Купить бумажный документ с голограммой и синими печатями. подробнее
Цена на этот документ пока неизвестна. Нажмите кнопку "Купить" и сделайте заказ, и мы пришлем вам цену.
Распространяем нормативную документацию с 1999 года. Пробиваем чеки, платим налоги, принимаем к оплате все законные формы платежей без дополнительных процентов. Наши клиенты защищены Законом. ООО "ЦНТИ Нормоконтроль"
Наши цены ниже, чем в других местах, потому что мы работаем напрямую с поставщиками документов.
Методические рекомендации предназначены для бактериологических лабораторий санитарно-эпидемиологических станций и лечебно-профилактических учреждений
Аннотация
Введение
1. Общие положения
2. Отбор проб на исследование и выделение грамотрицательных потенциально патогенных бактерий
Исследование воздушной среды
Отбор проб (смывы) с предметов обихода, аппаратуры, кожи рук обслуживающего персонала
Отбор патологического материала
3. Идентификация грамотрицательных потенциально патогенных микроорганизмов
Идентификация грамотрицательных потенциально патогенных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae
Идентификация неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ)
4. Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам
Метод дисков
Метод реплик
5. Целенаправленные исследования объектов окружающей среды и патологического материала по эпидпоказаниям
Определение E. coli
Определение бактерий рода Klebsiella
Определение бактерий родов Proteus и Providencia
Определение P. aeruginosa
Определение бактерий рода Acinetobacter
6. Серологическая идентификация выделенных культур
Определение сероваров бактерий рода Citrobacter
Определение сероваров бактерий рода Proteus
Определение сероваров K. pneumoniae
7. Ориентировочные критерии эпидемического неблагополучия в стационаре (отделении)
Приложение 1. Аппаратура, лабораторное оборудование
Приложение 2. Питательные среды, тест-реактивы, растворы индикаторов
Дата введения | 01.01.2021 |
---|---|
Добавлен в базу | 01.01.2019 |
Актуализация | 01.01.2021 |
02.06.1986 | Принят | Зам. Начальника Главного управления научно-исследовательских институтов и координации научных исследований | |
---|---|---|---|
03.06.1986 | Утвержден | Минздрав РСФСР | |
Разработан | Институт хирургии им. А.В. Вишневского АМН СССР | ||
Разработан | II МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова | ||
Разработан | НИИ гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана | ||
Издан | МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского | 1986 г. | |
Разработан | Санитарно-эпидемиологическая станция Москворецкого района г. Москвы | ||
Разработан | МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского |
Чтобы бесплатно скачать этот документ в формате PDF, поддержите наш сайт и нажмите кнопку:
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ПОТЕНЦИАЛЬНО ПАТОГЕННЫХ БАКТЕРИЙ-ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (С ПРАВОМ ПЕРЕИЗДАНИЯ МЕСТНЫМИ ОРГАНАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)
МОСКВА — IS86
«СОГЛАСОВАНО»
Зам. начальника Главного управления научно-исследовательских институтов и координации научных исследований
«УТВЕРЖДАЮ» Заместитель министра К. И. Акулов
2 июня 1986 г.
В. М. Христюк
3 нюня 1986 г.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ПОТЕНЦИАЛЬНО ПАТОГЕННЫХ БАКТЕРИЙ-ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (С ПРАВОМ ПЕРЕИЗДАНИЯ МЕСТНЫМИ ОРГАНАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)
МОСКВА - 1986
и данные микроорганизмы относят к семейству Enterobacte-riaceae с последующей идентификацией.
Грамотрицательные микроорганизмы, оксидирующие, но не ферментирующие глюкозу (+/—) или не оксидирующие и не ферментирующие ее (—/—), относят к группе неферментирующих бактерий с последующей идентификацией.
Идентификацию грамотрицательных потенциально патогенных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae проводят в два этапа. Первым этапом определяют родовую принадлежность бактерий по минимальному набору тестов. Культуру с поверхности скошенного агара исследуют на наличие цито-хромоксидазы. Далее цитохромоксидазаотрицательные колонии засевают в короткий пестрый ряд из 7 тестов. Определяют подвижность, утилизацию цитрата, продукцию индола, реакцию с метиловым красным, ферментацию рамнозы, дезаминирование фенилаланина ц декарбоксилированне орнитина.
Дифференциация энтеробактерий с помощью этих тестов проводится по табл. 1. Ключевыми признаками являются: для рода Escherichia — подвижность (+/—), цитратный признак
Таблица I Родовая дифференциация потенциально патогенных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Микроорганизмы |
2 *5 2 S r * £ о EC *?■ « О w |
Лнзнндекар-боксилаза 1 |
* * £ ca s § S P, aS < Z |
| Ферментация | сорбита |
Ферментация арабиноэы |
к § 03 я 2 S* С~ о <u £ О X |
СО X |
Индол |
« 3 о с. >> |
Желатнназиая активность |
X X о $ % |
Ферментация мальтозы |
1 |
Citrobacter freundii |
± |
4= |
+ |
+ |
± |
__ |
_. |
_ |
__ |
+ |
__ | ||
Citrobacter diversus |
+ |
—. |
4= |
+ |
+ |
— |
— |
4~ |
— |
-— |
— |
+ |
,+ |
Klebsiella pneumonia |
+ |
— |
+ |
+ |
+ |
— |
— |
± |
*— |
+ |
+ | ||
Ertferobacter aerogenes |
+ |
+ |
— |
+ |
+ |
4- |
— |
— |
— |
V— |
+ |
0 | |
Fnterobacter cloacae |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
■—* |
—■ |
-- |
+ |
+ |
(+) | ||
Fnterobacter agglome-rarts |
__ |
f |
4= |
+ |
— |
.— |
=F |
>_ |
+ |
В |
в | ||
Hafnia alvei |
+ |
+ |
— |
+ |
+ |
— |
— |
—1 |
—■ |
‘- |
+{Я2*) |
4- |
— |
Serratia liquefaciens |
+ |
+ |
— |
+ |
+ |
шттЛ |
•4- |
+ без газа |
4* без газа | ||||
Serratia marcescens |
+ |
+ |
— |
— |
— |
— |
— |
4= |
+ |
+ |
4- |
4 | |
Serratia rubidaea |
— |
Ч- |
—* |
— |
— |
—. |
+ |
,4" |
+ |
— |
■ * | ||
Proteus mirabilis |
— |
— |
— |
— |
— |
— |
+ |
—* |
— |
—■ |
— | ||
Proteus vulgaris |
+ |
— |
—* |
— |
— |
+ |
4* |
+ |
— |
>4- 1 -у- \ |
■—" | ||
Providencia alcalifaciens |
— |
—■ |
—1 |
—, |
— |
—* |
— |
4* |
*— |
—1 |
№ |
4 | |
Providencia stuartii |
—* |
—1 |
— |
—. |
— |
+ |
—' |
+ |
■— |
—ч |
' |
(=р) |
* ' |
Morganeiia morganii |
+ |
—. |
—. |
—* |
—. |
4- |
4- |
— |
Примечанием — преобладание положительного результата;
гр — преобладание отрицательного результата;
{_!_) — малая вероятность положительного результата; в— вариабельнсть признака.
(—), метиловый красный ( + ); для рода Klebsiella — подвижность (—), дитратный признак ( + ), орнитиндекарбоксилаза (—)( метиловый красный (—); для рода Enterobacter — подвижность ( + )г дитратный признак ( + ), орнитиндекарбоксилаза ( + ), метиловый красный (—); для рода Citrobacter — подвижность ( + ), дитратный признак (+), метиловый красный ( + ); для родов Proteus—Providencia — подвижность ( + ), фенил-аланиндезаминаза ( + ); для рода Serratia — подвижность ( + )» дитратный признак ( + ), ферментация рамнозы (—).
Второй этап идентификации потенциально патогенных энтеробактерий (проводится по эпидемическим показаниям) — определение их видовой принадлежности по 11 тестам (табл. 2). Ключевыми признаками в таких случаях являются: для Citro-bacter freundii — индол (—); для Citrobacter diversus — орнитиндекарбоксилаза ( + ), H2S (—), индол ( + ); для Klebsiella pneumonia — адетоин (—); для Enterobacter aerogenes — орнитиндекарбоксилаза ( + ), лизиндекарбоксилаза ( + ), аргининде-гидролаза (—), ферментация инозита ( + ); для Enterobacter cloacae — орнитиндекарбоксилаза ( + ), аргининдегидролаза (4-); для Enterobacter agglomerans — орнитиндекарбоксилаза (—), аргининдегидролаза (—); для Serratia liquefaciens — орнитиндекарбоксилаза (4-), ферментация сорбита ( + ), ара-бинозы ( + ); для Serratia marcescens — орнитиндекарбоксилаза (4-), ферментация сорбита (—), арабинозы (—), желатиназ-ная активность (4-); для Serratia rubidaea — орнитиндекарбоксилаза (—); для Proteus mirabilis — уреаза (4-), H2S (4-), индол (—), мальтоза (4*); для Proteus vulgaris — уреаза (4-); H2S (4-), индол (4-), мальтоза (4-); для Morganella morganii— уреаза (4-), H2S (—), индол (4-); для Providencia alcalifa-ciens — уреаза (—), адонит (4-), инозит (—); для Providencia stuartii — уреаза (—), адонит (—), инозит (4-). Определение этих признаков осуществляется с помощью дифференциальнодиагностических питательных сред, представленных в приложении 2.
Идентификация неферментирующих грамотрицательных бактерий (НГОБ)
Идентификация НГОБ проводится по двухэтапной схеме (рис. 2).
Первый этап — определение родовой принадлежности НГОБ (табл. 3)—включает три теста: определение подвижности, окисление 1% глюкозы в среде Хью-Лейфсона (OF) и наличие фермента оксидазы. По результатам этих трех тестов проводят ориентировочную идентификацию следующих НГОБ: Pseudomonas,
12
Рис. 2. Схема идентификации неферментирующих грамотрицательных бактерий. |
Acinetobacter, Moraxelia, Alcaligenes, Flavobacterium menin-gosepticum.
Причем, разделение родов Pseudomonas и Alcaligenes возможно в том случае, если исследуемый штамм окисляет глюкозу на среде OF (см. табл. 3).
Таблица 3 Ориентировочная идентификация неферментирующих грамотрицательных бактерий | ||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||
Примечание: 1) в числителе — окисление; в знаменателе — ферментация. 2) «*» — подщелачивание среды OF в аэробных условиях. 3) «(—)> — редко встречаемый признак. |
Второй этап — определение видовой, а в отдельных случаях подтверждение родовой принадлежности НГОБ (табл. 4). Вы-бор тестов, которые необходимо поставить на втором этапе, зависит от результатов трех тестов первого этапа.
Оценку результатов первого этапа проводят в следующем порядке: определение подвижности, наличия фермента оксида-зы, окисления 1% глюкозы на среде Хью-Лейфсона (среда OF). Как видно из рис. 2, возможны семь вариантов исходов этих трех тестов.
1. Неподвижные микроорганизмы, не обладающие оксидаз-ной активностью и не окисляющие глюкозу на среде OF (на схеме: подвижность —, оксидаза —, OF —) относят к Acinetobacter calcoaceticus v. Iwoffi. В качестве подтверждающего используют тест с 10% лактозош A. Iwoffi не окисляют 10% лактозу.
2. Неподвижные НГОБ, не обладающие оксидазной активностью, но окисляющие глюкозу на среде OF (на схеме: подвижность —, оксидаза —, OF+), принадлежат к Acinetobacter calcoaceticus v. anitratus.
14
Таблица 4
Дифференциально-диагностические тесты для идентификации нсферментнрующих грамотрнцательных бактерий
|
Чувствительность к пенициллину | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 Примечание: ‘ — подщелачивание среды OF |
Для подтверждения используют тест окисления 10% лактозы, который у этих микроорганизмов положительный. Для иденти* фнкации Acinetobacter большое значение имеет микроскопия мазка, поскольку среди неферментирующих грамотрицательных бактерий только Acinetobacter могут иметь клетки в виде кок-ков или коккобацилл.
3. Штаммы, обладающие следующими свойствами: подвижность (—), оксидаза ( + ), OF (—), относят к роду Moraxella. Подтверждающим тестом для этих микроорганизмов служит чувствительность к пенициллину ( + ).
4. Неподвижные оксидазоположительные штаммы, окисляющие глюкозу на среде OF, их относят к Flavobacterium menin-gosepticum. В качестве подтверждающего теста служит положительная реакция на индол и наличие желтого пигмента.
5. Подвижные оксидазоположительные микроорганизмы,
окисляющие глюкозу на среде OF ( + ), могут принадлежать к одному из шести видов рода Pseudomonas: Р. aeruginosa,
Р. fluorescens, Р. putida, Р. cepacia, Р. stutzeri, Р. putrifaciens. Для их дифференциации одновременно ставят шесть тестов: флюоресценция в УФ-свете, либо определение наличия аргинин-дегидролазы, определение наличия желатиназы, амилазы, лн-зиндекарбоксилазы, рост при 42°С, образование H2S. Учет результатов начинают с определения аргининдегидролазы либо флюоресценции в УФ-свете. Штаммы, обладающие аргининде-гидролазой, либо флюоресцирующие в УФ-свете и дающие рост при 42°С, относят к Р. aeruginosa. Если исследуемый штамм при наличии аргининдегидролазы или флюоресценции в УФ-свете не растет при 42°С, проводят дифференциацию между Р. putida и Р. fluorescens по желатиназной активности. Не разжижающие желатину штаммы относят к Р. putida, а разжижающие — к Р. fluorescens. Если у исследуемого штамма отсутствует аргининдегидролаза, либо флюоресценция в УФ-свете, оценивают способность образовывать сероводород, амилазу и лнзнндекарбоксилазу. Если аргининдегидролаза или флюоресценция (—), a H2S ( + ), штамм относят к Р. putrefaciens; штамм, обладающий ферментом амилазой — к Р. stutzeri; штамм, декарбоксилирующий лизин, расценивают как Р. cepacia. Среди культур Р. putrefaciens встречаются штаммы, окисляющие глюкозу и не окисляющие ее, а среди культур Р. cepacia — оксидазоположительные и оксидазоотрицатель-ные.
6. Подвижные, оксидазоположительные, не окисляющие глюкозу на среде OF, не ферментирующие грамотрицательные бак-
терпи, могут принадлежать к роду Alcaligenes или к одному из видов рода Preudomonas: Р. alcaligenes, Р. putrefaciens,
Р. pseudoalcaligenes, Р. diminuta. Обычно эти микроорганизмы подщелачивают среду OF в аэробных условиях. Для их дифференциации одновременно ставят четыре теста и определяют окисление фруктозы на среде OF, наличие ДНК-азы, фенилала-ниндезаминазы и образование сероводорода. Окисление фруктозы указывает на Р. pseudoalcaligenes, образование сероводорода является четким дифференциальным признаком для Р. putrefaciens. Наличие фермента ДНК-азы определяет вид Р. diminuta. Проведение точной дифференциации между родом Alcaligenes и видом Р. alcaligenes возможно лишь по окраске жгутиков, что не приемлемо для практических лабораторий. Поэтому для ориентировочной дифференциации используют тест, определяющий фенилалашшдезаминазу. Этот фермент присутствует в 72% случаев у Р. alcaligenes и отсутствует у бактерий рода Alcaligenes.
7. Подвижные оксидазоотрицательные штаммы, окисляющие глюкозу на среде OF, принадлежат либо к Р. maltofilia, либо к виду Р. cepacia. Для дифференциации этих двух видов используют тест, выявляющий наличие фермента ДНК-азы: Р. maltofilia обладает ферментом ДНК-азой, а Р. cepatia — нет. Среди штаммов Р. maltofilia встречаются штаммы как окисляющие, так и не окисляющие глюкозу.
Метод дисков
Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам методом дисков определяется в соответствии с «Методическими указаниями по определению антибиотикочувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом их диффузии в агар с использованием дисков», утв. М3 СССР.
Чистые культуры идентифицированных микроорганизмов засевают короткими штрихами на секторы чашки с мясопептон-ным агаром (из расчета 12 штрихов на 1/6 чашки), подращива-
17
ют 5—6 часов и перепечатывают бархатным или металлическим репликатором на среды с антибиотиками: ампициллином, карбе-нициллином, рифампицином, кефзолом, цефализином (100 мкг/мл среды), левомицетнном, канамицином, налидиксо-вой кислотой (50 мкг/мл среды, стрептомицином (20 мкг/мл среды), тетрациклином (30 мкг/мл среды), гентамицином (5 мкг/мл среды), а также с одним из сульфаниламидов на минимальном солевом агаре (50—100 мкг/мл среды). Учет результатов проводится через сутки инкубации при 37°С и позволяет определить антибиотикограмму, служащую одновременно маркером штамма. При этом устойчивость к налидиксовой кислоте служит важной генетической меткой при сравнении идентифицированных культур, а к гентамицину может считаться достаточно надежным признаком, характерным для госпитальных штаммов.
5. ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И ПАТОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ПО ЭПИДПОКАЗАНИЯМ
Исследуемый материал от контактных лиц по эпидпоказа-ниям отбирается по усмотрению эпидемиолога.
Определение Е. coli
Отбор проб производят согласно разделу 2. Выделение Е. coli осуществляется в соответствии с приказом № 720 М3 СССР от 31.07.78.
Определение бактерий рода Klebsiella
Отбор проб производят согласно разделу 2. Посев исследуемого материала осуществляют на плотную питательную среду К-2 и инкубируют ее при 37°С 18—24 часа. Колонии клебсиелл па этой среде крупные, блестящие, как правило, слизистые. Окраска их различна — от желтой или зелено-желтой до голубой. Для идентификации со среды снимают по 1—2 колонии и засевают их в полужидкий агар для определения подвижности, а также в среду для определения орнитиндекарбоксилазной активности. Признаками, характерными для рода Klebsiella, являются неподвижность культуры и неспособность декарбокенлиро-вать орнитин.
18
Определение бактерий родов Proteus и Providencia
Отбор проб производят согласно разделу 2. Посев материалов осуществляют на среду П-2, инкубируют при 37°С в течение 18—24 часов. Обязательным условием посева на среде П-2 является получение по возможности разреженного роста и изолированных колоний для обеспечения точности видовой идентификации культуры. На этой среде колонии Р. mirabilis — малиновые с черным центром, Р. vulgaris — желтые с черным или темно-коричневым центром, М. morganii, Providencia — малиновые без центра, Р. rettgeri — желтые без центра. Определение Р. mirabilis и Р. vulgaris в 96—98% случаев совпадает с последующей идентификацией и в дальнейшем в подтверждении не нуждается. Колонии без черного центра или сомнительные должны быть идентифицированы. Для их дифференциации используются среды «ПП» и «ИнАд». Посев в среду «ПП» проводят штрихом по скошенной поверхности и уколом до дна пробирки, инкубируют 18—20 часов при 37°С. Уреазную активность-учитывают по нижнему слою среды: положительный результат— оранжево-желтая окраска, что четко разграничивает род Proteus от рода Providencia. Продукция газа в нижнем слое — признак, отличающий Р. alcalifaciens от Р. stuartii. Наличие индола, определяемого полоской реактивной бумаги, позволяет идентифицировать Р. mirabilis от Р. vulgaris и других видов-протеев и провиденций. Триптофандеаминаза, выявляемая с помощью реактива с хлорным железом, подтверждает принадлежность выделенной культуры к родам Proteus, Providencia, Мог-ganella. В последнем случае положительной реакцией является* окрашивание реактива и подлежащего слоя среды в вишневокрасный, оранжево-красный или оранжевый цвета (наступает в-течение первых минут), отрицательной — окрашивание реактивов в желтый цвет и подлежащего слоя среды — в светло-бурый. H2S на среде «ПП» образуется в виде черных точек в толще столбика, через 2—3 часа после добавления реактива увеличивающихся до сплошной черной полосы, что отличает Р. mirabilis и Р. vulgaris от других представителей этой группы микроорганизмов.
Посевы в среду «ИнАд» инкубируют при 37°С в течение 18—20 часов. Среда «ИнАд» позволяет определять ферментацию инозита п адонита. При положительном результате цвет среды с темно-зеленого меняется на желтый, что позволяет дифференцировать Р. alcalifaciens (адонитположительная) от Р. stuartii
АННОТАЦИЯ
В методических рекомендациях представлены современные методы определения грамотрицательных потенциально патогенных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae и группы неферментирующих бактерий — возбудителей внутрибольничных инфекций. Описаны способы отбора проб, выделения и идентификации этих микроорганизмов из объектов окружающей среды и патологического материала при текущем санитарно-бактериологическом контроле и целенаправленных исследованиях в лечебных стационарах.
Методические рекомендации предназначены для бактериологических лабораторий санитарно-эпидемиологических станций и лечебно-профилактических учреждений.
Московский НИИ гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана Директор — академик АМН СССР А. П. Шицкова
Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР Директор — академик АМН СССР М. И. Кузин
Л МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова Ректор — профессор В. Н. Ярыгин
МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского
Директор — заел, деятель науки РСФСР профессор А. М. Сазонов
Санитарно-эпидемиологическая станция Москворецкого района г. Москвы
Главный врач — каид. мед. наук В. А. Соловьев
Методические рекомендации составили; доктор мед. наук В. В. Влодавец, каид. мед. наук Г. М. Трухина, М. Н. Смирнова, профессор И. И. Кол к ер, каид. биол. наук О. К. Борисова, Н. В. Гаврилова, каид. мед. наук С. С. Белокрысенко, каид. мед. наук С. К, Канарейкина, канд. мед. наук В. В. Якименко.
Рецензенты — зав. эпидемиологическим отделом МосгорСЭС Э. А. Телешевская, зав. кафедрой эпидемиологии Ленинградского сан.-гиг, ин-та профессор Р. X. Яфаев, зав. бактериологической лабораторией Ленинградской горСЭС канд. мед. наук В. В. Карцев.
© МОНИКИ нм. М. Ф. Владимирского.
(инозитположительные), а Р. rettgeri (инозит- и адонитположи-тельные колонии) от других видов протеев (см. табл. 2).
Определение Р. aeruginosa
Определение синегнойной палочки схематически приведено на рис. 3. Отбор проб производят согласно разделу 2. Посев исследуемого материала осуществляют на одну из плотных селективных сред: ацетамидный агар, аргининную среду, среду с бриллиантовым зеленым, цетилпиридиннй хлоридом (ЦПХ),
Ps. aeruginosa* Рис. Ъ. Схема исследования объектов окружающей среды и патологического материала на Р. aeruginosa |
Внутрибольничные гнойно-септические заболевания представляют собой актуальную проблему современного здравоохранения. Они снижают эффективность лечения в стационарах, увеличивают сроки госпитализации, повышают летальность, наносят значительный экономический ущерб. Наиболее восприимчивыми к внутрибольничным инфекциям являются больные хирургических и урологических стационаров, а также родовспомогательных учреждений.
Проведенными исследованиями была выявлена широкая циркуляция грамотрицательных бактерий в окружающей среде лечебных учреждений и их роль в формировании эпидемического процесса при внутрибольничных инфекциях. В настоящее время наиболее часто выделяются микроорганизмы родов Pseudomonas и Acinetobacter, а в родовспомогательных учреждениях— Klebsiella. Помимо этого, определенное значение имеют и другие потенциально патогенные бактерии — Proteus, Serratia, Enterobacter, Citrobacter и др. Указанные микроорганизмы обусловливают как спорадические случаи заболевания, так и вспышки внутрибольничных инфекций. В связи с этим выделение и идентификация грамотрицательных потенциально патогенных бактерий в объектах окружающей среды стационаров и в патологическом материале приобретают все большую значимость и являются необходимыми для правильной этиологической расшифровки внутрибольничных инфекций, назначения больным адекватной антибактериальной терапии и своевременного проведения профилактических мероприятий в лечебных стационарах.
Бактериологический контроль за объектами окружающей среды в лечебных стационарах осуществляется санитарно-эпидемиологическими станциями при плановых обследованиях в порядке текущего санитарного надзора. Кратность бактериологического контроля со стороны СЭС — не реже 1 раза в квартал. Бактериологические лаборатории лечебных учреждений контролируют соблюдение противоэпидемического режима не
3
реже 1 раза в месяц. Забор проб патологического материала у больного проводят по указанию лечащего врача. По эпидемическим показаниям — при возникновении гнойно-септических заболеваний (внутрибольничных инфекций) — бактериологический контроль проводят внепланово.
Объектами исследования являются:
•— воздушная среда;
— предметы обихода;
—• аппаратура;
— кожа рук обслуживающего персонала;
— патологический материал.
2. ОТБОР ПРОБ НА ИССЛЕДОВАНИЕ И ВЫДЕЛЕНИЕ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ПОТЕНЦИАЛЬНО ПАТОГЕННЫХ БАКТЕРИЙ
Исследование воздушной среды
Бактериологическому контролю подлежит воздух следующих объектов: операционных, перевязочных, палат, отделений реанимации и интенсивной терапии.
Пробы воздуха отбирают аспирационным методом с помощью прибора ПАБ-1 (пробоотборник аэрозольный бактериологический), выпускаемого Ленинградским заводом «Красногвардеец». Принцип действия этого прибора основывается на зарядке частиц бактериального аэрозоля при помощи коронного разряда и последующего осаждения их методом электропреципитации на специальные пластины — поддоны с плотной или жидкой питательной средой. Поддоны предварительно следует стерилизовать в сухожаровом шкафу при температуре 180°С в течение 2 часов. Плотную питательную среду разливают по 20— 25 мм на поддоны аселтично и равномерно, не касаясь их верхней кромки. В случае неиспользования поддонов с питательной средой они должны храниться не более 7—10 дней при Ч-4°Си перед посевом подсушиваться:
При отборе проб в жидкие питательные среды следует строго соблюдать горизонтальное положение прибора. Объем исследуемого воздуха должен составлять от 500 до 1000 л при скорости отбора проб 125 л в минуту. Отбор воздуха в помещениях стационара производят на уровне дыхания лежащего больного.
При отсутствии прибора ПАБ-1 исследования воздуха на грамотрнцательную микрофлору проводят методом седимента-
4
ции. Чашки Петри с элективными средами без крышек помещают на горизонтальные поверхности (стол, подоконник, тумбочка и др.) и выдерживают 2—4 часа. В месте забора используют не менее 2 чашек с одной и той же питательной средой.
Не рекомендуется для выделения из воздуха грамотрица-тельных потенциально патогенных бактерий использовать щелевой прибор Кротова из-за его недостаточной эффективности в этих случаях. В порядке исключения при отборе проб прибором Кротова количество исследуемого воздуха должно составлять не менее 250—500 л при скорости протягивания воздуха 25 л в минуту.
Посев воздуха проводится на модифицированную среду Эндо1 или в жидкие среды накопления: мясопептонный бульон, 1% пептонную воду с последующим подращиванием в термостате в течение 16—18 часов при 37°С. Далее осуществляется пересев из жидких питательных сред накопления на модифицирован-пую среду Эндо, которую выдерживают в термостате 18—24 часа при 37°СЧ Выросшие на среде Эндо колонии различают по их: внешнему виду (размер, окраска, характер поверхности и краев). Для дальнейшего исследования выделенных микроорганизмов отбирают не менее двух колоний одного вида.
Отбор проб (смывы) с предметов обихода, аппаратуры, кожи рук обслуживающего персонала
Бактериологическому контролю подлежат следующие объекты:
— в операционных и перевязочных: операционный, перевя
зочный стол, стол медицинской сестры, щетки для мытья рук (чистые), поверхность раковин, таз для мытья рук, кран раковины, перчатки, кожа рук персонала;
— наркозная аппаратура: внутренняя поверхность наркозной маски, внутренняя поверхность тройника наркозного аппарата, наружная поверхность ларингоскопа, внутренняя поверхность гофрированных шлангов, внутренняя поверхность деталей клапанов вдоха и выдоха, поверхность адсорбирующего вещества (адсорбент), внутренняя поверхность увлажнителя, внутренняя поверхность воздуховодов, внутренняя поверхность интубационной трубки, наружная поверхность интубационной трубки;
— в палатах для больных: кровати, прикроватные тумбочки, дверные ручки.
Кроме вышеперечисленных предметов, подлежащих бактериологическому контролю, в случае необходимости могут быть подвергнуты исследованию выборочно и другие объекты. По эпидпоказаниям дополнительно проводят отбор проб с предметов, находящихся в употреблении («грязных»).
Отбор проб осуществляется методом смывов.
Смывы с поверхностей предметов обихода, аппаратуры, кожи рук обслуживающего персонала при качественной оценке результатов производят стерильным ватным тампоном на стеклянных или деревянных стержнях, вмонтированных в пробирки с 5 мл стерильной 1% пептонной водой (накопительная среда) выше ее уровня. Тампон увлажняют питательной средой, делают смыв с объекта и снова помещают в пробирку, погружая его в пептонную воду. После отбора пробы с наркозной аппаратуры тампон помещают в пробирку с 5 мл стерильного мисо-пептонного бульона.
Посевы с объектов в среде накопления инкубируют при 37°С в течение 16—18 часов (для наркозной аппаратуры — 10—12 суток) и осуществляют пересев на модифицированную среду Эндо.
При количественной оценке результатов смывы производят тем же способом, что и при качественном методе исследования, применяя 0,1% пептонную воду. Смывы отбирают с поверхности площадью 100 см2, при контроле более мелких предметов — с поверхности всего предмета. После отбора проб смывы в пробирках встряхивают на Шуттель-аппарате в течение 10—15 мин или ручным способом. Затем осуществляют посев шпателем 0,3— 0,5 мл смыва на модифицированную среду Эндо, которую выдерживают в термостате 24 часа при 37°С. Выросшие на среде Эндо колонии различают по их внешнему виду (размер, окраска, характер поверхности и краев). Для дальнейшего исследования выделенных микроорганизмов отбирают не менее двух колоний одного вида.
Бактериологические исследования проводят не позднее, чем ■через 2—4 часа с момента отбора проб* До исследования пробы хранят при температуре +4—f-8°C. Каждая проба, отобранная пз объекта окружающей среды стационара, должна иметь направление, включающее следующие пункты: 1) название отделения, 2) место взятия, 3) дата и время взятия, 4) вид материала, направляемого на исследование, 5) фамилия и должность отбирающего.
6
Отбор патологического материала
Материалом для бактериологического исследования являются гной, экссудаты, пунктаты, выпот, бноптаты, ткани, мазки из ран, фекалии, моча, рвотные массы и т. д.
Наиболее правильный способ взятия жидких материалов — объемно с помощью шприца. Отбор материала тампоном производит только при невозможности осуществления объемного метода; при этом параллельно готовят мазок-отпечаток для бак-териоскопического исследования. При аспирации закрытых полостей кожу в месте прокола дезинфицируют антисептиками в течение 1—2 мин. Свищи и фистулы первоначально очищают от отделяемого и забор материала производят из глубины. Жидт кий материал из открытых ран при хирургическом вмешательстве отбирают объемно шприцем. Отделяемое из дренажей также берут шприцем или используют концы удаленных дренажных трубок.
Бноптаты ран получают путем иссечения участка ткани (весом 0,2—1 г) из глубоких слоев раны после тщательной ее обработки физиологическим раствором и 70° этиловым спиртом для удаления поверхностно вегетирующей микрофлоры, а также антисептических и антибактериальных препаратов.
При бактериологическом анализе испражнении исследованию подлежат только утренние фекалии. Предварительное применение очистительных клизм и прием слабительных средств противопоказаны. Во избежание искажения истинного содержания микробов материал должен быть доставлен в лабораторию возможно быстрее после дефекации. Фекалии отбирают в специальную стерильную посуду (бактериологические чашки, флаконы с широким горлом). Первые порции кала (из ампула ректи), содержащие, как правило, более высокое, чем в других отделах кишечника, количество микроорганизмов, исследованию не подлежат.
Для исследования мочи следует брать среднюю порцию утренней мочи после тщательного туалета наружных мочеполовых органов. Мочу собирают в стерильную пробирку в количестве 3—5 мл и немедленно доставляют в лабораторию.
Отбор проб рвотных масс производится в соответствии с существующими инструкциями по исследованию пищевых токсико-инфекций и интоксикаций. Патологический материал доставляют в лабораторию не позднее чем через 1 —1,5 часа с момента взятия. Если немедленная доставка невозможна, образцы хранят
в холодильнике при температуре +4--Ьб°С. Каждый образец
патологического материала должен быть снабжен этикеткой, на
7
которой указывается: 1) отделение, в котором находится больной, 2) фамилия, имя, отчество больного, 3) возраст больного, 4) номер истории болезни, 5) основной диагноз и диагноз осложнения, 6) проводимая химио- и антибиотикотерапия, 7) место взятия материалов, 8) вид материала, 9) дата и время взятия пробы, 10) фамилия лечащего врача.
Посев патологического материала производят на любую из трех плотных питательных сред: модифицированную среду
Эндо, 5% кровяной агар, питательный агар Дагестанского НИИ питательных сред. Посевы выдерживают в термостате при 37°С в течение 18—24 часов. Выросшие на этих средах колонии различают по их внешнему виду (размер, окраска, характер поверхности и краев). Для дальнейшего исследования выделенных микроорганизмов отбирают не менее трех колонии одного вида.
3. ИДЕНТИФИКАЦИЯ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ ПОТЕНЦИАЛЬНО ПАТОГЕННЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ
Грамотрицательная потенциально патогенная микрофлора, являющаяся причиной внутрибольничных инфекций, разделяется на две большие группы. Первая группа микроорганизмов ферментирует углеводы и относится к семейству Enterobacte-riaceae, вторая — лишена этой способности и принадлежит к группе неферментирующих бактерий. Из семейства Entero-bacteriaceae существенное значение в этиологии гнойно-септических заболеваний имеют бактерии родов Klebsiella, Citro-bacter, Serratia, Escherichia, Proteus, Providencia. Они являются грамотрицательными мелкими палочками, обладающими подвижностью или неподвижными, капсульными или бескапсульны-ми, неспорообразующими аэробами или факультативными анаэробами, окендазанегативными, образующими кислоту при ферментации глюкозы, восстанавливающими нитраты и нитриты.
Группу неферментирующих бактерий при госпитальных инфекциях обычно представляют микроорганизмы родов: Pseudomonas, Acinetobactcr, Moraxella, Flavobacterium. Это грамотрицатсльные мелкие палочки или коккобациллы, обладающие подвижностью или неподвижные, неспорообразующие аэробы, цитохромоксидазанегативные или цитохромоксида-заположительные, не ферментирующие глюкозу, имеющие нередко пигмент.
Идентификация указанных микроорганизмов начинается с изучения их морфологии в мазках, приготовленных из колоний на плотных питательных средах и окрашенных по Граму. При обнаружении грамотрицательчых мелких палочек, а также кок-кобактерий их отсевают на скошенный мясопептонный агар с целью накопления посевного материала и одновременно в среду OF (среда Хью-Лейфсона). Посевы выдерживают в термостате в течение 18—24 часов при 37°С. Затем учитывают результаты посева на среде OF (рис. I).
Семсйстбо Группа неферментирцюших Enterobactcriaceac бактерий |
Рис. 1. Выделение грамотрицательных потенциально патогенных микроорганизмов, |
Грамотрицательные бактерии, оксидирующие и ферментирующие глюкозу, изменяют первоначальный зеленый цвет среды OF на желтый. В таком случае результат учитывают как -Ь/ +
9
1
Питательные среды, тест-рсактивы, растворы индикаторов указаны в Приложении 2.
5