ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКОЙ ПАРАЗИТОЛОГИИ И ТРОПИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ имени Е. И. МАРЦИНОВСКОГО

УКАЗАНИЯ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ХИМИОПРОФИЛАКТИКЕ МАЛЯРИИ

МЕДИЦИНА

ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКОЙ ПАРАЗИТОЛОГИИ И ТРОПИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ имени Е. И. МАРЦИНОВСКОГО

УКАЗАНИЯ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ХИМИОПРОФИЛАКТИКЕ МАЛЯРИИ

Под редакцией члена-корреспондента АМН СССР проф. Ш. Д. мошковского

т% М

МОСКВА • «МЕДИЦИНА» * 1972

пигментофаги. При полной коме нередко наблюдается нейт-рофильный лейкоцитоз.

Истинная коматозная форма — осложнение только тропической малярии. Коматозная малярия часто остается нераспознанной, диагностируется ошибочно как апоплексия мозга, уремическая или диабетическая кома, менингоэн-цефалит немалярийной этиологии, на юге —■ как солнечный удар.

Тропическая алгидная малярия — очень редкая форма. Больной безучастен, черты лица заострены, сознание чаще сохранено, пульс нитевидный, кожа покрыта холодным липким потом, температура понижена, иногда наблюдаются поносы; сухожильные рефлексы чаще понижены и нередко полностью отсутствуют. В крови те же изменения, как и при коматозной тропической малярии.

Гемоглобинурийная лихорадка — редкое осложнение тропической малярии, в основе которого лежит острый гемолиз. Развивается в большинстве случаев после приема хинина. Как правило, возникает у лиц, страдающих генетически обусловленной повышенной чувствительностью эритроцитов в результате дефицита в них фермента глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы (Г6ФД). Эта аномалия эритроцитов наблюдается преимущественно у негров, а также у представителей некоторых других этнических групп в ряде районов Средиземноморья и Закавказья (в Азербайджане, Армении). Повышенная чувствительность эритроцитов к гемолитическому действию такого же механизма, как и в отношении хинина, отмечена при приеме примахина и близких к нему препаратов. жаропонижающих средств, анальгетиков, сульфаниламидов, сульфонов и некоторых растительных продуктов, в том числе при употреблении в пищу конских бобов в недостаточно проваренном виде (фавизм).

Болезненные проявления развиваются обычно в первые 6 часов после приема хинина. Повышается температура, появляются боли в пояснице и в области селезенки, рвота, икота, боли под ложечкой и в области печени, головная -боль. Моча приобретает цвет черного кофе (отсюда название blackwater fever — «лихорадка с черной мочой»), содержит гемоглобин, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры, белок (до 10—20%). Быстро развивается гемолитическая желтуха. Со стороны крови наблюдается резкое уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз. Выделение темной мочи длит-10

ся обычно 1—3 суток. В тяжелых случаях может наступить анурия, как исход тромбо-геморрагического синдрома. Летальность при гемоглобинурийной лихорадке достигает 30% и выше.

Трехдневная молниеносная малярия встречалась лишь в прошлом и то крайне редко, наблюдалась обычно в весенние месяцы.

Чаще поражались дети 4—12 лет. Первые приступы малярии протекали типично, но часто с головными болями. Ухудшение возникало внезапно при очередном приступе, проявляясь нестерпимой головной болью (со стонами, судорогами, пеной у рта). Смертельный исход наступал нередко спустя 5—6 часов. В крови при жизни и тотчас же после смерти обнаруживались Р. vivax в умеренном или большом количестве. Спустя сутки и свыше паразиты при вскрытии обнаруживались с трудом, иногда их легче было найти в крови из локтевой вены. При дифференциальном диагнозе приходилось исключать острые отравления.

Особенности течения малярии в высокоэндемичных зонах

В субтропических и тропических странах, где имеет место интенсивная передача малярии, обычно бывает распространено 2 или 3 вида малярийного паразита, и население с раннего возраста многократно заражается ими. При этом течение малярии, вызванной одним видом паразита, может изменять клиническую картину, типичную для инфекции, вызываемой другим видом паразита.

С другой стороны, многократные повторные заражения одним и тем же видом паразита в связи с развивающимся иммунитетом приводят к стиранию клинической картины болезни. Она протекает при низкой численности паразитов в крови и слабо выраженной спленомегалии. В дальнейшем инфекция может протекать без повышения температуры, с периодическим появлением в крови незначительного количества паразитов (см. также    П аразитоносительство,

стр. 14). Поэтому взрослое население высокоэндемич-ных очагов не дает тяжелых проявлений малярийной инфекции и редко нуждается в срочном активном специфическом лечении. Однако и у этих контингентов, обладающих частичным иммунитетом, малярия продолжает подтачивать здоровье, снижает работоспособность, что резко отражает-

11

ся на экономике и общем развитии пораженных малярией стран.

Местные жители высокоэндемичных очагов малярии при выезде в немалярийные местности начинают терять иммунитет и, если они через некоторое время возвращаются в очаг и вновь заражаются, малярия у них может протекать в тяжелой форме. Такие контингенты должны находиться под тщательным наблюдением, и при первых проявлениях малярии им следует проводить полноценное специфическое лечение во избежание развития тяжелой формы болезни и даже смертельного исхода.

Взрослые, прибывающие в тяжелый малярийный очаг из местностей, свободных от малярии, не обладают иммунитетом к этой инфекции в отличие от местного взрослого населения. Поэтому они могут заболевать малярией (особенно тропической) в тяжелейшей форме, которая при отсутствии своевременной диагностики и правильного лечения может привести больного к гибели в кратчайший срок.

Если лица, временно проживающие в очаге малярии, подвергаются химиопрофилактике и затем при возвращении в немалярийную местность перестают принимать препарат, то у них заражение малярией может проявиться с большим запозданием после прекращения приема препаратов (спустя 1 год, а иногда и много позднее) (см. Химиопрофилактика малярии, стр. 69). Поэтому при наступлении у таких лиц лихорадочных явлений следует немедленно исследовать их кровь на малярию.

В высокоэндемичных районах особое внимание должно быть обращено на лечение детей и беременных женщин.

Дети в таких очагах начинают заболевать малярией лишь через несколько месяцев после рождения (после того, как у них исчезают антитела, полученные от матери), при этом у них наблюдается тяжелое течение болезни. Особенно тяжело малярия протекает у детей младшего возраста с недостаточностью питания, у которых она нередко приводит к смертельному исходу. У детей школьного возраста клинические проявления инфекции отмечаются реже и в менее выраженной форме, но тем не менее малярия задержи^ вает их физическое развитие и способствует снижению успеваемости.

В период беременности ранее приобретенный иммунитет к малярии значительно снижается, проявления инфекции становятся более частыми, носят более выраженный

12

характер, развивается тяжелая анемия, что не проходит бесследно для женщин и для плода (см. также Лечение малярии у беременных, стр. 54).

Врожденная малярия

Наблюдаются крайне редкие случаи заражения малярией во внутриутробном периоде. Дети рождаются недоношенными, с увеличенной селезенкой. Плазмодии могут обнаруживаться в крови ребенка тотчас после рождения, в исключительных случаях — спустя недели или месяцы после рождения. Заболевание проявляется желтухой, анемией, иногда лихорадкой неправильного типа. Приступы нередко сопровождаются судорожными припадками.

Прививная малярия

С лечебной целью прививают трехдневную малярию больным нейросифилисом, шизофренией, а также больным с нефротическим синдромом и облитерирующим эндарте-риитом. При заражении таких больных через укус комаров инфекция протекает как естественная. При заражении кровью, содержащей Р. vivax, приступы появляются тем раньше, чем больше было введено паразитов. Приступы прекращают по показаниям, зависящим от состояния больного, назначением противомалярийных препаратов; иногда приступы прекращаются спонтанно. .При заражении кровью отдаленных рецидивов не бывает.

Передача малярии кровью может возникнуть после переливания или внутримышечного введения крови доноров, которые находились в состоянии паразитоносительства (стр. 14), а также при использовании для инъекций плохо обработанных шприцев и игл после манипуляций у больных малярией или паразитоносителей.

Наиболее часто встречается прививная четырехдневная малярия, развивающаяся после переливания крови от доноров, переболевших этой формой малярии много лет назад. У таких доноров-паразитоносителей содержание паразитов в крови может быть столь незначительным, что они не обнаруживаются даже при просмотре нескольких толстых капель крови. Клинические проявления прививной четырехдневной малярии могут возникнуть в сроки от не-

13

скольких недель до нескольких месяцев после переливания крови.

Передача малярии новорожденному с кровью матери может произойти во время акта родов в результате механического повреждения плаценты или в момент перевязки пуповины. Заболевание новорожденного проявляется через 9—16 дней, протекает атипично.

Наиболее опасна гемотрансфузионная тропическая малярия.

3. ПАРАЗИТОНОСИТЕЛЬСТВО

На протяжении малярийной инфекции могут наблюдаться периоды, в течение которых наличие малярийных паразитов в крови больного не вызывает лихорадочных приступов. Такое состояние обозначается как паразитоно-сительство.

Дети дошкольного возраста даже при высокой численности паразитов в крови могут быть очень подвижны и не предъявлять никаких жалоб. Нередко у них при этом температура повышается, но без характерной периодичности и без типичных проявлений малярийного приступа.

В тяжелых очагах малярии у взрослых, подвергающихся повторному заражению и обладающих выраженным иммунитетом, паразиты могут периодически обнаруживаться в крови в небольших количествах без повышения температуры.

Паразитоносительство может наблюдаться и в течение некоторого времени после прекращения последних приступов малярии. При четырехдневной малярии этот бессимптомный заключительный период инфекции у части больных затягивается на многие годы.

Паразитоносители могут представлять большую эпидемиологическую опасность, так как из-за отсутствия приступов они не обращаются за медицинской помощью, не лечатся и иногда в течение длительного периода служат источником инфекции.

С общемедицинской точки зрения следует иметь в виду, что паразитоносительство может сочетаться с повышением температуры, вызванным другими причинами. Такое сочетание лихорадочных явлений с наличием малярийных паразитов в крови может привести к неправильному диагнозу — «малярийный приступ» — и отвлечь внимание врача от истинной природы болезни, требующей специфической

антибактериальной терапии или срочного хирургического вмешательства. Поэтому при обнаружении малярийных паразитов в крови у лихорадящего больного, проживающего в высокоэндемичном районе или прибывшего из него, врач должен придерживаться основного правила — при постановке диагноза не ограничиваться данными лабораторного исследования, а проводить полноценное обследование больного по всем органам и системам, и, наряду с противомалярийным, назначить соответствующее лечение.

В очагах, в которых ведется организованная борьба с малярией, паразитоносители подлежат специфическому лечению наравне с лихорадящими больными.

4. ГЕОГРАФИЧЕСКОЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ МАЛЯРИИ

Границы распространения малярии зависят в первую очередь от температуры наружного воздуха, так как при температуре ниже 16° возбудитель в комаре не развивается. Развитие Р. vivax в комаре может протекать при более низкой температуре, чем у других видов малярийных паразитов. Поэтому его ареал по географической широте и по высоте над уровнем моря больше, чем у других видов малярийных паразитов.

В период наиболее широкого распространения трехдневная малярия встречалась в СССР и в зарубежных странах на территориях, лежащих от 64° с. ш. до 32° ю. ш., кроме Западной и Центральной Африки, где местное население обладает, по-видимому, обусловленной генетически невосприимчивостью к Р. vivax,

В этих пределах Р. vivax может и в настоящее время распространяться практически везде, где имеются водоемы, в которых выплаживаются малярийные комары.

Штаммы Р. vivax с длительной инкубацией встречаются преимущественно в местностях, где период передачи малярии человеку ограничен 1—2 месяцами¹. В местностях, где этот период продолжается 3—5 месяцев и свыше, распространены преимущественно штаммы Р„ vivax с короткой инкубацией, встречаются также штаммы как с одним, так и с другим типом инкубации — короткой

или длительной. На сравнительно небольшой территории (Новая Гвинея, острова южной части Тихого океана и, вероятно, острова Малайского архипелага) распространены штаммы Р. vivax типа Чессон (см. стр. 7).

Географическое распространение Р. falciparum более ограничено по сравнению с Р. vivax, так как для развития этого вида в комаре требуется более высокая температура воздуха.

Граница возможного распространения Р. falciparum в северном полушарии проходила по 45—54° с. ш., в южном — по 20° ю. ш. В настоящее время Р. falciparum встречается преимущественно в тропических странах.

Границы распространения Р. malariae примерно совпадают с границами распространения Р. falciparum. Этот вид паразита встречается значительно реже, чем Р. vivax и Р. falciparum. Наиболее широко распространен в Тропической Африке.

Границы распространения Р. ovale до сих пор окончательно не определены. Этот вид обнаруживается в основном в Тропической Африке (наиболее часто вдоль северного побережья Гвинейского залива), единичные случаи описаны на о. Новая Гвинея, о. Филиппины, в Таиланде и Южном Вьетнаме.

В СССР малярия в настоящее время практически ликвидирована. Отдельные остаточные очаги с местными случаями трехдневной малярии встречаются лишь в южных республиках страны. Значительная часть случаев малярии, которые регистрируются в последние годы, являются завозными из стран Африки и Юго-Восточной Азии.

В странах Европы малярия имеет, как правило, завозное происхождение.

Африка. Наиболее тяжелые очаги малярии встречаются в странах Тропической Африки. Передача инфекции во многих очагах происходит с небольшими колебаниями в течение круглого года. В ряде стран этой зоны практически все население, за исключением жителей высокогорных местностей, поражено малярией. Этому способствует недостаточность либо полное отсутствие мероприятий по борьбе с малярией. Преобладающим видом является Р. falciparum; широко распространен Р. malariae, реже встречается Р. ovale, Р. vivax обнаруживается очень редко.

На территории африканских стран, лежащих на побережье Средиземного моря, в их прибрежной зоне, переда -

16

ча малярии может происходить только в летние месяцы. Риск заражения здесь значительно меньше, чем в Тропической Африке. Наиболее вероятно заражение приезжих Р. vivax и Р. falciparum в сельской местности.

В оазисах Сахары условия для распространения малярии неблагоприятны вследствие ограниченности мест вы-плода комаров. Однако в отдельные годы могут происходить эпидемические вспышки. Преобладающий вид — Р. vivax.

Азия. В юго-Восточной Азии малярия широко распространена, но уровень пораженности населения значительно различается в разных странах и в большинстве из них ниже, чем в наиболее пораженных зонах Африки, В некоторых больших городах и в отдельных районах возможность заражения малярией незначительна. Наиболее высока пораженное™ населения малярией в Бирме, Южном Вьетнаме, Камбодже, Лаосе и на о. Новая Гвинея, а также в тех районах ДРВ, Таиланда, Малайзии, Индонезии, Филиппин и республики Бангладеш, где не проводятся мероприятия по ликвидации малярии. Сезон передачи малярии в этих странах длительный, а в некоторых местностях передача может происходить в течение всего года. Широко распространены Р. vivax и Р. falciparum; Р. malariae имеет второстепенное значение. Риск заражения для приезжих значителен, особенно в сельской местности.

На о. Шри Ланка малярия была в основном ликвидирована, но с 1967 г. началась эпидемия, вызванная Р. vivax, охватившая весь остров, которая не ликвидирована и до настоящего времени.

В Индии достигнуты значительные успехи в борьбе с малярией, но в отдельных районах (штат Ассам) малярия еще широко распространена.

В Пакистане, Иране, Ираке, Афганистане уровень распространения малярик значительно варьирует в различных местностях; есть районы практически свободные от малярии. Сезон передачи длительный. Широко распространены Р, falciparum и Р. vivax. Риск заражения для приезжих может быть значительным в сельских местностях и в городах юга первых трех стран.

В странах, расположенных на Аравийском полуострове, малярия распространена довольно широко, но очень неравномерно. Заболеваемость высока в предгорьях и горных долинах юго-западной части Аравийского полуострова, где основным видом является Р. falciparum. В горных районах

17

пораженность населения невысокая, преобладает Р. vivax. В прибрежных районах малярия носит эпидемический характер. Риск заражения особенно высок при пребывании в сельской местности. В пустынных местностях малярия практически отсутствует.

В странах, расположенных на побережье Среднего моря — Турция, Сирия, Ливан, Иордания, Израиль, распространение малярии ограничено вследствие проведения противомалярийных мероприятий. Встречается Р. vivax, иногда Р. falciparum. Риск заражения незначителен даже в сельской местности.

Центральная и Южная Америка. В странах Центральной и Южной Америки и на островах Карибского моря по температурным условиям передача малярии может происходить на большей части территории в течение всего года. Однако вследствие особенностей биологии переносчиков интенсивность передачи малярии в этих странах всегда была ниже, чем в Африке. Наиболее распространенным видом возбудителя является Р. vivax; на втором месте стоит Р. falciparum, являясь преобладающим видом только в бассейне р. Амазонки; Р. malariae встречается редко. В настоящее время в этих странах широко проводятся мероприятия по борьбе с малярией. В большинстве местностей достигнуты значительные успехи, но в отдаленных сельских районах положение не может считаться удовлетворительным.

Северная Америка. В США малярия практически ликвидирована, однако наблюдается интенсивный завоз из тропических стран, особенно из Юго-Восточной Азии и, в частности, из Южного Вьетнама.

Австралия. Даже в годы широкого распространения малярия была эндемична только в северной части страны. В настоящее время она практически ликвидирована, но завоз этой инфекции постоянно происходит, преимущественно из Юго-Восточной Азии.

II. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ МАЛЯРИИ

1. ТИПЫ ДЕЙСТВИЯ ПРОТИВОМАЛЯРИЙНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Тип действия противомалярийного препарата определяется стадией жизненного цикла малярийного паразита, на которую это действие направлено (исключительно или преимущественно). Эффективность препарата характеризуется степенью чувствительности паразита к нему. Чувствительность разных видов малярийных паразитов к разным препаратам неодинакова.

Чувствительность к препаратам может резко различаться и у разных штаммов одного и того же вида (см. стр. 55).

Различают следующие типы действия противомалярийных препаратов.

Шизотропное действие. Направлено на бесполые формы паразита. Это действие может быть гематошизотроп-н ы м^{2 3}, направленным на эритроцитарные шизонты, или г и с-тошизотропным, направленным на тканевые шизонты.

Из современных противомалярийных препаратов гемато-шизотропное действие наиболее выражено у производных 4-аминохинолина — хлорохин, амодиахин, плаквенил; оно свойственно акрихину, бигумалю, хлоридину, хинину.

Гистошизотропным действием обладают хлоридин и би-гумаль, активные в отношении первичных тканевых форм, и производные 8-аминохинолина — хиноцид и примахии, действующие также на параэритроцитарные формы.

Гамотропное действие. Направлено на половые формы, образующиеся в результате эритроцитарной шизогонии. Это действие может приводить к непосредственной гибели га-монтов в крови больного (или паразитоносителя) — га-монтоцидный эффект либо к повреждению гамон-тов, которое обусловливает нарушение спорогонии в комаре— гамостатический эффект. При этом или у паразита не наступает оплодотворение из-за прекращения эксфлагелляции ² — дисфлагеллирующее действие, или оплодотворение имеет место, но ооцисты оказываются нежизнеспособными и спорозоиты не образуются — спорон-

КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ:

Ш. Д. Мошковский, С. А. Рабинович, Я. Я. Плотников, Н. Я. Духанина,

Я. Я. Озерецковская, Г. Е. Гозодова, А. Я. Лысенко

5—2—2

тоцидное действие. Хиноцид и примахин действуют гамон-тоцидно, а при небольших дозах и в начальной стадии всасывания больших доз — дисфлагеллирующе; хлоридам и Оигумаль обладают сиоронтоцидиым действием.

Как вытекает из приведенных примеров, один и тот же противомалярийный препарат может обладать несколькими типами действия. Так, битум ал ь и хлоридин действуют как шизотропно, так и споронтодидно. Хиноцид и примахин действуют на тканевые формы паразита и на гамонты (а также на эритроцитарные шизонты, но в дозах, близких к токсичным).

Специфическое действие препаратов определяется нарушением метаболизма паразитов или повреждением их структур. Механизм этих нарушений различен для препаратов разных химических групп. Этим обусловлена разная чувствительность паразитов разных видов, их разных стадий и разных возрастных форм к отдельным препаратам. Возникающие разнотипные повреждения ядра, цитоплазмы, изменения состояния пигмента и т. д. выявляются в окрашенных препаратах. Нарушения ультраструктур клетки паразита обнаруживаются под электронным микроскопом.

Действие на одни и те же стадии паразита может осуществляться препаратами разного механизма действия.

2. ОПИСАНИЕ ПРЕПАРАТОВ ⁴

Действующим началом противомалярийных препаратов являются сложные органические основания. В виде основания выпускается только хлоридин. Остальные препараты выпускают в виде солянокислых, фосфорнокислых или сернокислых солей. Для препаратов, выпускаемых в виде солей, дозы рассчитываются либо по весу соли препарата, либо по весу основания, что должно всегда учитываться при расчете назначаемых доз.

ХЛОРОХИН — Chlorochinum (Делагил⁵, Резохин, Хингамин⁶, Aralen, Artrochin, Avloclor, Chloroquine, Chloro-

УТВЕРЖДАЮ Начальник Главного са-нитарно - эпидемиологического управления Министерства здравоохранения СССР

(А. ПАВЛОВ) 18 мая 1971 г. № 889-7J

ВВЕДЕНИЕ

Своевременное и правильное лечение малярии, помимо клинического, имеет и эпидемиологическое значение, так как прекращает передачу инфекции от больных и парази-тоносителей. Основой химиотерапии малярии является специфическое воздействие препаратов на малярийных паразитов, вызывающее их гибель или нарушение жизнедеятельности. Результат лечения зависит не только от специфических свойств препарата, но и от его всасываемости, от тяжести инфекции и состояния организма больного и его защитных сил. В случае необходимости специфическую терапию следует дополнять назначением патогенетического лечения.

Специфическое лечение требуется не только в отношении лиц, у которых имеются характерные лихорадочные приступы малярии, но и тех, у кого обнаруживаются паразиты в крови при отсутствии приступов (паразитоно-сите-ли).

Химиопрофилактика малярии имеет большое значение для защиты контингентов, подвергающихся опасности заражения малярией, и для борьбы с распространением инфекции.

Во многих случаях, особенно в малярийных очагах с интенсивной передачей инфекции, клиническое течение малярии может быть и нехарактерным. В малярийных очагах врач должен помнить о малярии даже при отсутствии типичной клинической картины и проводить тщательное [аразитологическое исследование крови, чтобы установить истинную причину болезни. То же следует иметь в

виду в отношении лиц, временно находящихся в тяжелых очагах малярии и принимавших противомалярийные препараты в порядке химиопрофилактики. У таких лиц могут начаться приступы спустя длительное время (до года и свыше).

* * *

Настоящие Указания значительно расширены по сравнению с ранее выпускавшимися в части научного обоснования предлагаемых методик, а также в отношении сведений, необходимых врачам, работающим за рубежом, или лечащим лиц, прибывающих в СССР из пораженных малярией стран. Приведены данные о географическом распространении разных видов возбудителей малярии в мире, об особенностях течения малярии в высокоэндемичных зонах. Использованы материалы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и другие новейшие зарубежные данные, в частности, относящиеся к химиотерапии лекарственноустойчивой малярии. В Указаниях представлены многочисленные схемы применения отечественных и зарубежных препаратов, как новейших, так и давно уже применяющихся. Краткий перечень наиболее употребляемых современных методик лечения неосложненной малярии приведен в приложении 1; особенности лечения осложненных и тяжелых форм даны только в основном тексте. В приложении 2 даны некоторые дополнительные схемы лечения лекарственноустойчивой малярии, не вошедшие в основной текст.

Авторы выражают благодарность К. П. Чагину, Л. И. Прокопенко, Н. Г. Лопухиной, А. И. Немировской, Р. Л. Кузнецову за ценные замечания.

I. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО ПАРАЗИТОЛОГИИ, КЛИНИКЕ И РАСПРОСТРАНЕНИЮ МАЛЯРИИ

1. ВОЗБУДИТЕЛЬ МАЛЯРИИ

Малярия у человека вызывается четырьмя видами плазмодиев: Plasmodium vivax (Grassi et Feletti, 1890); P. (La-verania) falciparum (Welch, 1897); P. malariae (Grassi et feletti, 1892); P. ovale Stephens, 1922.

Развитие плазмодиев в организме человека протекает по двум линиям: а) размножение в тканевых клетках — тканевая шизогония; б) размножение в эритроцитах — эритроцитарная шизогония. Спорозоиты, проникающие в организм человека при укусе зараженным комаром, попадают в паренхиматозные клетки печени, где они превращаются в так называемые первичные или преэритроцитарные тканевые шизонты (формы, размножающиеся бесполым путем). В клетках печени тканевые шизонты вырастают и делятся на большое число мерозоитов (тканевые мерозоиты). Эти мерозоиты внедряются в эритроциты, в них проходят последовательные циклы бесполого размножения, при котором наряду с шизонтами образуются также и половые формы — гамонты. После открытия тканевого цикла малярийных паразитов человека (в 1948 г.) было высказано предположение, что у всех видов возбудителей малярии человека, кроме Р. falciparum, часть тканевых мерозоитов проникает в клетки печени и продолжает размножаться в них (параэритроцитарные тканевые формы); в дальнейшем за счет этих форм возобновляется прекратившееся ранее размножение паразитов в крови, следствием чего являются отдаленные рецидивы. Такое предположение, хотя и объясняет некоторые особенности действия противомалярийных препаратов, но до сих пор не получило прямого подтверждения.

Клинические проявления малярии и, в частности, лихорадочные приступы обусловлены эритроцитарными формами паразита. Развитие паразитов в тканевых клетках характерных клинических симптомов не вызывает.

5

2. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ МАЛЯРИИ Общая характеристика течения инфекции

Малярия протекает в виде острых лихорадочных приступов, обычно сопровождающихся ознобом, мышечными и головными болями, болями в области печени и селезенки. По мере развития инфекции увеличивается селезенка и печень. Приступ продолжается 6—8 часов, после чего при обильном поте температура резко падает. В начальной стадии болезни температурная кривая обычно имеет неправильный характер, и лишь через несколько дней возникают характерные приступы. Приступы лихорадки могут повторяться ежедневно, через 1 или 2 дня (см. ниже).

При отсутствии лечения или неэффективном лечении приступы продолжаются в течение двух-трех недель, развивается анемия, лейкопения, резко возрастает РОЭ. Затем приступы могут прекратиться. Через разные сроки после прекращения первой серии приступов лихорадка возобновляется. Возобновление приступов в период от 3—4 недель до 2—3 месяцев после прекращения первых проявлений малярии обозначается как ближний рецидив. Эти рецидивы возникают за счет усиления размножения эритроцитарных форм паразита, не прекращавших своего существования.

При трехдневной малярии с короткой инкубацией после первой серии приступов и ближних рецидивов наступает длительный безлихорадочный период, в течение которого паразиты в крови не обнаруживаются, а затем приступы могут возобновляться примерно через 7—11 месяцев от момента заражения. Такие рецидивы обозначаются как отдаленные. Предполагается, что при этих рецидивах возобновление размножения паразитов в крови происходит за счет проникновения тканевых форм в эритроциты (см. стр. 5).

Возобновление приступов (клинический рецидив) всегда связано с размножением паразитов в крови. Появление паразитов в крови на уровне, обнаруживаемом под микроскопом, но не сопровождающееся возобновлением приступов, обозначается как паразитарный рецидив.

Малярия у детей, особенно в раннем возрасте, может протекать атипично, без характерной лихорадки или без повышения температуры, даже при значительном содержании паразитов в крови. Болезнь нередко напоминает гастроэнтерит, менингит, острые респираторные или урологические инфекции, местные и общие гнойные процессы.

6

Общая характеристика клиники малярии по видовым формам

Малярия, вызываемая Р. vivax и Р. ovale, обозначается как трехдневная. Форма, вызываемая Р. malariae, — как четырехдневная малярия. Форма, вызываемая Р. falciparum, носит название тропической малярии. У Р. vivax, Р. ovale, Р. falciparum продолжительность цикла эритроцитарной шизогонии 48 часов, у Р. malariae — 72 часа.

Трехдневная малярия, вызываемая Р. vivax, — malaria tertiana, встречается как в средних широтах, так и в жарких странах. Температурная кривая в начале болезни может иметь неправильный характер (отсутствуют четко выраженные приступы) — начальная лихорадка. Спустя несколько дней лихорадка принимает четко перемежающийся тип с приступами через день или с ежедневными приступами. Приступы большей частью начинаются до полудня или немного позднее. Течение болезни обычно не является угрожающим, но встречаются и отдельные тяжелые случаи.

Различают несколько групп штаммов Р. vivax. Для одной группы штаммов характерно наступление заболевания после короткого инкубационного периода, в среднем 14 дней, появление отдаленных рецидивов через 7—8 и более месяцев после заражения — в СССР такие штаммы обозначаются как «южные». Штаммы Р. vivax, вызывающие заболевание после длительного инкубационного периода, равного 8—14 месяцам, обозначаются в СССР как «северные». Встречаются штаммы Р. vivax, при заражении которыми у одних лиц заболевание наступает после короткой инкубации, у других — после длительной. Некоторые штаммы возбудителя трехдневной малярии, встречающиеся в зарубежных тропических странах (тихоокеанские штаммы типа Чессон), отличаются короткой инкубацией и частыми рецидивами через короткие промежутки времени на протяжении года и более (см. также стр. 16).

Общая продолжительность заболевания трехдневной малярией при отсутствии лечения или неполноценном лечении Р/г—2 года, редко до 3 лет и даже более. Крайне редко наблюдается молниеносное течение (см. Клиника тяжелых форм малярии, стр. 9).

Трехдневная малярия, вызываемая Р. ovale, также имеет доброкачественное течение. Инкубационный период, характер начальной лихорадки те же, что и при трехдневной малярии с короткой инкубацией, вызываемой Р. vivax. Од-

7

нако в отличие от последней ежедневные приступы наблюдаются крайне редко; приступ развивается преимущественно вечером или ночью. Наблюдаются отдаленные рецидивы. Эта форма малярии легче поддается специфическому лечению, чем трехдневная малярия, вызванная Р. vivax.

Четырехдневная малярия — malaria quartana (возбудитель Р. malariae). Обычно протекает доброкачественно. Инкубационный период 21—24 дня, иногда затягивается до 5—6 недель. Приступы повторяются через 2 дня на третий; иногда они возникают 2 дня подряд, а затем наступает день, свободный от приступа. Очень редко лихорадка носит ежедневный характер. Приступы легко прекращаются под действием противомалярийных средств, но при недостаточном лечении наступают рецидивы иногда с многолетними перерывами. Описаны рецидивы через 10—45 лет и более от начала болезни.

При четырехдневной малярии в ряде тропических стран, преимущественно у детей, отмечаются осложнения со стороны почек — нефрит или нефрозо-нефрит.

Тропическая малярия — malaria tropica (возбудитель Р. falciparum). Этой форме свойственно более тяжелое, нередко злокачественное течение. Инкубационный период 9—16 дней. В начале болезни температура может не снижаться в течение 8—10 дней, и лишь затем лихорадка принимает перемежающийся характер. Однако при этой форме малярии наблюдается меньшая правильность температурной кривой по сравнению с трех- и четырехдневной малярией. Приступы обычно наступают ежедневно, реже — через день; может быть даже два приступа в день. Озноб часто отсутствует или отмечается легкое познабливание. Приступы сопровождаются резкой мышечной и головной болью, тошнотой, рвотой, иногда расстройством стула.

Специфическое лечение тропической малярии в раннем периоде болезни дает быстрый эффект. Но при малейшем промедлении могут внезапно развиться угрожающие жизни больного нарушения, устранение которых требует комплексной интенсивной терапии.

При отсутствии своевременного и правильного лечения тропическая малярия, в особенности при первожизненном заражении, часто принимает тяжелое, злокачественное течение. Могут развиться церебральные формы (малярийная кома, менингоэнцефалит, малярийный психоз и др.), септическая форма с массивной паразитемией и тяжелыми поражениями сердечно-сосудистой системы, алгидная форма с

тяжелейшей сосудистой недостаточностью (холероподобное течение), билиозная лихорадка с диффузным поражением печени, почечная форма, геморрагическая форма, острая политическая анемия и др.

Рецидивы тропической малярии обычно наступают через короткие промежутки времени. При отсутствии лечения паразитоносительство может продолжаться около года и более.

Клиника тяжелых форм малярии

Из тяжелых проявлений малярийной инфекции необходимо выделить следующие клинические формы, требующие особо активной терапии: коматозная и алгидная формы — при тропической малярии, молниеносная форма — при трехдневной. Тяжелым осложнением тропической малярии является гемоглобинурийная лихорадка.

Тропическая коматозная малярия наблюдается чаще в свежих, нелеченых случаях заболевания. Нередко коме предшествует вялость, сонливость, иногда резкая головная боль. В клиническом течении коматозной малярии различают три периода.

Первый — период сомноленции, оглушенности психики. Больной вял, на вопросы отвечает неохотно, легко засыпает во время исследования. Сухожильные рефлексы не изменены или повышены.

Второй — период сопора — более глубокая спячка со слабыми проблесками сознания. Сухожильные рефлексы часто повышены, выражены патологические рефлексы Ба-бинского, Гордона, Оппенгейма; иногда возникают судороги.

Третий период — глубокая кома с полным выключением сознания. Сухожильные рефлексы повышены; патологические рефлексы обычно выражены, нередки судороги; при далеко зашедшей коме рефлексы понижены или наблюдается полная арефлексия.

Первые два периода могут быть очень короткими; один из них (преимущественно второй) может полностью выпасть.

В крови обнаруживаются кольца Р. falciparum, часто в очень большом количестве; наряду с мелкими кольцами можно обнаружить и более взрослые стадии паразита — крупные кольца и шизонты, а также морулы и лейкоциты-

9“

1

О периодах малярийного сезона см. ссылки на стр. 77, 81.

15

2

   Обычно обозначается сокращенно — шизотропное действие.

3

   Эксфлагелляция — формирование в желудке комара зрелых мужских половых клеток (имеющих форму жгутов), оплодотворяющих женские гаметы.

19

4

   В разделе приводятся только основные синонимы названий противомалярийных препаратов; более полный перечень синонимов дан в приложении 4 (стр. 90).

5

   Аптечную сеть СССР в основном обеспечивают дпфосфорпокис-лой солью хлорохина, поступающей из Венгерской Демократической Республики под названием Делагил, поэтому в последующих разделах этот препарат именуется Делагилом.

6

   Под этим названием хлорохин разрешен к производству в СССР.

20