МУК 4.2.1793-03
Лабораторная диагностика заболеваний, вызываемых парагемолитическими и другими патогенными для человека вибрионами

4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Лабораторная диагностика заболеваний, вызываемых парагемолитическими и другими патогенными для человека вибрионами

Дополнение к методическим указаниям «Лабораторная диагностика холеры»

МУК 4.2.1097—02

Методические указания МУК 4.2.1793—03

ББК51.9

Л12

Л12    Лабораторная диагностика заболеваний, вызываемых па-

рагемолитическими и другими патогенными для человека вибрионами: Методические указания.—М.: Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004.—26 с.

1.    Разработаны: Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России (Н. Я. Жилина); Федеральным центром госсанэпиднадзора Минздрава России (Э. Ф. Опочинский); Ростовским-на-Дону научно-исследовательским противочумным институтом (Ю. М. Ломов, Л. М. Смоликова, Л. Г. Воронежская, Л. С. Подосинникова, Т. А. Кудрякова, Б. Л. Мазруко, Б. Н. Мишаньник, Е. П. Авдеева, Е. Б. Данилкина, Е. М. Санамянц, Н. В. Божко, Е. Н. Еолени-щева); Е[ротивочумным центром Минздрава России (С. М. Иванова, Ю. С. Королев); Причерноморской противочумной станцией Минздрава России (Е. В. Еальцева); Противочумной станцией Минздрава Украины (А. Б. Хай-тович).

2.    Рекомендованы к утверждению Комиссией по государственному санитарно-эпидемиологическому нормированию при Министерстве здравоохранения Российской Федерации (протокол № 19 от 19 сентября 2003 г.).

3.    Утверждены и введены в действие Елавным государственным санитарным врачом Российской Федерации - Первым заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации Е. Е. Онищенко 2 ноября 2003 г

4.    Введены взамен «Методических рекомендаций по лабораторной диагностике, эпидемиологии, клинике, лечению и профилактике заболеваний, вызываемых парагемолитическими и другими условно-патогенными морскими вибрионами», утв. зам. начальника Елавного управления карантинных инфекций М3 СССР от 17.07.85 № 28-6 /11.

ББК51.9

О Роспотребнадзор, 2004 О Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России, 2004

МУК 4.2.1793—03

Патогенность парагемолитических вибрионов обусловлена продукцией энтеротоксина, термолабильного и прямого термостабильного гемолизина, который обладает кардиотоксическим и энтеротоксическим действием.

В основу серологической классификации парагемолитических вибрионов положены различия в строении О- и К-антигенов. Известно 12 типов О-антигена и 66 К-антигена. Каждый К-антиген сочетается с одним и тем же О-антигеном, образуя ту или иную серогруппу.

У нас в стране парагемолитические вибрионы обнаружены в морях, соленых озерах и продуктах моря. Крупные вспышки, протекавшие по типу пищевых токсикоинфекций, зарегистрированы в 1984—1986 гг. в районах Черного и Азовского морей, в 1997 г. - на побережье Японского моря в г. Владивостоке. В России, на Украине при групповых заболеваниях от больных чаще выделяли вибрионы серогрупп 04 : К12, 04 : К8, 03 : Кб, при спорадичесих случаях - 03 : КЗЗ, 03 : К57, 05 : К47, 06 : К46, 010 : К52. В 1996—2000 гг. парагемолитические вибрионы се-рогруппы 03:К6 явились причиной крупных вспышек пищевой токси-коинфекции в Японии, республике Корее, на Тайване, в США, в странах Юго-Восточной Азии (Индия, Бангладеш, Лаос, Тайланд) и в России на Дальнем Востоке.

Галофильные вибрионы видов V. fluvialis, V. fumissii, V. hollisae, обусловливающие диарейные заболевания, менее значимы в патологии человека.

К группе галофильных вибрионов, которые вызывают преимущественно септицемии или раневые инфекции, относят V. vulnificus, V. alginolyticus, V. damsela.

V. vulnificus широко распространен в прибрежных морских водах. V. vulnificus вызывает у людей первичный сепсис, раневые инфекции и сравнительно редко острые кишечные заболевания. Синдром первичного сепсиса развивается после употребления в пигцу сырых моллюсков, как правило, у лиц с иммунодефицитом и ослабленных хроническими заболеваниями, особенно печени. Быстроразвивающаяся септицемия сопровождается лихорадкой, ознобом, гипотензией, появлением на коже вторичных очагов воспаления вплоть до некроза мягких тканей. Более чем в 50 % случаев первичная септицемия заканчивается летально.

Раневые инфекции возникают зачастую после контакта с морской водой или при разделке морских гидробионтов. Заболевание сопровождается геморрагической сыпью, лихорадкой, отеком, воспалением подкожной клетчатки (целлюлитом) и некрозом в месте заражения. Воз-

МУК 4.2.1793—03

можные исходы заболевания - хирургическое удаление пораженной ткани, ампутация конечностей, вторичная септицемия и гибель больного.

Острые кишечные инфекции, обусловленные V. vulnificus, встречаются гораздо реже двух указанных выше форм и заканчиваются, как правило, выздоровлением. Известны случаи менингита и пневмонии, этиологическими факторами которых явились вибрионы этого вида.

V. alginolyticus первоначально классифицирован как биовар V. parahaemolyticus. Известен преимущественно как возбудитель раневых и реже кишечных инфекций. Заболевания протекают обычно в легкой форме.

V. damsela. Случаи раневых инфекций, вызванные V. damsela, как правило, связаны с пребыванием в морской воде. Эти микроорганизмы выделены из раны рыб damselfish, откуда и произошло их название. Описан случай септицемии у человека, порезавшего руку во время разделки рыбы.

V. metschnikovii обнаружен в пресных и соленых водоемах, выделен из сточных вод. Описан случай холецистита, осложненный септицемией, вызванный V. metschnikovii.

Патогенные вибрионы видов V. cincinnatiensis, V. carchariae описаны в 80—90-х годах. Имеются единичные сообщения о заболеваниях, обусловленных ими.

2.3. Негалофильные патогенные вибрионы.

V. cholerae non 01/0139 широко распространены в природе, являются естественными обитателями пресных и умеренно соленых водоемов, их обнаруживают в различных климато-географических зонах мира, но наиболее часто в Южном, Юго-Восточном и Юго-Западном регионах с жарким, тропическим и умеренным климатом.

Сходство холерных вибрионов 01 и не 01 групп по основным таксономическим признакам послужило основанием для отнесения их к виду холерных вибрионов.

Среди холерных вибрионов, по данным зарубежных исследователей, определено около 200 серогрупп.

Холерные вибрионы не 01/0139 групп способны вызывать у людей заболевания, варьирующие по характеру клинических проявлений от диарей различной степени тяжести до так называемых системных заболеваний с внекишечной локализацией возбудителя, в т. ч. септицемий. Вызванные этими микроорганизмами диареи в виде спорадических случаев или групповых вспышек токсикоинфекций зарегистрированы во многих странах мира. Пути передачи инфекции - пищевой, водный, реже

МУК 4.2.1793—03

контактный. В случае реализации пищевого пути передачи возникают групповые вспышки, а водного - преимущественно спорадические.

В России, Молдове, Беларуси, Узбекистане, Туркменистане и на других территориях бывшего Союза имели место спорадические и групповые заболевания, обусловленные этими микроорганизмами.

При широком ареале распространения холерных вибрионов не 01 в окружающей среде вызываемые ими заболевания регистрируют довольно редко среди диарей другой этиологии. Заболевания чаще протекают в легкой или средне-тяжелой форме и не склонны к эпидемическому распространению.

Заболевания, связанные с инфицированием различных органов и тканей, протекающие в виде ринитов, отитов, эндометритов, пневмоний, менингитов, септицемий и других клинических форм, регистрируют преимущественно в прибрежных зонах США, Южной и Центральной Америки, Японии, Вьетнама и др. Зарегистрированы случаи септицемии в Литве, Китае с летальным исходом. Септицемии, связанные с холерными вибрионами не 01, обычно регистрируют у пациентов с им-муннодефицитными состояниями. Заболевания протекают крайне тяжело с высоким уровнем летальности. Вибрионы, обусловившие случай септицемии, выявленный в Израиле, принадлежали к 023 серогруппе, в Литве и Италии - к 02, в Китае - к 013. В остальных случаях серогруп-пы выделенных от больных септицемией холерных вибрионов не 01 не были установлены. Ни в одном из известных случаев септицемии не наблюдали эпидемического распространения.

У больных с диареями различной степени тяжести обнаруживают холерные вибрионы преимущественно 02, 05, 06, 08, 09, 010, 013, 017, 023, 028, 034, 037, 040, 041, 042, 047 и 050 серогрупп, часть из них вызывают диареи, сопровождающиеся обезвоживанием II—III, а иногда IV степени и выраженными явлениями общей интоксикации.

Холерные вибрионы не 01 способны продуцировать термолабильный токсин, сходный, но не идентичный холерному энтеротоксину, цитолизин, гемолизин, термостабильные токсины, ответственные за развитие диарей. Описаны отдельные штаммы холерных вибрионов не 01, не 0139, продуцирующие холерный токсин (СТ) и содержащие в геноме ctx-ген, относящиеся к 09, 013, 028, 037, 041 серогруппам или не ти-пирующиеся сыворотками известных серогрупп.

Среди энтеропатогенных вибрионов известна группа широко распространенных микроорганизмов, которые способны к биолюминесценции. Такие вибрионы обозначают в литературе как V. phosphorescens или V. albensis, таксономическое положение их окончательно не опре-

13

МУК 4.2.1793—03

делено. Описаны случаи острых кишечных заболеваний, обусловленных V. albensis. Имеется сообщение о постоперационном эндофтальмите, вызванном этими микроорганизмами.

V. mimicus до 1981 года считали сахарозонегативным вариантом V. cholerae. Проведенные таксономические исследования позволили отнести их в отдельный вид, который получил свое название (mimicus -подобный) из-за сходства с холерными вибрионами. V. mimicus вызывет у людей преимущественно диареи, реже раневые инфекции, эндометрит. Заболевания с поражением желудочно-кишечного тракта связывают с употреблением в пищу сырых продуктов моря, а инфицирование мягких тканей - с пребыванием в морской воде.

3. Бактериологическая диагностика заболеваний, обусловленных патогенными для человека вибрионами

При проведении диагностических исследований следует иметь в виду, что группами риска в возникновении заболеваний, обусловленных патогенными вибрионами, являются рыбаки, работники рыбообрабатывающих предприятий, жители прибрежных районов умеренного и жаркого климата. Среди них наиболее подвержены заболеваниям лица с ослабленным иммунным статусом или с хроническими заболеваниями, особенно печени.

Исследование клинического материала на различные виды патогенных вибрионов проводят по предлагаемой в настоящем документе схеме в случаях:

•    возникновения спорадических или групповых острых кишечных заболеваний по типу пищевых токсикоинфекций (ПТИ), связанных с употреблением в пищу морепродуктов, ловлей и обработкой рыбы или купанием в море;

•    выявления больных септицемией, менингитом, пневмонией, с инфицированными ранами мягких тканей особенно среди лиц указанных выше групп риска.

Исследования проводят в баклабораториях лечебно-профилактических, противочумных учреждений, центров госсанэпиднадзора и других, имеющих разрешение на работу с бактериальными возбудителями III—IV групп патогенности в установленном порядке, в первом случае -параллельно на патогенные энтеробактерии, а во втором - наряду с поиском общепризнанных возбудителей заболеваний с внекишечной локализацией возбудителя.

Исходя из многообразия клинических проявлений заболеваний исследуют различный материал: от больных ОКЗ - испражнения, рвотные

МУК 4.2.1793—03

массы, желчь, промывные воды желудка; в случае раневой инфекции -отделяемое ран; при септицемии, менингите - кровь, спинно-мозговую жидкость.

По эпидпоказаниям исследуют также пищевые продукты, воду открытых водоемов, гидробионтов.

Кроме того, в плановом порядке контролируют на присутствие па-рагемолитических вибрионов рыбу, морских беспозвоночных и продукты, вырабатываемые из них в соответствии с методическими указаниями (п. 2.5).

Способы отбора и доставка проб от больных и из внешней среды описаны в МУ 4.2.1097—02 (п. 2.4).

В случаях заболеваний с внекишечной локализацией возбудителя применяют методы отбора и доставки материала, принятые в практике бактериологической диагностики соответствующих заболеваний.

Исследования проводят с соблюдением требований СП 1.2.036— 95, СП 1.2.731—99, СП 1.3.1318—03.

3.7. Порядок исследования

Материал от больных исследуют по схеме, представленной на рис. 2. Предлагаемая схема предусматривает выделение, как галофиль-ных, так и негалофильных вибрионов, в т. ч. возбудителей холеры (холерные вибрионы 01 и 0139). Для выделения как галофильных, так и негалофильных вибрионов используют жидкие и плотные питательные среды, содержащие 1,5 % натрия хлорида. При исследовании только на галофильные вибрионы концентрацию натрия хлорида в средах рекомендуется увеличить до 2—3 %. Для идентификации галофильных вибрионов применяют те же среды, что и для возбудителей холеры, но с увеличенным до 1,5 % содержанием натрия хлорида. Рецептура и способ изготовления питательных сред указаны в МУ 4.2.1097—02 (п. 2.4).

При бактериологическом исследовании используют следующие питательные среды:

•    в качестве накопительной - 1 %-ную пептонную воду с 1,5 % натрия хлорида;

•    для выделения патогенных вибрионов:

неэлективные среды - щелочной агар АООТ «Биомед» им. Мечникова или другие плотные щелочные среды с добавлением натрия хлорида до 1,5 %;

элективные среды - диагностическая сухая для выделения холерного вибриона производства Ростовского НИПЧИ (СЭДХ) и TCBS и другие;

15

МУК 4.2.1793—03

•    на средах Эндо и Плоскирева возможно обнаружение вибрионов отдельных штаммов, но как специальные среды для выделения вибрионов патогенных видов их не рекомендуют;

•    среды для идентификации с 1,5 % натрия хлорида: 0,3 %-ный щелочной агар, полиуглеводные (Ресселя, Клиглера и др.), Хью-Лейфсона с глюкозой, Гисса с арабинозой, маннозой, сахарозой, лактозой, целло-биозой, мальтозой, салицином, маннитом; бульон Кларка - для определения ацетилметилкарбинола; агар с 10 % лактозы - для определения р-галактозидазы; среды с аминокислотами; бульон с индикаторными бумажками на индол и сероводород; бульон с 0,1 % KN0₃ - для определения нитратредуктазы; 1 %-ная пептонная вода без NaCl, с 3, 6, 8, 10 % NaCl - для оценки галофильности, среда Кристенсена - для выявления гидролиза мочевины и другие. Кроме того, для определения способности к роению используют 1,5 %-ный щелочной агар с 3 % NaCl, а для выявления гемолитической активности парагемолитических вибрионов - среду Вагатцума.

Первый день исследования. Рвотные массы, промывные воды желудка, фекалии в количестве 1—2 г (мл) вносят в 50 мл 1 %-ной пептон-ной воды с 1,5 % натрия хлорида; кровь, спинно-мозговую жидкость -по 1,0 мл в 9 мл той же среды; отделяемое ран, взятое стерильным тампоном, помещают в пробирку с 10 мл накопительной среды. Посевы рвотных масс, содержимого желудка, фекалий и отделяемого ран инкубируют 6—8 ч при (37,0 ± 0,5) °С, крови - 18—20 ч при той же температуре. Материал от больных, исключая кровь, одновременно засевают на щелочной агар и одну из элективных сред. Через 6—8 ч от начала исследования делают пересев на вторую среду обогащения, для чего материал из первой среды переносят петлей диаметром 5 мм в 10 мл 1 %-ной пептонной воды с 1,5 % натрия хлорида и инкубируют при комнатной температуре до следующего дня или 6—8 ч при (37,0 ± 0,5) °С - в случае круглосуточной работы лаборатории. Из первой пептонной воды делают высев на щелочной агар, а при исследовании отделяемого ран, крови, спинно-мозговой жидкости по истечении сроков инкубации - и на агар с 5 % крови барана. На этой среде вибрионы, за исключением гемолитических штаммов V. cholerae 01 и V. damsela, не проявляют гемолитической активности.

Второй день исследования. Пересевают материал со 2-го пептона, а при исследовании крови - с первого на щелочной агар и одну из элективных сред. Просматривают невооруженным глазом посевы на плотных средах. Холерные вибрионы на щелочном агаре образуют прозрачные, голубоватые колонии. Вибрионы других видов формируют полу-

МУК 4.2.1793—03

прозрачные и плотные колонии размером от 1—1,5 мм у таких видов, как V. mimicus, V. damsela, и более крупные (от 2 до 5 мм) - у остальных видов патогенных вибрионов. На СЭДХ колонии вибрионов гладкие с ровным краем, желтоватые или цвета среды, в зависимости от отношения к сахарозе, и достигают в размере 2—6 мм. С подозрительными на холерные вибрионы колониями ставят ориентировочную реакцию агглютинации на стекле с холерными 01 и 0139 сыворотками. В случае положительного результата их изучают в соответствии с МУ 4.2.1097— 02 «Лабораторная диагностика холеры».

Лаборатории, не имеющие разрешения на работу с возбудителем холеры в установленном порядке, в случае выделения культур вибрионов, реагирующих в слайд-агглютинации с холерными сыворотками 01 или 0139, немедленно сообщают в территориальный центр госсанэпиднадзора, а культуру доставляют в специализированную лабораторию в установленном порядке.

Колонии, вибрионы которых не агглютинировались холерными 01 и 0139 сыворотками, проверяют на наличие индофенолоксидазы. Все патогенные виды вибрионов, кроме V. metschnikovii, а также аэромонады, псевдомонады, в отличие от энтеробактерий, дают положительные результаты в этом тесте. Далее оксидазопозитивные и оксидазонегатив-ные колонии отсевают одной петлей в пептонную воду без добавления натрия хлорида и на полиуглеводную среду (Ресселя, Клиглера и др.).

Третий день исследования. Изучают посевы со 2-го пептона так же, как и с первого. Учитывают наличие роста в 1 %-ной пептонной воде без натрия хлорида и характер изменения окраски полиуглеводной среды. Изучают морфологию клеток в мазках с полиуглеводной среды, окрашенных по Граму. Для дальнейшего исследования отбирают грам-негативные культуры:

1)    оксидазопозитивные, дающие характерные изменения на полиуглеводной среде, выросшие и не выросшие в 1 %-ной пептонной воде без натрия хлорида;

2)    оксидазопозитивные, ферментирующие глюкозу с образованием газа, выросшие и не давшие роста в пептонной воде без соли;

3)    оксидазонегативные, расщепляющие глюкозу до кислоты без газа, независимо от роста в 1 %-ной пептонной воде, не содержащей натрия хлорида.

Среди культур первой группы, выросших в 1 %-ной пептонной воде без натрия хлорида, могут быть негалофильные вибрионы: V. cholerae, V. mimicus, а так же Aeromonas, Plesiomonas и некоторые штаммы V. fluvialis. Культуры, не выросшие в 1 %-ной пептонной воде

МУК 4.2.1793—03

без натрия хлорида, подозрительны на принадлежность к галофильным вибрионам.

Среди культур второй группы возможны отдельные штаммы V. damsela, V. furnissii. ферментирующие глюкозу с образованием газа.

В третьей группе культур могут оказаться V. metsclmikoviL а также не образующие газ энтеробактерии.

С оксидазопозитивными культурами, выросшими в пептонной воде без соли и дающими на полиуглеводной среде характерные для вибрионов изменения, ставят ориентировочную реакцию агглютинации с холерными 01 и 0139 сыворотками в разведении 1 : 50. В положительном случае их изучают как подозрительные на принадлежность к V. cholerae 01 и 0139. Все остальные отобранные культуры отсевают в дифферен-ционально-диагностические среды для изучения признаков, указанных в табл. 1.

Четвертый день исследования. Учитывают изменения в средах, засеянных в предыдущий день. Культуры, выделенные со 2-го пептона, изучают по плану 3-го дня исследования. По тестам идентификации определяют видовую принадлежность культур, выделенных из первого пептона.

У выделенных от больных культур вибрионов определяют анти-биотикограмму (и. 2.4).

В специализированных лабораториях парагемо литические и холерные вибрионы не 01 и не 0139 групп изучают методами серо- и фа-готипирования и определяют факторы патогенности.

Пятый день исследования. Учитывают результаты идентификации и выдают окончательный ответ.

3.2. Идентификация культур патогенных вибрионов

Выделенные культуры идентифицируют с целью определения принадлежности к одному из видов рода Vibrio. Классификация вибрионов и их характеристика приведены на рис. 1 и в табл. 1.

Наличие индофенолоксидазы и потребность в натрии хлориде отличает вибрионы от представителей семейства Enterobacteriaceae. Аэро-монады, в отличие от вибрионов, не нуждаются в натрии хлориде, но устойчивы к 0/129. Некоторые штаммы плезиомонад чувствительны к вибриостатику 0/129, но в отличие от вибрионов обладают лизиндекар-боксилазой и аргининдигидролазой.

Дальнейшая межвидовая дифференциация вибрионов возможна с помощью дифференцирующих тестов, указанных в табл. 1 или с использованием микробиологического ключа (рис. 3).

19

МУК 4.2.1793—03

Содержание

1.    Область применения...............................................................................................4

2.    Характеристика возбудителей заболеваний, вызываемых

патогенными для человека вибрионами...............................................................4

2.1.    Классификация вибрионов.............................................................................4

2.2.    Галофильные патогенные вибрионы...........................................................10

2.3.    Негалофильные патогенные вибрионы.......................................................12

3.    Бактериологическая диагностика заболеваний,

обусловленных патогенными для человека вибрионами..................................14

3.1.    Порядок исследования..................................................................................15

3.2.    Идентификация культур патогенных вибрионов........................................19

4.    Методы определения некоторых дифференциальных

признаков патогенных вибрионов......................................................................21

4.1.    Вибриостатический тест...............................................................................21

4.2.    Выявление способности к роению...............................................................22

4.3.    Серотипирование холерных вибрионов не 01 группы..............................22

4.4.    Серологическое типирование парагемолитических вибрионов................23

4.5.    Фаготипирование холерных вибрионов не 01 серогруппы.......................24

4.6.    Определение патогенных свойств парагемолитических вибрионов.........25

4.7.    Определение патогенных свойств холерных вибрионов не Ol, не 0139

серогрупп......................................................................................................26

5.    Библиографические данные.................................................................................26

3

МУК 4.2.1793—03

Ключ состоит из трех частей. В первой - предусмотрена дифференциация негалофильных вибрионов: V. cholerae не 01, V. mi miens, также негалофильных штаммов: V. metschnikovii и V. fluvialis. Вибрионы Мечникова, в отличие от других микроорганизмов этой группы, не имеют индофенолоксидазы и нитратредуктазы. Отличительными признаками V. fluvialis является наличие аргининдигидролазы при отсутствии лизиндекарбоксилазы; V. cholerae не 01 и V. mimicus дифференцируют по отношению к сахарозе.

Во второй части ключа дана схема дифференциации галофильных вибрионов, не образующих газ из глюкозы: V. vulnificus, V. alginoly-ticus, V. parahaemolyticus, V. hollisae и некоторых штаммов V. fluvialis, V. metschnikovii.

Тестами, позволяющими дифференцировать вибрионы этой группы, являются: ферментация сахарозы, образование ацетилметилкарби-нола, наличие лизиндекарбоксилазы, аргининдигидролазы, (3-галакто-зидазы. Наибольшую сложность представляет дифференциация V. vulnificus и V. parahaemolyticus. V. vulnificus, в отличие от V. parahaemolyticus, ферментирует целлобиозу, салицин и обладают (3-галак-тозидазой.

Третья часть ключа полезна для дифференциации галофильных вибрионов, ферментирующих глюкозу с образованием газа, которая возможна по результатам изучения ферментации арабинозы, сахарозы, маннита и способности образовывать ацетилметилкарбинол.

4. Методы определения некоторых дифференциальных признаков патогенных вибрионов

При выделении из исследуемого материала вибрионов, агглютинирующихся холерными сыворотками 01, 0139 серогрупп, их идентифицируют в соответствии с МУ 4.2.1097—02 «Лабораторная диагностика холеры». В случае выделения культур вибрионов, не агглютинирующихся сыворотками против возбудителей холеры 01 и 0139, их изучают по расширенному набору признаков, определяющих родовую и видовую принадлежность. Методики описанньг в МУ 4.2.1097—02 «Лабораторная диагностика холеры», в связи с чем в настоящем документе приведены лишь некоторые не описанные ранее методы, имеющие значение для дифференциации патогенных галофильных и негалофильных вибрионов.

21

УТВЕРЖДАЮ Главный государственный санитарный врач Российской Федерации,

Первый заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации Г. Г. Онищенко

2 ноября 2003 г.

Дата введения: с момента утверждения

4.2. МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ. БИОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

Лабораторная диагностика заболеваний, вызываемых парагемолитическими и другими патогенными для человека вибрионами

Дополнение к методическим указаниям «Лабораторная диагностика холеры»

МУК 4.2.1097—02

Методические указания _МУК 4.2.1793—03_

1. Область применения

Дополнение к методическим указаниям предназначено для специалистов бактериологических лабораторий центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора, лечебно-профилактических и противочумных учреждений для лабораторной диагностики заболеваний, вызываемых парагемолитическими и другими патогенными для человека вибрионами.

2. Характеристика возбудителей заболеваний, вызываемых патогенными для человека вибрионами 2.7. Классификация вибрионов В соответствии с современными представлениями о таксономии вибрионов в состав семейства Vibrionaceae входит 5 родов:

Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Photobacterium, Enhydrobacter (рис. 1). Род Vibrio включает более 30 видов. Классификация вибрионов совершенствуется по мере накопления научных знаний.

4

МУК 4.2.1793—03

Род Vibrio представляют прямые или изогнутые грамотрицатель-ные палочки 0,5—0,8 мкм в диаметре и 1,4—2,6 мкм длиной, не образующие эндоспор и микроцист, в жидкой среде подвижны с помощью одного или многих полярно расположенных жгутиков, некоторые штаммы отдельных видов при росте на плотных средах способны образовывать латеральные жгутики. Растут в аэробных и анаэробных условиях. Вибрионы всех видов, за исключением V. metschnikovii, продуцируют оксидазу, ферментируют глюкозу, некоторые с выделением газа. Чувствительность к вибриостатику 0/129 (2,4-диамино-6,7-диизопро-пилптеридин) у разных видов варьирует. Ионы натрия стимулируют рост вибрионов.

Из всех известных видов вибрионов к патогенным для человека в настоящее время отнесены 12. Их основные признаки приведены в табл. 1.

Патогенные для человека вибрионы, кроме возбудителей холеры, могут быть причиной острых кишечных инфекций, не имеющих тенденции к эпидемическому распространению, или заболеваний с внеки-шечной локализацией возбудителя. Виды вибрионов, имеющие значение в патологии человека, и обусловливаемые ими синдромы заболеваний приведены в табл. 2.

К группе вибрионов, вызывающих преимущественно острые кишечные инфекции, относят V. cholerae non 01, V. parahaemolyticus, V. fluvialis, V. mimicus, V. hollisae. Заболевания, вызываемые ими, по международной статистической классификации болезней (МКБ-10) 1995 года, относят к уточненным бактериальным инфекциям (А04.8), пищевым отравлениям, вызванным V. parahaemolyticus (А05.3) и другим уточненным бактериальным пищевым отравлениям (А05.8); V. vulnificus, V. alginolyticus, V. damsela, V. cincinnatiensis, V. carchariae чаще обусловливают раневые инфекции и септицемии.

Вибрионы широко распространены на земном шаре и являются естественными обитателями пресных и соленых водоемов, а также гид-робионтов, обитающих в них. Вибрионы многих видов являются гало-фильными. К негалофильным относят V. cholerae и V. mimicus. Для роста этих микроорганизмов достаточны следовые количества соли в среде. Вибрионы остальных видов, за исключением отдельных штаммов V. fluvialis и V. metschnikovii, не способны расти в 1 %-ной пептоновой воде в отсутствии натрия хлорида и устойчивы к значительным его концентрациям.

МУК 4.2.1793—03

Рис. 1

Классификация вибрионов¹

Семейство Vibrionaceae, Veron 1965.

Род Vibrio. Pacini, 1854 (типовой род семейства) Род Ас го mo nas. Kluyver and Van Niel. 1936 Род Plesiomonas, Habs and Schubert, 1962 Род Photobacterium Beijerinc, 1889 Род Enhydrobacter, Staley et al, 1987

Pod Vibrio 1. Вид Vibrio cholerae (типовой вид рода) а)    V. cholerae 01 (два биовара - классический и эльтор) б)    V. cholerae non 01 (от 02 до 0200 серогруппы).

2. " V. metschnikovii 18. V. logei 3. " V. harveyi 19. V. proteolyticus 4. " V. campbellii 20. V. gazogenes 5. " V. parahaemolyticus 21. V. marinus 6. " V. alginolyticus 22. V. costicola 7. " V. natriegens 23. V. mimicus 8. " V. vulnificus 24. V. damsela ** 9. " V. nereis 25. V. hollisae 10. " V. fluvialis 26. V. aestuarianus 11. " V. fumissii 27. V. diazotrophicus 12. " V. splendidus I 28. V. orientalis V. splendidus II 29. V. cincinnatiensis 13. " V. pelagius I ** 30. V. salmonicida V. pelagius II ** 31. V. tubiashi 14. " V. nigripulchritudo 32. V. mediterranei 15. " V. anguillarum ** 33. V. carchariae 16. " V. ordalii 17. " V. fischeri

МУК 4.2.1793—03 Таблица 1

Дифференциация патогенных для человека видов рода Vibrio

Признаки и тесты	Наличие признака (%)
	V.chole гае	V. mi- micus	V. met-schni-kovii	V. cinci nna-tiensis	V. hol- lisae	V. dam- sela	V. flu-vialis	V. fur-nissii	V. algin olyticus	V. para haemo-lyticus	V. vulnificus	V. car-chariae
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Подвижность	99	98	74	86	0	25	70	89	99	99	99	0
Роение на агаре	-	-	-	+	-	-	-	-	+	+	-	+
Оксид аза	100	100	0	100	100	95	100	100	100	100	100	100
Образование: газа из глюкозы	0	0	0	0	0	10	0	100	0	0	0	0
Индола	99	98	20	8	97	0	13	11	85	98	97	100
H2S	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Ацетилмети л- карбинола	75	9	96	0	0	95	0	0	95	0	0	50
Образование кислоты из: глюкозы	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100
лактозы	7	21	50	0	0	0	3	0	0	1	85	0
мальтозы	99	99	100	100	0	100	100	100	100	99	100	100
арабинозы	0	1	0	100	97	0	93	100	1	80	0	0
маннозы	78	99	100	100	100	100	100	100	99	100	98	50
сахарозы	100	0	100	100	0	5	100	100	99	1	15	50
целлобиозы	8	0	9	100	0	0	30	11	3	5	99	50
маннита	99	99	96	100	0	0	97	100	100	100	45	50
салицина	1	0	9	100	0	0	0	0	4	1	95	0
Аргининдигидролаза	0	0	60	0	0	95	93	100	0	0	0	0

Продолжение табл. 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Лизиндекарбоксилаза 99 100 35 57 0 50 0 0 99 100 99 100 Орнитиндекарбоксилаза 99 99 50 0 0 0 0 0 50 95 55 0 В галактозидаза 94 90 0 86 0 0 40 35 0 5 75 0 Нитратредуктаза 99 100 0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Рост в 1 % пептонной воде с: 0 % NaCl 100 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 % NaCl 100 100 100 100 99 100 99 99 99 100 99 100 6 % NaCl 53 49 78 100 83 95 96 100 100 99 65 100 8 % NaCl 1 0 44 62 0 0 71 78 94 80 0 0 10% NaCl 0 0 4 0 0 0 4 0 69 2 0 0 Гидролиз мочевины 0 1 0 0 0 0 0 0 0 15 1 0 Тест тяжа 100 100 100 80 100 80 100 100 91 64 100 100 0/129, зона ингибирования 99 95 90 25 40 90 31 0 19 20 98 100

+ - большинство штаммов (90—100 %) по данному признаку позитивны; — большинство штаммов негативны по данному признаку

МУК 4.2.1793—03

Галофильные вибрионы обитают в морях, океанах, озерах, в воде которых концентрация соли колеблется от 5 до 30 %. Эти микроорганизмы могут длительно выживать в воде с концентрацией соли ниже 5 % при условии повышенного содержания в ней органических веществ. С другой стороны, летом концентрация соли в пресных водоемах повышается за счет испарения воды, что создает благоприятные условия для существования в ней галофильных вибрионов. Эти наблюдения подтверждены обнаружением галофильных вибрионов и в пресных водоемах. Их выделяют из воды, ила, от гидробионтов, водоплавающих птиц. Некоторые виды вибрионов патогенны для морских животных и рыб. Инфицирование людей связано с купанием в морской воде, употреблением в пищу продуктов моря, ловлей и разделкой рыбы, моллюсков. Заболевания, обусловленные патогенными вибрионами, регистрируют в основном в прибрежных районах в теплое время года, зачастую в момент массового отлова обитателей водоемов.

Таблица 2

Виды патогенных вибрионов и связанные с ними синдромы заболеваний

Виды вибрионов	Клинические синдромы заболеваний
	гастро энтерит	раневая инфекция	инфекция уха	септицемия
V. cholerae Ol и 0139	+++	+	-	-
V. cholerae non 01/0139	+++	++	+	++
V. mimicus	++	+	+	-
V. fluvialis	++	+	-	-
V. parahaemolyticus	+++	+	-	+
V. alginolyticus	(+)	++	++	+
V. cincinnatiensis	-	+	-	+
V. hollisae	++	-	-	+
V. vulnificus	(+)	++	-	++
V. fumissii	(+)	-	-	-
V. damsela	-	++	-	+
V. metschnikovii	(+)	-	-	+
V. carchariae	-	+	-	-

Обозначения:

+++ - часто встречается, ++ - менее часто, + - редко, (+) - описаны, но этиологическая роль инфекции не была подтверждена, — нет сообщений.

2.2. Галофильные патогенные вибрионы

Среди галофильных вибрионов по частоте и тяжести вызываемых ими острых кишечных заболеваний особое место занимают парагемоли-тические вибрионы.

V. parahaemolyticus. Впервые вспышка пищевой токсикоинфек-ции. обусловленной V. parahaemolyticus, при которой из 272 заболевших умерло 20, зарегистрирована в Японии в 1950 г. Заболевание было связано с употреблением в пищу слабосоленой рыбы. Парагемолитические вибрионы в Японии обусловливают до 70 % случаев пищевых токсико-инфекций в летние месяцы. Заболевания, вызванные парагемо литическими вибрионами, зарегистрированы также во многих странах Европы, Азии, Америки, Африки, в Австралии и Новой Зеландии. Опасность заражения парагемолитическими вибрионами существует везде, где население использует в питание продукты моря. Вспышки заболеваний возникают в теплое время года в основном в прибрежных районах, но могут встречаться и в местах, удаленных от побережья, что связано с завозом инфицированных продуктов моря.

Чаще болеют взрослые, чем дети, в рационе которых морепродукты присутствуют реже. Вспышки носят, как правило, пищевой характер. Основными факторами передачи являются инфицированные гидробионты.

Больной человек не представляет опасности для окружающих, если исключена возможность инфицирования им пищевых продуктов. Единого мнения о здоровом носительстве парагемолитических вибрионов нет. Инкубационный период колеблется от 1 до 96 ч.

Заболевания, вызываемые парагемолитическими вибрионами, могут протекать в виде одной из трех клинических форм: гастроэнтерити-ческой, дизентерие- и холероподобной. Основные симптомы - абдоминальная схваткообразная боль, диарея, тошнота, рвота, головная боль, озноб, повышение температуры тела до 38—39 °С. Для гастроэнтери-тической формы характерен жидкий водянистый стул без примеси слизи и крови; для дизентериеподобной - стул с примесью слизи и крови; для холероподобной - стул очень частый и обильный, частая рвота, обезвоживание организма. Течение болезни чаще бывает среднетяжелым, но явления интоксикации даже при легких формах резко выражены. Продолжительность заболевания от нескольких часов до 10—15 дней. Летальные исходы наблюдаются очень редко. Известны случаи инфицирования V. parahaemolyticus ран, ушей, связанные с пребыванием в морской воде. Имеются сообщения о пневмонии, хроническом посттравматическом отите, вызванных V. parahaemolyticus.

1

Таксономия вибрионов представлена по Bergey's manual of Determinative Bacteriology, 1994.

V. anguillarum, V. damsela, V. pelagius рекомендовано отнести в новый род Listonella (Mac Donell M.T., Colwell R.R., 1985).