Министерство здравоохранения РСФСР

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ и микробиологии

им Г. И, ГАБРИЧЕВСКОГО

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ, ВЫЗВАННЫХ УСЛОВИО-ПАТОГЕННЬШИ БАКТЕРИЯМИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Методические рекомендации

Москва — 11Ш8

шшстЕРстао здравоохранения кж?

^,&жмттю^т

Зам. начальника Главного управления н еш учреждений

'Н.Н.Самко

1ШШИКА, ДШТЮСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ЭПВДЗШШЮГИЛ

и аязтивоэпиДЕйгшсккЕ мероприятия ари острых

КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ, ВЫЗВАННЫХ УСЛОВНО-ПАТОда-НЫК1 БАКТВйШМИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Методические рекомендации

/ с лравсм переяшкип вестами* органами здравоохранения /

юст-хвев

-10-

усиления кишечной дисфункции или других патологических проявлений -Нейрстохеихпз не характерен. Симптомы токсикоза и эксикоэа П-Ш .степени не всегда развивается с первых дней заболевания» наблюдаются довольно часто (до 25'^!' больных), отличаются .длительностью (в среднем II дней) и выраженность» геиадинлыкческих нарушений. Это пролед яптсл редкой бледностью, глаиозом, мроморноетыо ког.ных покровов, тахикардией, приглушением сердечных тонов. У детей с генерализацией процесса и последующим развитием сепсиса заболевание протекает с симптомами токсикоза и эксикоэа I! степени продолжитсяьностью от 2 до 3-х недель, длительной кишечной дисфункцией (до 4-5 недель), гепатоспл еномегал и ей.

При кишечной инфекции» вызванной стафилококком, поражение желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни протекает преимущественно в виде энтероколита и гастроэнтероколита со значительной частотой гемоколита (до 2(Ш» который встречается тем чаще,чем моложе возраст больных. В возрасти старше года обдано наблюдается гастроэнтерит, заболевание чаще протекает по типу пищевой токсикоинфекции.

Стул, как правило жидкий» умеренно водянистый от 3 до 18 раз в сутки с примесью слизи, зелени и у части больных с мелкими вкраплениями и прожилками крови. Средняя длительность кишечной дисфункции до 2-х недель. Одновременно с поражением кишечника у половины больных выявляются несколько воспалительных очагов (пиодермия, отит,конъюнктивит, ом-фал ит, панариций и др. ).Зодее половины спорадических ОКИ стафилококковой этиологии протекает в средне-тяжелой и тяжелой форме, причем удельный вес тяжелых форм достигает IQ-I2&. Тяжесть заболеваний обусловлена в значительной мере отягощеиностью акушерского анамнеза, искусственным вскармливанием, наличием воспалительных очагов у ребенка и его матери. Тяжелое течение наиболее часто отмечается у детей в возрасте 3-6 нес. жизни.

В картине периферической крови часто обнаруживается выраженная гипохромная анемия, нередко - нейтрофильный лейкоцитоз с ладочкоядерным

-II-

сдвигом* В анализах мочи отмечена нерезко выраженная прстеину!'¹ -i, лейкоцитуркя.

Таким образом, для стафилококковой кишечной инфекции характерно преобладание среди больных детей первого полугодия жизни, наличие шва нестическкх сведений о других формах этой инфекции у матери ели ребенв длительная субфебрильная, нередко волнообразная лихорадочная реакция, преимущественно постепеннее развитие токсикоза и эксикоэа» отличающего ся продолжительностью и выраженными гемодинамическими нарушениями, поражение желудочно-кишечного тракта в виде энтероколита и глстроэктеро-колита у детей в возрасте до I года, в виде энтерита и гастроэнтерита у детей старше года*

В терапия стафилококковой кишечной инфекции большое значение отве дится, как воздействию на сам возбудитель, ускорению репаративных процессов в кишечнике, так и коррекции иммунологических нарушешЗ у ребеь на. При легких и некоторых средне-тяжелых формах можно использовать щ рорально 1% спиртовой раствор хдорофкллипта и биологические бактерийные щ параты, в основном бифидумбактерин. При более тяжелом течении заболевания целесообразно назначение антибиотиков (полусинтетические пеницилликы, цефал оспоримы, аминогаикоэиды). Применение стафилококковогс ф^га довольно аффективно при ПСИ, вызванных стафилококком.При септичес ком характере стафшшкокковс.. инфекции оправдано комплексное лечение вышеуказанными препаратами, а также применение антистафилококкового -им цуноглобулина внутримышечно, актистафшюкоккозой плазмы и нормального человеческого ими; ’«глобулина для внутривенного введения.

1.4. ОСТРЫЕ КШЧНЫБ ИШШ|ЙИ, ВЫЗВАННЫЕ ЛРУГШИ УСЛОВНО-ПАТОШИМ БАКТЕРИЯМИ*

Среди энтеробактерий, вцдшшешве в качестве возбудителей диарей также обнаруживаются    %>,    с£^^Сал^,

_f а также 3&    ■    .Эти    диареи    составляют    до

16% всех £Жй, обусловленных УПБ. Сради бшьных большая половика прихо-

-12-

дится ра детей первого лохугодик жизни.

Наряду с острым, у трет., больных отмечается постепенное начало заболеваний. У половину детей температура не превышает 33°, однако наблюдается и гипертермия - у 15-17$ де^ей. Длительность лихорадочней реакции в среднем состаЕЛяет наделю, у больных ОШ;, вдовашязди Е.c£v***<zr. , отмечается баг ее продолжительная лихорадка (в среднем 10 дней).Симптомы токсикоза и эксикоза встречаются не часто Су 13$ детей) со средней продолжительностью 2-5 дней. Рвота у большинства детей не отличается большой кратностью и продолжительностью С1-2 раза в день в течение 2-3 дней). Характерно поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта. Преобладают гастроэнтероколит, энтероколит Су 75$). Гемоколит наблюдается всего у 8-10$ детей, преимущественно, при инфекциях, вызванных 5^хаЛ+и. , В c£ccic.€Ijc » В Act^^icS. Кратность патологического стула обычно не превышает 5-10 раз в сутки, продолжительность кишечной дисфункции 7-10 дней, при кишечной инфекции, вызванной Е. а*&£*?/*€5 - 3 недели.

Заболевания протекают в форме средней тяжести и у отдельных детей-в тяжелой форме.

Наиболее тяжелое и длительное течение с поражением детей самого раннего возраста (до 2 месяцев) наблюдается при инфекциях, вызванных Е, timent *• , Е. iu^o^ibcl ,

Кзменения в гемограгаге имеют умеренный характер; лейкоцитоз в сред нем 8-10 тыс. с нерезко выраженным палочко-ядерным сдвигом.

Таким образом, среди ШИ вызванных энтеробактериями, редко выделяемыми в качестве возбудителей диарей, обращает на себя внимание неоднозначность клинической картины. Так, для заболеваний, обусловленных

, Е, ti££v^te-j характерны наиболее ранний возраст больных (до 2 месяцев), более тяжелое течение с длительной лихорадкой, распространенное поражение желудочно-кишечного тракта, при

-13-

инфекциязс, вызванных Set    -    гемонолит.

Терпли ;i OKh, вызванных УПо, редас ивделяегяжк в качестве- возбудителя, строится на тех ае признаках, что и вообще терапия ври други ОКИ. Это, б о—первых» рациональное вскармл ива! ш е, лучае всего 1’рудное для детей первого полугодия жизни, во-вторых проведение в достаточно объеме оральной репарация. При легком п средне-тлжеяаы течении забо левания используются биологические бактерийные препараты» специфично фаги, фермеитотерапия а возрастных дозировках. В тяжелых случаях кро того обязательно применение йИ|узко:щсй терапии, алтибактериальиых препаратов» по показаниям - симптоматической^

П. МЕТ0ДИ1€А ЖТРОБШЛСГИЧЕСгШ)    ПРИ ДИАРЕЯ*

у детей, ввзваню жзювю-иштшт miikpgslx

Микробиологическое исследование при диареях у детей» вызванных ловно-патогенными микробами (ЛШ основано на определения качеотвенн и количественного состава микрофлоры кишечника. Для проведения иссле вания нами предложена простая методика количественного определения е держания различных бактерий, составляющих микрофлору кишечника, и вы деления патогенных и уелосно-патогенных бактерий»

Осип зная 1гаяравленность бактериологических исследований - поиск У1Ш, способных вызывать ткаре.„ у детей. Но не следует забывать нот что в некоторых случаях у больных дизентерией и сальмонеллезам могут отсутствовать типичные клинические симптомы» что затрудняет уетшюьл ние диагноза. Поэтому наряда с поисками УШ, как возможных атиологич ких возбудителей ^ларей у детей раннего возраста, необходимо тыртедь проводить обследование и на патогенцую флору.

ПЛ. СБ0° МАТЕРИМА

Испражнения от детей с диареей собирают в стерильную посуда в ранние сроки заболевания» до начала штибиотикотерапим, в количестве

не менее одного грамма (примерно чайную ложку) сразу после дефекации из горшка или с пшенки.

-M-

У маленьких детей, когда материал очень трудно собирать с пеленки в необходимой количестве, могло собрать и в половинном количестве. При меньшем количестве фекалий, как показывают исследования, получаются данные, не соответствующие истинному положению вещей.

При наличии рвоты рекомендуется посев рвотных масс ребенка, т.к. вцдегение одного и того те микроба ко рвотных масс, промывных вод и из фекалий подтвгрзд&ет этиологическую значимость выделенного микроба.

П.2, МЕТОДИКА БАКЗШШОГИЧЕОКОГО ЙССЩРВШЯ.

Из нативных фекалий делают нативный посев на среду Плоскирева, Девина с 0,2Ь($ л ев оммиетина й среду обогащений для выделения патогенных микробов. Рвотные массы засевают непосредственно на пластинчатые питательные среды.

Не позднее чем через два часа после взятия Материала, отвешивают I грамм фекалий в фарфоровой ступке и растирают с 9 мл. изотонического раствора хлорида натрия СИХН), (к 500 мг фекалий добавляют соответ ственкс 4,5 мл ИХН). Полученное основное разведение 1:10 оставляют на 10 минут при комнатной температуре. После того как осядут частицы, из надоеадка этого разведения делают два дополнительных стократных разведения КР^ и 10“*®.

Для первичного посева из разведений применяют чашки со средой Эндо и S3 кровяным агаром. На среду Эндо вносят 0,1 мл из разведения 1:10®, а на кровяной агар 0,01 мл из этого же разведения и равномерно распределяют по поверхности сред с помощью стерильных стеклянных бус для полу пения изолированных колоний. При посеве шпателем не удается получить равномерный рост изолированных колоний. Все посевы инкубируют 20-24 часа в термостате при температуре 37°С.

После культивирования посевов чашки просматривают и отбирают колонии для дальнейшего исследовании. Со среды Эцдо выделяют колонии всех видов имеющихся на чашке Сне менее 5), а со среды Плоскирева -колонии, подозрительные на принадлежность к шигеллаи и сальмонеллам.

Лактоза	+-	-		-	4-	+-	4-	4	4	4-	4-	4-	-	-	-	- .
Глюкоза (газ)	4--	-•	4	4	4	4	+~	4	4	4	4	4-	4-	4	4-	4~ •
Индол	4~	4-	4-	-	-	-4*	-4*	-	-	_	-	-	4	-	4	4 »
Н2	-	-	+	+-	4	4—	-	-	-	-	-	-	4		4	+ -
Мочевина	-	-	-	-	-	4—	4-	4-	-	-	4~	+*-	4	4	4	+ -
Рамноза	+-	+-	-	+	4-	4	4	4	4	4	-	-	-		~	4- -
Сорбит	4-	4-	-	4	+	+	4	+	4	_	4	4	-	-	-	4— *i
Лизина декар	4-	_	+	4	4	—	4	-	4	4	4—	4	—	_	__	—
боксилаза
Ёалонат	-	-	-	-	4	4—	4-	4—	4-	4-	4—	-	“	-	-	- .
Цитрат	-	_	-	4	4	4	4-	4	4	4—	4	4	4-	4—	_	4 .
Симмонса
Фенилаланина „	—	—	_	„	—	„	_	-	_	—	—	—	4	4	4	4 Н
Деэаминаза
Реакция с мети	4	4	4	+	+	4	4-	-	-	4-	4-	-4	4	+	4	4 Н
ловым красным
Реакция Фогееа-	_	-	_	_	—	-	4-	4	+	4—	4-	4	-	4-	—	_
Проскауэра
Подвижность	4-	-	4	+	4	4	-	4	4	4	4-	4	4	4	4	4 -
Ацетатная среда	+	-
Орнитин							“		4

ДИШЕРЕЩИАЦШ    БИОХШИЧЕС1ШЛ    СВОЙСТВАМ

] bttrJLiaZ ! Й&ЙЛ S***‘>**ef<!'u j j££?$^e.££e*i4> ТЕСТИ 1 '# ^ № ! # и ! Ц f *fic<rflu£4 j ! § ^ 1 !3 * | $ ! .3 1» i ^ i>s^ : I Л ! <S ! Kt RTOIW-l) |- .........; ...... I )j J f %cS №a*c \a£St ! 1 ! Г Г U

-15-

OrodpaitHi'e кетюшда снимают на сколенный столбик с мочевиной и с< лыс Мора и бульон для о предел era я индола. Кроне того» со среды Эндо отсевают не менее 5 лакт озоположител ьних колоний на скошенный ША и после 24 расовой инкубации проводят i*x серологическую идкнт|«кациг t стекле с агглютинируий»иш! эшерихиознами ОК сыворотками» соответствен* наставлению. Идентификацию энтеробактерий проводят следуя "Методическим указаниям по микробиологической диагностике заболеваний, выв ванта, энтеробактериями" Ю СССР, Москва, 1964»

Биохимические свойства штаммов, пода ежащих идентификации, приведены в таблице Ш 1.

Для вцделения патогенного стафилококка с Ш кровяного агара виде ляют колонии всех разновидностей на скошенный мясо-пеятотшй агар и ш держивеют в термостате 20-24 часа, после чего микроскопируйт мазки, с ращенные по Граму. Вид стафилококка определяют по способности культур к расщеплению маннита в аэробных и анаэробных условиях и чувствительности к новобиощну (см. таблицу I«2).

Таблица И

Вид	1 Характер j роста I !	{Морфология jбактерий i I	J ’ Расщепления |Чуветви- 1 маннита • «тельноеть isr'-jss:
Золотистый	Крупные коло	Крупные кок	<¥ ♦	+
	нии золотис	ки, располо
	тый пигмент	женные гроз
		дьями
Эпидермальный	Сливной эма	Гроздья и тег		-
	лево-белый	рады кокков
Сапрофитный	Бесцветные или Бесформенные		♦	+
	серые мелкие	скопления.
	колонии	тетрады

Оценивая результаты исследования,нужно помнить» что если со сред Эндо вьщеленм УПН, значит их содержание в фекалиях не менее чем 10^* (т.е. I0G0000 НШ/г), т.к. на эту среду вносят 0,1 мл фекалий из разведения 1:1(Г\

При необходимости у выделенных культур определяет чувствительность к антибиотикси.

С цель*; обнаружения патогенных грибов посевы на среде Cadvpo и»гку-Сируат в течение 3-5 дней при 28~30°С, при налички подозрительных колоний после дополнительней 3-х днгенсй экспозиции в термостате при 28-30°С, проводит микроскопию препарата из живой культуры дня обнаружения почкующихся клеток с псевдомипелием и мицелием.

При ксследов.шкк на /щсбактериоз на среде Эндо определить процентное содержание выросших лактоаонегативких, лактозопозитквных колоний энтеробактерий и количество кишечной палочки со сниженными ферментативными саойствзюи

Па 5;^/, кровяном агаре следует подсчитать процентное содержание ге-мояигкруюших и Негеолплизирующих энтеробактерий и; кокков.

Сценку состояния микрофлоры кишечника проводят соответственно "Методическим рекомендациям по бактериологической диагностике дисбактериозе кишечника", Москва, 19?? г.

П.ь. СЕРОЛОГЯЧЙС1СЙЕ 1КХ5ЗД0ВШН.

Цель серологически исследований при КИИЗ - получение дополнительного подтверждения этиологической роли ввделеншх возбудителей.

Дяя этоГб в сыворотке крови больного определяют антитела к антигенам соответствующих возбудителей.

D качестве ашмгенов применяют гретые культуры аутошташгоа. Под ау-

тодтаым&ми понимают все штаммы УПМ, обнаруженные в посеве в концентра-Й

цил 10° и внге.

Наибольшую ценность имеют серологические исследования в динамике (парны© сыворотки от одного больного).

Исследуемые сыворотки, прогретые при 5б°С в течение 30 мицут, титруют в «гглютимациотшх пробирках начиная с разведения 1:20 в объеме

0,25 mi. Каждую сыворотку титруют дважды для постановки контроля РА с

-17-

друрлм антигеном (дел устагоклетш перекрестных реакций), 3 каждый ряд пггл геи hoi тонных пробирок я в контроль* yv с 0,5 tm ИХН добавляют по 2 капли микробной взвеси оутоаггачча.

Для постановки РА культуру вырыте?нт на есексекошенном МПА 18-20 часов, затем еадьшют ИШ, добавляют взвесь бактерий до густоты I млрд/ш и прогревает 30 минут при 1Ш°С.

Штатив с пробирками встряхивают и пометают в термостат на 2 часа* затем оставляют при комнатной температуре на ночь. Учет результатов реакции проводят с помощь» аггаотикоскопа. Последнее разведение сыворотки, в котором наблюдают хорошо выраженную агглютинацию, считают ее титром, при наличии отрицательного контроля. Учитывая, что дети первого года жизни не подвергались афишированию УПБ, антитела к этим микроорганизмам в -крови здоровых детей отсутствуют. Обнаружение антител к УПМ у детей с диареей, э титре 1:40 и выше, может служить дополнительным подтверждением этиологической роли выделеккого микроба при ОШ у детей первого года жизни. Еще большее диагностическое значение имеет нарастание уровня антител в динамике заболевания при исследовании парных сывороток, Зормулировкя ответов.

Б ответе, который лаборатория выдает лечащему врачу,указывает;

X. Родовое и видовое наименование всех выделенных микроорганизмов, с указанием их количественного содержания в одном грамме фекалий.

Поскольку на среду Эцдо вносят по 0,1 мл из разведения 10^й, то выделение УШ с этих сред говорит о их содержании в исследуемых фекалиях не менее чем 10°.

2.    Чувствительность вццеденних культур к соответствующим бактериофагам (стафилококковому, пиоцконеус, кодипротейнш^г).

3.    Чувствительность к антибиотикам.

4.    Наличие специфических антител & реакции агаттиилцям с аутозтам-1шми, особенно и динамике.

Штаммы патогенного стафилококка испытывают на чувстьительноеть к

-18-

антистафилококковому бактериофагу. Для зтсго не чашки с МПА газоном засевают исследуемую культуру к. после подсушивания» на мест© посева наносят капля бактериофага. После 20-24 часовой ;кспозицки в термостате учитывает результаты. При полном отсутствии роста на месте внесения бактериофага культура к нему чувствительна» и противни.! случае нет.

Аналогичным способом определяет чувствительность вцдсленных ШЭ и культур протея к коли-протейно^ бактериофагу» синтюйной палочки ш фару шоцианеус.

В случаях длительно протекающих кишечных расстройств» при затянувшемся периоде реконвалесценции после перенесенных кишечных инфекций и дисфункциях кишечника на фоне применения антибиотиков целесообразно исследовать состояние микрофлоры кишечника.

Количественное исследование на УГШ может служить основой для проведения исследования на дисбактериоз кишечника. В этих случаях добавляют дополнительно чашку со средой Сабуро и Z пробирки жидкой среды Бнаурокк (регенерированный полужидкий печеночный агар). На среда Сабуро вносят* 0,1 мл разведения 10^, на среду Влаурокк делают дополнительное стократ-

rj

нее разведшие фекалий С10 ). Дм я обнаружения бифидобактерий в первую пробирку с    9 мл среды Блаурокк вносят    I мл»    а во вторую 0,1 ю*    из разведения' I0⁷.    Таким образом получают в I    пробирке разведение 10®,    а во вто-

Q    Q

рой - 10 .    Посевы на регенерированной    среде    Елаурщск при 37 выращивают

48 часор и    из nocf bob, в которых виден рост    (в виде поцутнения    всей сре

ды, или отдельных колоний или тяжей) готовят окрашенные по Грому мазки. Обнаружение характерных грамлолсжительных палочек с разветвлением на концах, расположенных в виде р некой цифры У, с несколько утолщенными концами или в виде скоплений, напоминающих китайские иероглифы, подтверждает их принаддежность к бифидобактериям. При отсутствии роста через 48 часов посевы оставляют в термостате до 72 часов.

В В

¥ ¥ ¥

im» ill! S

-19-

ш. КРИ1КР/ЗИ р/Ь\ттж&

Таким образом* на оокпипнпи изложенных тгае клинических особенностей и результатов мюсребиологичоского исследования могут быть сформуй рованн следующие критерии клинико-лабораторной диагностики ОКИ* вызвш-ных УПБ у детей раннего возраста:

-    совокупность клинических симптомов, которые позволяют заподозрит ту или иную инфекцию, вызванную УПБ;

-    отсутствие четких клинических проявлений дизентерии, сальмонеллеза, эшерихиоэов и лабораторных (бактериологических и серологических) данных, свидетеяьствуздщх с пользу этих заболеваний;

-    обнаружение УПБ в фекалиях и рвотных массах больных в ранние срс заболевания (до 2-5 дня от начала кишечной*дисфункции) и массивность и выделения (не менее 10® в одном грамме фекалий) и исчезновение их при выздоровлении;

-    титры агглютининов не шоке 1:40 к аутоштаммам, их положительная динамика при обследовании на первой неделе заболевания и через 7-10 дней (в качестве вспомогательного критерия).

Эти положения распространяются на заболевания_тносящие спорадически характер. При групповых заболеваниях, прогекшащих как правило со типу 1Ш, ведущими являются клинико-эпидемиологические данные и обнаружение при бактериологическом исследовании одного микроорганизма у болъашнств заболевших в фекалиях, рвотных массах вди промывных водах.

1У. эшдашшгогия СОТЫХ КИШЕЧНЫХ инаводая,

ВЫЗВАННЫХ УСЛОВНО ПАТСГЕ11ШШ ЕДКТЕРШШЙ Эпидемиология

Острые кишечные инфекции (ОКИ), вызванные УПБ у детей, наряду с иерсиниозом, камлил©бактериозом, ротавирусным гастроэнтеритом отмосягы к группе мало изученных заболеваний.

От дизентерии их отличают: множественность источников инфекции,

-43-

ВБЩШЕ

В настоящее время заболеваемость острыми кишечными кпфечхдоьми (ОКИ), особенно у детей раннего возраста» продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре инфекционной заболеваемости как в наше! стране» так и за рубежом» нередки случав детальных исходов у детей. Достигнутые в последние десятилетня успехи в изучений дизентерия» сальмонеллеза, инфекций, вызванных эктеропатогеннкмк эшержшш, определили подхода к диагностике» позволяли усовершенствовать ието-да терапии, привели к снижению удельного веса заболеваний» вызванных патогенными бахтерьяш. Несмотря на вто, в настоящее время 60-80$ ОКИ у детей раннего возраста остаются нерасшифрованными, что затрудняет проведение целенаправленных противоэпидемических и лечеб них мероприятий.

В отечественной -и зарубежной литературе последних лет появилис сообщения о роли условно-патогенных бактерий (УПБ) в втиологии ОКИ у детей.

Опросы клинической и лабораторной диагностики ОШ» вызванных

УЕШ» в настоящее время являются актуальными. Это связано с тенден-Шбй к их росту, особенно у детей раннего возраста» с отсутствием очерченной клинической тархиш этих заболеваний М четких критериев верификации диагноза. Значительные колебания частоты ОКИ» вызванных УПБ, в работах различных авторов объясняются отсутствием единных кл нико-лабораторных диагностических критериев при постановке диагноза

и бодашда колттчествон ассоциированных форм ОЩ вирусно-бактериально го характера.

В изучении виадешологш! ОКИ» вызванных УПБ, наиболее акгуальв ми остаются вопросы впидвмиологической значимости возможных источив

*4-

ков нгфокцда, основных путей к факторов передачи» а также противо-зпидсмпчсскве мероприятия при этих заболеваниях.

Целью написания методических рекомендаций является ознакомление врачей П1хжтЕческого здравоохранения с вопросами клшшхе-лабора-

торной дигпюстгдсд» лечения ж профилактики остриг кшгчнкх шфзкций, обусловленных y<yiCitfio-caToreimmm бактериями у детей раннего возраста.

I- КЛИНИКА ОСТРЫХ ШЕЕЧНЫХ ИМФЖ1ЙЙ» ВЫЗВАННЫХ

уоювно-ттогшшш бактериями

В работах разных авторов частота определения условнс-патогеншх бактерий в качестве этиологического фактора колеблется от 20% до 50%. Среда больных преобладают дети I года жизни (55%-75%) с отягощенным преморбвднш фоном (7Q%-8Q%), подавляющее большинство которых находится на раннем искуственном и смешанном вскармливании. Возраст первых месяцев жизни и раннее искуствекяое вскармливание является факторами риска для возникновения диарей» обусловленных УПБ.

Следует отметить такта» что среда ОНИ установленной этиологии у 40-68% бодышх обнарудавается вирусно-бактв|шаль»1е асеощнщии» что изменяет их клиническое течение * затрудняет диагностику.

X.I. ОСТРЫЕ ЮШЕЧНЫЕ ЙШЕЩИЙ» ШЗЩЩНШ КШСИШШИ.

. В настоящее время известно» что кяебсиедли является возбудителями тафекцкй органов дыхания, жедудочно-ктаечного тракта, мочеполовой к нервной систем. В раде случаев заболевание принимает септический характер. Ври вод шеечной заболеваемости в роддомах, отделениях ддл новорожденных и недоношенных детей клебсиеллезная инфекция отличается бурным развитием общих х местных симптомов» склонностью к генерализации, септическому течению и высокой летальностью.

Кяебсталлн» по дамнш1 разных авторов» определяется как возбудители юшечаой инфекции у детей с различной частотой (от 6 до 58,5%)

-5-

в зависимости от возраста больных, характера заболзаомоств (спорадического или вспышечного) и диагностических критериев. При спорадической заболеваемости среда больных ОВД клебешеллезиой этиологии дети в возрасте первых 3-х лет жизни составляют до 78%, причем 2/3 из нюс - в возрасте первых 3-х месяцев жизни.

Клебсиелдез при спорадической заболеваемости характеризуется выраженной тяжестью, острым началом с повышением температуры и рвотой. Нередко (у четверти больных) отмечается длительная лихорадочная реакция с гипертермией, средняя продолжительность температур! -6-7 дней. Явления токсикоза к эксякоза не части (у 1/3 больных). Однако, в тех случаях, когда токсикоз развивается, он протекает бурно с повторной рвотой, вялостью, анорексией, гемодшаетче^вдаш ь метаболическими дорутаниями. Симптомы иейротоксикоза не характерны. Судороги наблюдаются крайне редко. Рвота, как правило, повторяется 3 -4 раза в день и продолжается в течение 3-10 дней.

У детей старше года ОНИ, вызванные кдебоиедлами, часто протекают по •лицу пищевых токежкошфекцшй.

Для клебсиедлезной кмшечаой инфекция характерно распростраяен-ное першение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде гастроштеро-к тта. Однако у детей раннего возраста, особенно первых 3-х месяцев жизни, чаще наблюдается зяте. околит, в ряде случаев с явлениями гемо-колита. Кратность стула колеблется от 4 до II раз в день, продолжительность кишечной дисфункции составляет в среднем 8 дней и нередко соответствует длительности температуркой реакции. Высокий удельный вес детей персах месяцев жизни определяет значительную частоту тяжелых й средне-тяжелых форм при спорадических заболеваниях (у 2/3 больных).

У больных с тяжелыми формами заболевание развивается бурно с быстрым нарастанием токсикоза ■ екевхоза, достигающим у половины больных II степени. Стул от 8 до 10 раз в сутки с большим количество! воды и мутно! слизи, у части лете! - с прожилками крови. - Длжтедь-

-6-

яость кишечной дасфункщи до 9-10 дней.

Средне-тяжелая форма характеризуется температурой S’/,6-39°, значительной частотой рвоты и поноса. Продолжительность кишечной дисфункции составляет и среднем 7-а дней. У части детей появляются сшштомы эксикоза I степени.

При легких формах клебскеллоэс температура у половины детей остается нормальной, у остальных детей не превышает субфебрильннх цифр к длится 3-4 дня. Рвота не частая» кратность стула не превышает 5-6 раз в сутки» Симптомы аксккоза отсутствуют. Продолжительность кишечной дисфункции 3-5 дней.

Характерных изменений церефирической крови те выявляется. Наиболее часто встречается умеренный лейкоцитоз к палочкоддерный сдвиг» умеренно новшается СОЭ. Б анализах кочн ври явлениях токсикоза обнаруживается небольшая протеинурия и лейкоцитурия.

Таким образом» для ОКИ* вызванных клебсиеллам, у детей раннего возраста, особенно первых 3-х месяцев жизни» характерна выраженная тяжесть* острое качало* длительность температуркой реакции* упорная рвота» развитие токсикоза и зксикоэа» наиболее частое поражение желудочно-кишечного тракта в виде энтероколита с нередким обнаружением гемоколята.

В лечении с(олышх ОШ, вызванных клебсаелламж, особенно у детей первого полугодия жизни, немаловажное значение отводится вскармливают грудным молоком» проведению оральной репщратации глюкозо-солевыми расворалга» по показаниям - инфузионной терапии. Ж всех больных» особенно у детей I-го года жизни, при ШИ отмечаются выраженные проявления дисбактериоза. Поэтому назначение биологических бактерийных препаратов является патогенетически обоснованным. Рекомендуется в основном назначение бифадумбактерина, для детей после года - бифшсода# при средяе-тяжелмх ж тяжелых формах пользуется кишечными антисептиками (кзезил, хлорхикальдо д, жктестсшап в возрастных дозировках). У

-7-

клебсжелл выявлена высокая адтибкотшотре экстенткость, но в тяжелых случаях особенно, когда заболевание пршитет септический характер, целесообразно назначение лгвошщетика, антибиотиков из группы цефало-споринов (цепорш и др.) и аминоглшшзвдов (гентамицин, сизштхкя

и Др. ).

1*2, ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ПРОТЕЯМИ.

Заболевания, вызванные протеями, отличаются многообразием клинических форм. У детей протекают прещущественно с поражением телудочн-кишечного тракта, однако, встречаются заболевания с поражением други: органов и систем (менингиты, остеомиелиты, инфекции моче-выводящих

путей в др.). При ОКИ наиболее часто выделяются iff.

Острые кишечные инфекции, названные протеем, регистрируются с различной частотой (от 7,6$ до 20,5$). Среда больше: преобладают дет в возрасте I года лизни. Значительный удельный вес составляют дети первых 3-х месяцев жизни.

Г.^ л спорадических заболеваниях у трети болышх отмечено постепенное развитие симптомов. Для большинства больных характерна субфеб рильная температурная реакция. Лишь у 1/3 детей она достигает 38-39° гьдертершя наблюдается редко Длительность температуры составляет в среднем 5-6 дней. Симптомы токсикоза и ексикоза развиваются у большинства больных постепенно, отличаются монотонносты. Рвота, как пра вило, не частая (2-3 раза в день) ж не обильная, средней продолжится иостью до 3 дней. Тяжесть состояния определяется симптомами интоксик ции (возбуждение, беспокойство, анорексия, нарушение сна) и выраженными метаболическими сдвигам*. Сюштшш нейротокежкоза практически отсутствуют. Почти о одинаковой частотой отмечаются также форды пора' жеижя желудочно-кишечного тракта как гаотроентероколжт и гастро витерит с некоторым преобладанием последнего. Явления гемоколжта- очень редки. Дкарейиый синдром характеризуется появлением учащенного (от 3

-8-

до 8 раз) обильного иногда пенистого» ярко-желтого или зеленого стула с примесь» слизи и характерным гнилостным запахом» прожилки крови могут отмечаться в 5-8^ случаев. Весь» частим проявлением острой кишечной инфекции, вызванной протеем, является метеоризм. Средняя длительность газетной дасфузяцта до 10 дней. У детей раннего возраста нормализация стула может затягиваться до 2-х-З-х недель. Заболевание закапчивается выздоровленьем а течение 10-17 дней.

У половины больных заболевание протекает в средне-тяжелой и тяжелой форме, преимущественно в средне-тяжелой. Волее тяжелое течение наблсдается при заболеваниях, вызванных $%. /««.'тл Mj₉ тогда как при заболеваниях» обусловленных ^r$t - %ч* 3р(1’и 5 , чаще отмечается легкое течение кишечной инфекции. В значительной мере тяжесть заболевания связана с возрастом больных. У детей первого полугодия жизни протеоэная кишечная инфекция протекает с симптомами токсикоза и зксикоза П-Ш степени, сопровождающимися у части больных глубокими сдвигами показателей кислотнощелочного состояния. У детей в возрасте старше 8 мес. и особенно после года ОШ протейной этиологии нередко протекают по типу пищевой токсикоинфекции и характеризуются развитием болезни через несколько часов после приема недоброкачественной пищи. В клинической картине преобладает многократная рвота, токсикоз и в меньшей степени -зксикоз, нечастый энтерический стул. Заболевание заканчивается в течение 7-10 дней.

В заключении необходимо отметить, что ШИ, вызванные протеем, у детей первого года жизни, отмечаются довольно тяжелым течением, разнообразием в развитии начальных проявлений заболевания (острое и постепенное) и клинических форм, умеренно выраженной, но продолжительной лихорадочной реакцией, монотонностью симптомов токсикоза и зксикоза. Характерно поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта в виде гастроэнтерита, энтерита, энтероколита, гастроэнтероколита с вы-

-9-

раженным метеоризмом и обильным водянистым стулом» отличаемся шш тным западом.

При лечении больных острыми кишечными инфекциями, вызнанными протеями» используются все базисные методы терапии кишечных больных. Успешно применяется коли**протс!ШыЙ фаг в возрастной дозировке для ш рорального ш ректального применения» при необходимости - нескольким* 'курсами. При легких и некоторых средне-тяжелых формах можно ограни*» ся -применением вышеуказанных средств* а также биологических бактсри! нет препаратов (гтеимуществешкз бифидумбактерина}, При тяжелых форм? особенно принимающих длительное течение» опревдано назначение невип мона и антибиотиков левомицетина, карбешцилдина, гентамицина и др.

1.з. остж кишечнш иншции, вызванные стАтюттшч*

В настоящее время на фойе большого распространения стафилококке вой инфекции отмечается увеличение поражения желудочно-кишечного трс та у детей раннего возраста. Частота стафилококковой инфекции среди ОКИ у детей колеблется от 3,4% до 16$. Как возбудитель спорадичеекю ОКИ стафилококковой природы чаще всего выделяется УО rutnwJ , реже щ особенно редко -V    .    Среди    больных    при

спорадической заболеваемости преобладают дети первого года жизни, щ 4v.»* половину из них составляют дети первых месяцев жизни. В возрасти после года ота инфекция встречается значительно реже. По данным различных авторов и нашим наблюдениям у 60-70$ больных отмечается надич в анамнезе ранее перенесенных "малых форм" стафилококковой инфекции (омфа^ит, пиодерм я, везикулопустулеэ, панариций, гнойный конъюнкти-вит), отягощенный акушерский анамнез, акеудативный диатез и т.п.

Начало ®аболеввния у большинства острое, однако у трети детей оно начинается постепенно, У половины больных температура не превыше 38°, причем у 15-20$ детей она остается нормальной. Для кишечной инфекции, вызванной стафилококком, характерна длительная субфебрильная лихорадка Сот I до 2 недель5* нередко волнообразная, соответствующая