивно инфицированных продуктов.

Наблюдения показывают, что значение разных пищевых продуктов в распространении сальмонеллезов не одинаково. Ведущее место занимает инфицированное мясо и мясные продукты, являющиеся причиной сальмонеллезов в 60—70% случаев.

Значительная роль в распространении сальмонеллезов принадлежит мясу крупного рогатого скота, что связано по-видимому как с преимущественным употреблением мяса этих животных, так и с наибольшим распространением среди них вторичных сальмонеллезных заболеваний.

Заражение мяса крупного рогатого скота при жизни животного может произойти в результате ослабления защитных свойств организма и проникновения бактерий из кишечника в мышцы (при истощении, длительной транспортировке, плохом предубойном содержании). У здорового животного мышцы практически стерильны.

Весьма важное значение в эпидемиологии сальмонеллезов имеют способы кулинарной, обработки мяса.

Измельчение мяса (приготовление фарша) при наличии сальмонелл в лимфатической системе может привести к его заражению, а длительное хранение такого измельченного полуфабриката при комнатной температуре к быстрому размножению в ней бактерий.

Пищевые продукты (мясные, рыбные, молочные, яйца ит. д.) могут остаться зараженными при недостаточной термической обработке.

Особую опасность представляют инфицированные пищевые продукты, употребляемые без термической обработки (салаты, винегреты, колбасы, студни, пудинги, творог, молоко, рыбные продукты, яйца, майонез). Большая роль в распространении сальмонеллезной инфекции принадлежит студню, являющемуся прекрасной питательной средой для бактерий. Фактором рас-

2 Зак. 455

иространения сальмонеллезов могут быть вареные колбасы, особенно низкосортные (ливерные, кровяные, мясорастительные). Следует отметить, что даже обильное размножение сальмонелл в продуктах не отражается на их органолептических качествах. Цвет, вкус, запах, вид остаются без изменения, что особенно опасно.

Молоко и молочные продукты значительно реже вызывают сальмонеллезы, чем мясо. Однако за последние годы частота заболеваний, связанных с употреблением этих продуктов возросла. Инфицирование молока может быть экзогенным, при загрязнении выделениями животных оборудования, рук доярок, с последующим бурным размножением сальмонелл в молочных продуктах и эндогенным, при наличии тяжелых форм вторичных сальмонеллезов, когда сальмонеллы выделяются больными коровами с молоком.

Рыба и рыбные продукты вызывают обычно единичные спорадические случаи или вспышки сальмонеллезов, при этом возбудителем чаще всего является S. typhimurium, S. enteritidis. Овощи, фрукты и ягоды могут инфицироваться при удобрении почвы зараженными стоками, навозом и послужить причиной заболеваний при употреблении их.

В продуктах растительного происхождения сальмонеллы интенсивно не размножаются, однако размножение их значительно возрастает при прибавлении к сырым овощам продуктов содержащих животный белок (мясо, молоко, яйца).

Фактором заражения могут быть и инфицированные кондитерские изделия (торты, пирожные с кремом и мороженое).

Птицы домашние и дикие водоплавающие, в том числе голуби и чайки являются природным резервуаром S. typhimurium, зараженными могут быть как яйца, так и мясо больных птиц.

Наряду с основным алиментарным путем распространения сальмонеллезов за последние годы признается контактно-бытовой (фекально-оральный механизм передачи), особенно часто наблюдающийся среди детей раннего возраста, ослабленных, больных и пожилых людей.

Сальмонеллезные групповые заболевания и вспышки фекально-орального происхождения имели место в родильных домах у новорожденных, в детских больницах, где источником заражения являлись дети, медицинский персонал и матери, больные или бактерионосители.

В этих случаях среди выделенных от больных серотипов сальмонелл превалировали S. typhimurium, S. heidelberg, обла-

18

дающие относительно высокой степенью патогенности и часто являющиеся причиной генерализованных процессов сальмонел-лезной инфекции, особенно у детей, с последующим длительным носительством.

В настоящее время имеются данные об эпидемиологическом значении воздушно-пылевого заражения сальмонеллезом. Проявляя высокую устойчивость к высушиванию сальмонеллы обнаруживались в пробах воздуха взятых из палат, где находились больные сальмонеллезом.

Немаловажное значение в распространении сальмонеллезов имеет водный путь при использовании населением для хозяйственно-питьевых целей воды источников и открытых водоемов, загрязненных стоками предприятий мясоперерабатывающей промышленности и животноводческих хозяйств.

К заражению пищевых продуктов может привести использование при их изготовлении инфицированной воды и пищевого льда.

МЕРОПРИЯТИЯ ПО ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМУ ВЫЯВЛЕНИЮ, РЕГИСТРАЦИИ, УЧЕТУ, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ БОЛЬНЫХ И БАКТЕРИОНОСИТЕЛЕЙ

1. Выявление больных

Для более полного выявления и учета больных сальмонеллезом, а также с целью упорядочения и унификации их диагностики, бактериологическому обследованию на патогенные энтеробактерии, в т. ч. на сальмонеллез, подлежат:

а)    все больные острыми кишечными расстройствами неустановленной этиологии, с первичными диагнозами: клиническая дизентерия, колит, энтерит, диспепсия и острые респираторные заболевания с парэнтеральными явлениями и др., независимо от возраста и места лечения (дома, в больнице);

б)    больные с диагнозом «сальмонеллез», «пищевое отравление», «пищевая токсикоинфекция», «пищевая интоксикация», находящиеся в стационарах или дома;

в)    дети в возрасте до 2-х лет, поступающие в соматические или инфекционные больницы, независимо от диагноза;

2*

Настоящие методические указания составлены на основе «Инструкции по эпидемиологии, клинике, диагностике и профилактике сальмонеллезов среди людей и животных», утвержденной ГСЭУ Министерства здравоохранения РСФСР в 1965 году.

Переиздание данного документа диктуется необходимостью сделать более целенаправленной и эффективной работу органов здравоохранения, санитарной и ветеринарной служб в области борьбы с сальмонеллезами, а также координировать и по возможности унифицировать и улучшить методы и лабораторного выявления, учета и регистрации, эпидемиологического анализа и профилактики этих заболеваний.

В составлении методических указаний принимали участие: Главное санитарно-эпидемиологическое управление Министерства здравоохранения РСФСР, Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии, Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера, Центральный НИИ эпидемиологии Министерства здравоохранения СССР, Московская городская санэпидстанция, Ленинградская городская санэпидстанция, Главное управление ветеринарии Министерства сельского хозяйства РСФСР, Республиканская научно-производственная лаборатория.

г)    лица, независимо от возраста, находящиеся в соматических и инфекционных больницах (отделениях), родильных до-мах и в лечебно-профилактических учреждениях, в случае появления у них дисфункции кишечника или повышения температуры неясного происхождения;

д)    лица, подвергающиеся дуоденальному зондированию в амбулаторных и стационарных условиях (исследование желчи).

При возникновении одномоментных групповых заболеваний (вспышек) для выявления этиологии и с целью более полного выявления бактерионосителей и случаев заболевания, протекающих в скрытой (стертой) форме, бактериологически обследуются не только заболевшие, но и все лица, подвергшиеся риску заражения, т. е. употреблявшие пищу, воду, заподозренную как причина вспышки, а также общавшиеся с заболевшими (в семье, детском учреждении, палате и др.).

2. Регистрация и учет

Обязательной регистрации и учету подлежат сальмонеллезы, подтвержденные лабораторно, а также эпидемиологически (при групповых заболеваниях и вспышках с установленным возбудителем) .

В лечебно-профилактических учреждениях учет сальмонеллезов ведется в журнале по ф. 60 леч. «Журнал регистрации инфекционных заболеваний».

Сведения о сальмонеллезах передаются в районную (городскую) санитарно-эпидемиологическую станцию, где также вносятся в журнал по ф. 60 СЭС «Журнал регистрации инфекционных заболеваний». Подтвержденные лабораторно и эпидемиологически как разрозненные (спорадические), так и групповые заболевания сальмонеллезами (вспышки, а также выявленные бактерионосители) обязательно учитываются в эпидемиологическом отделе.

Отчет о движении сальмонеллезов (за месяц, год) ведется по ф. 85. Эпидемиологический анализ состояния заболеваемости дается в объяснительной записке к отчетной ф. 85.

Одновременно с этим групповые заболевания (вспышки) сальмонеллезной этиологии подлежат обязательной регистрации и учету в гигиенических отделах санэпидстанций.

Районные (городские) санитарно-эпидемиологические станции составляют годовой отчет о пищевых отравлениях по ф. 36 (разделу V, таблица № 10).

20

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Роль лабораторных исследований при сальмонеллезах особенно велика, т. к. клиническое течение их отличается большим разнообразием, наличием значительного количества неясных, стертых форм, затрудняющих постановку клинического диагноза. При этих заболеваниях бактериологические, а в отдельных случаях серологические исследования, могут обеспечить точную постановку диагноза и надежный контроль выписки больного из стационара.

Бактериологические исследования

Бактериологическое обследование больного используется в целях подтверждения диагноза сальмонеллезного заболевания или выявления бактерионосительства у переболевших и у лиц, общавшихся с больными, а также у работников пищевых предприятий, детских и лечебных учреждений. Оно может быть использовано для выявления путей передачи инфекции при исследовании объектов внешней среды.

Вероятность получения положительного результата бактериологического обследования зависит от правильного и своевременного сбора материалов для исследования, а также от кратности обследования больного и подбора соответствующих питательных сред.

Материал, подлежащий исследованию, сроки и способы его сбора

Учитывая характер развития инфекционного процесса при сальмонеллезах, возбудители их могут быть выделены из крови, испражнений, рвотных масс и промывных вод желудка, мочи, желчи (дуоденального содержимого), гноя и эксудата воспалительных очагов. В тех случаях, когда заболевание заканчивается летально, бактериологическому исследованию должен подвергаться секционный материал.

Бактериологическое исследование крови проводится во всех случаях, когда заболевание протекает по типу генерализованной инфекции и токсикоинфекции, а также при других показаниях по усмотрению лечащего врача.

Так как период бактериемии при сальмонеллезах как правило очень кратковременный, кровь для бактериологического исследования необходимо брать по возможности в наиболее ранние сроки заболевания. Кровь берут шприцом из локтевой

3

вены в количестве 5—10 мл (у маленьких детей из пальца, пятки или мочки уха).

Испражнения исследуют начиная с первых часов заболевания, желательно до начала лечения, дальше по мере надобности на протяжении всего периода болезни. При выписке из стационара исследование, испражнений проводят не ранее, чем через 24 часа после последнего приема антибиотиков (если они применялись).

Для обнаружения сальмонелл, которые вызывают патологические изменения в тонком кишечнике, отбор проб следует делать из последней, более жидкой порции испражнений.

Наиболее полноценным материалом для исследования являются испражнения, собранные непосредственно после дефекации. Сбор испражнений производят из суден, горшков, специальных лотков, пеленок и т. д. стерильной палочкой или трубочкой, либо деревянным шпателем. Необходимо следить, чтобы на суднах, горшках и т. п. не оставалось следов дезинфицирующих средств.

Профилактическое обследование здоровых лиц на носитель-ство сальмонелл можно проводить как с предварительной дачей слабительного, так и без него. Испражнения забирают через 2—3 часа после дачи слабительного (25—30 г. сернокислой магнезии), которое является одновременно и желчегонным. Сбор испражнений в этих случаях производится в стерильные эмалированные тарелки или лотки, картонные тарелки или стаканчики.

При массовых обследованиях могут быть использованы ректальные трубки.

Собранные порции испражнений помещают в стерильные баночки или же в пробирки с консервантом (глицериновая смесь).

Для сбора испражнений может быть также использована селенитовая среда обогащения. Как консервант, так и селенитовую среду разливают в пробирки по 5—6 мл, при этом количество фекалий должно составлять не менее Уз объема среды.

Рвотные массы и промывные воды исследуют во всех случаях острых кишечных заболеваний. Материал собирают в стерильные банки в количестве не менее 50—100 мл и пересылают в лабораторию.

Рекомендуется по возможности исследовать первые порции промывных вод. В тех случаях, когда промывание желудка производилось с применением марганцево-кислого калия или других дезинфицирующих средств, промывные воды не подле-

4

жат бактериологическому исследованию. Мочу исследуют у больных, начиная с первой недели заболевания, а также у реконвалесцентов.

Мочу в количестве 20—30 мл собирают в стерильную посуду (банки, флаконы) с соблюдением всех необходимых условий, исключающих внесение посторонней микрофлоры и доставляют в лабораторию.

Исследование желчи (дуоденального содержимого) проводится у больных в период реконвалесценции, с целью контроля освобождения организма от возбудителя, а также у бактерионосителей.

Сбор желчи осуществляется при помощи дуоденального зонда в лечебном учреждении. Вопрос о возможности проведения дуоденального зондирования решается клиницистом индивидуально для каждого обследуемого. Обязательным оно является для декретированных групп населения.

Полученные с помощью зонда три порции желчи (А, В, С) собирают в стерильные пробирки и доставляют в лаборатерию.

Исследование пунктата воспалительных очагов (гноя), естественно, проводится в тех случаях, когда заболевание осложняется, при этом преследуется цель выяснить этиологическую обусловленность локального процесса. Пунктат собирают в стерильные пробирки и пересылают в лабораторию.

Исследование секционного материала имеет целью уточнить диагноз. Бактериологическому исследованию подлежат взятые с соблюдением правил асептики кусочки паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), кровь из сердца, желчь, мезентериальные узлы, костный мозг, а также отрезки тонкого и толстого кишечника с содержимым. Материал помещают в стерильную посуду (банки, чашки Петри) и направляют в лабораторию.

Ход исследования

При посеве материала с целью обнаружения сальмонелл необходимо использовать набор элективных плотных и жидких питательных сред, обеспечивающих наиболее благоприятные условия для роста микробов рода сальмонелл (среды Плоски-рева и висмут-сульфит агар, а также среды обогащения — Мюллера, селенитовая, магниевая и др.). Использование сред обогащения является обязательным, так как они значительно повышают высеваемость при сальмонеллезах, особенно, когда количество возбудителя в исследуемом материале невелико.

5

Применяемые питательные среды должны постоянно подвергаться бактериологическому контролю с помощью количественного метода (см. приложение № 1).

Первый день исследования. Кровь в количестве 5—10 мл непосредственно у постели больного или в поликлинике засевают во флаконы с 50—100 мл. 10—20% желчного бульона или в среду Раппопорт. При отсутствии желчи кровь может быть засеяна в обычный мясопептонный бульон, либо по способу Клодницкого и Самсонова в 80—100 мл-стерильной дистиллированной или водопроводной воды.

Если кровь не может быть засеяна в питательную среду у постели больного, ее доставляют в лабораторию в пробирке.

В лаборатории отделяют сыворотку от сгустка, последний тщательно измельчают при помощи стеклянной палочки или трубочки и засевают в питательную среду, в соотношении 1 : 10 также как и цельную кровь. Посев помещают в термостат при 37° и через 20—24 часа делают первый высев на чашки Петри с плотной средой (Эндо, Левина или слабощелочной агар). При получении отрицательного результата посевы крови в жидкой среде сохраняют в термостате, а высевы на плотные среды повторяют на 2—5 и 7 сутки.

Посев испражнений проводят на плотные питательные среды (Плоскирева, Левина, висмутсульфит агар) и на одну из упомянутых выше сред обогащения. На каждую чашку следует брать новую порцию посевного материала и в таком количестве, чтобы получить рост изолированных' колоний. Посевы помещают в термостат при 37°, чашки со средой Плоскирева и Левина на 18—24 часа, с висмут-сульфит агаром на 24—48 часов, среды обогащения — на 18—24 часа.

В отдельных случаях, требующих особо тщательного исследования, среды обогащения рекомендуется инкубировать 48— 72 часа.

Исследуемый материал хранят в холодильнике, пока не будут просмотрены чашки с посевами.

Рвотные массы и промывные воды желудка перед посевом должны быть нейтрализованы 10,% раствором соды. Посев рвотных масс и промывных вод производят на те же дифференциальные среды, что и испражнения. Мочу засевают в среду обогащения.

При посеве рвотных масс, промывных вод желудка и мочи используют селенитовый бульон двойной концентрации. Объем посевного материала должен быть равен объему среды. Засеянные среды помещают в термостат при 37°.

6

Желчь засевают во флаконы с 50 мл питательного бульона и в одну из сред обогащения. Засеянные среды вместе с остатками желчи помещают в термостат, где выдерживают в течение 1—7 дней. Каждая порция желчи (А, В, С) может быть засеяна раздельно, но можно сделать засев смеси двух порций (В и С).

Пунктат воспалительных очагов засевают в желчный бульон и в среду обогащения. При посеве секционного материала кусочки перенхиматозных органов, мезентериальные узлы и отмытые от содержимого кусочки тонкого кишечника тщательно измельчают в стерильных фарфоровых ступках, в которые добавляют 1—2 мл физиологического раствора. После отстаивания взвесь из верхней части надосадочной жидкости засевают пипеткой на те же плотные питательные среды, что и испражнения и в жидкую среду обогащения. Отдельно делают посев содержимого кишечника.

Кровь засевают во флаконы с желчным бульоном или среду Раппопорт и помещают в термостат на 2—7 суток. Все посевы секционного материала инкубируют так же как и посевы испражнений.

Первичный посев на плотные питательные среды и пересев с жидких питательных сред на плотные следует проводить шпателем.

Второй день исследования. Через 18—24 часа проводят просмотр посевов на плотных питательных средах в чашках Петри и отбор подозрительных колоний. Выросшие в чашках Петри с плотными дифференциальными средами колонии рассматривают невооруженным глазом или с помощью лупы с целью отбора подозрительных на сальмонеллы и другие патогенные энтеробактерии.

На среде Плоскирева сальмонеллы растут в виде слегка мутноватых колоний, неокрашенных или слабо окрашенных. На висмут-сульфит-агаре почти все сальмонеллы растут в виде черных колоний, с характерным металлическим блеском, при этом наблюдается прокрашивание в черный цвет участка среды вокруг и под колонией. Исключение в этом отношении составляют сальмонеллы паратифа А, некоторые сальмонеллы из группы «С» и других групп, которые при росте на висмут-сульфит-агаре образуют светлые нежные, зеленоватые колонии. Посевы на среды висмут-сульфит-агар ^просматривают через 24—48 часов ( через 48 часов дифференциация колоний более наглядная). Подозрительные колонии в количестве 3—5 и более с каждой чашки снимают и пересевают на комбинированные

7

среды (среду Олькеницкого и другие среды). На таких средах посев делают сначала штрихом по скошенной поверхности, а затем уколом в глубь столбика. Одновременно делают посев в пептонную воду для определения индола.

Посев колоний с чашек может быть сделан и на так называемый короткий пестрый ряд, включающий скошенный агар и среды Гисса с лактозой и глюкозой.

Каждая новая серия среды Олькеницкого, столбика с мочевиной и среды Гисса должна быть отконтролирована набором соответствующих культур.

В этот же день делают пересевы со сред обогащения и с других жидких питательных сред на плотные среды. Со среды Мюллера пересев производят на висмут-сульфит-агар, селенитового бульона на среду Плоскирева или висмут-сульфит-агар. Высев со сред обогащения можно делать и на среды Эндо или Левина (при слабом помутнении среды обогащения).

Сальмонеллы на среде Эндо растут в виде прозрачных, нежных колоний голубоватых или слегка розоватых; на среде Левина— в виде прозрачных колоний, иногда с небольшим фиолетовым оттенком.

Посевы крови, пунктата и других материалов после высева из сред обогащения на плотные среды, сохраняют в термостате и при отсутствии роста на плотных средах высев повторяют в сроки указанные выше.

Третий день исследования. Через 48 часов проводят индентификацию выделенных культур по морфологическим и культурально-биохимическим свойствам в коротком пестром ряду, изучение антигенной структуры выделенных культур в реакции агглютинации на стекле с монорецепторными сальмонеллез-ными сыворотками просмотр чашек с посевами со сред обогащения и отбор подозрительных колоний.

Изучение выделенных культур начинают с учета их подвижности и ферментативной активности (речь идет о выделенной чистой культуре). Если культура ферментирует лактозу и глюкозу с образованием газа или расщепляет мочевину, она не относится к роду сальмонелла.

Расщепление мочевины в столбике с мочевиной устанавливают по изменению цвета на коричневато-фиолетовый, при индикаторе тимоловый синий в сочетании с реактивом Андреде, или до оранжевого при индикаторе ВР; в среде Олькеницкого (индикатор фенол рот) по восстановлению цвета среды до первоначальной окраски (рецепт среды Олькеницкого см. приложение № 2).

8

Культуры, не ферментирующие лактозу и не расщепляющие мочевину, подозрительные как сальмонеллы, подвергают дальнейшему изучению.

Подвижность культуры определяют при посеве ее уколом в полужидкий агар (0,3—0,5%) или при посеве в полужидкие среды с углеводами. Неподвижные микробы растут только по ходу укола, тогда как подвижные дают диффузный рост и помутнение всей среды. Большинство представителей рода сальмонелла обладают хорошо выраженной подвижностью, но встречаются и неподвижные варианты. Неподвижные культуры, ферментирующие глюкозу без образования газа, подозрительны как дизентерийные, их испытывают в реакции агглютинации на стекле с дизентерийными сыворотками. Подвижные палочки, расщепляющие глюкозу без образования газа, подозрительны, как брюшнотифозные, их испытывают в реакции агглютинации с соответствущими сыворотками.

Подвижные палочки, не ферментирующие лактозу (на среде Олькеницкого — лактозу и сахарозу), ферментирующие глюкозу, образующие газ, и не образующие индол — подозрительны как сальмонеллы и подлежат испытанию в реакции агглютинации с набором монорецепторных агглютинирующих сывороток. Необходимо иметь в виду, что среди сальмонелл встречаются культуры и не образующие газа.

Серологическая идентификация сальмонелл начинается с испытания их в реакции агглютинации на стекле со смесью саль-монеллезных О-сывороток, к антигенам 1, 2, 3, 4, 5, 6_Ь 6₂, 7, 8, 9, 10.

В лаборатории не следует готовить самостоятельно смеси из отдельных монорецепторных О- и Н-сывороток, т. к. разведение этих сывороток приводит к снижению их чувствительности. Можно готовить смеси из неадсорбированных сывороток к представителям разных серологических групп сальмонелл (например, из сывороток против сальмонелл: paratyphi A, typhimurium, cholerae suis, newport, enteritidis, london).

В этом случае берут по 1 мл каждой из шести сывороток и добавляют 19 мл физиологического раствора для того, чтобы получить разведение каждой сыворотки 1:25.

При отсутствии реакции, культуру испытывают со смесью О-сывороток к редким типам, включающей антитела к антигенам сальмонелл редких групп (11, 13, 22, 23 и др.).

При получении положительной реакции агглютинации со смесью, культуру испытывают с каждой из О-сывороток от-

9