Библиотека

журчала

«Качество

медицинской

помощи»

№1

СТАНДАРТЫ (ПРОТОКОЛЫ)
1	ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
	БОЛЬНЫХ
	С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ
	ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

Библиотека

журнала

«Качество

медицинской

помощи»

№1

СТАНДАРТЫ (ПРОТОКОЛЫ) ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

бета-2-агонисты. Обладают значительными побочными действиями, которых можно избежать, правильно дозируя препараты и проводя мониторинг. Нельзя использовать без определения концентрации теофил-линов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным высвобождением теофиллина.

Бронхиальная астма легкого интермиттирующего (эпизодического) течения:

-    симптомы астмы реже 1 раза в неделю;

-    короткие обострения от нескольких часов до нескольких дней;

-    ночные симптомы 2 раза в месяц или реже;

-    отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями;

-    ПСВ > 80% от должного и суточные колебания ПСВ менее 20%.

Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы,

определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, если возможно, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой или аллергенами (в специализированном учреждении).

Лечение: ступень 1. Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, не показана этим больным. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные бета-2-агонисты, кромогликат, их комбинированные препараты или недокромил). Как альтернатива ингаляционных бета-2-агонистов короткого действия могут быть предложены антихоли-нергические препараты, пероральные бета-2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных эффектов.

Примечание. Больные с интермиттирующей астмой - это атопики, у которых симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльца или шерсть животных) или обусловлены физической нагрузкой, а также дети, у которых свистящее дыхание возникает во время респираторно-вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Интермиттирующая астма - это не обычная форма болезни. Следует учитывать возможность обострений. Тяжесть обострений может значительно варьировать у разных больных в разное время. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя это встречается крайне редко при интермиттирующем течении заболевания.

Бронхиальная астма легкого персистирующего течения

-    Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день.

-    Обострения заболевания могут нарушать активность и сон.

-    Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц.

-    ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20-30% от должного.

Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные

пробы, определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, если возможно, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, дополнительно для уточнения диагноза возмож-

но проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой или аллергенами (в специализированном учреждении), желательна ежедневная пикфлоуметрия.

Лечение: ступень 2. Больные с легким персистирующим течением бронхиальной астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств. Ежедневно: или ингаляционные кортикостероиды 200-500 мкг, кромогликат натрия, или недокромил, или теофиллины пролонгированного действия. Если симптомы персистируют несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов следует увеличить от 400-500 до 750-800 мкг в день беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, следует добавить (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостероидов) бронходилататоры пролонгированного действия на ночь.

Примечание. Если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия или падением показателей ПСВ, то следует начать лечение Ступени 3.

Бронхиальная астма средней тяжести

-    Ежедневные симптомы.

-    Обострения нарушают активность и сон.

-    Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю.

-    Ежедневный прием бета-2-агонистов короткого действия.

-    ПСВ 60-80% от должного. Колебания ПСВ более 30%.

Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные

пробы, определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агони-стом, ежедневная пикфлоуметрия.

Лечение: ступень 3. Ежедневно: прием профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой.

-    Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800-2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером.

-    Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг на мл.

-    Купировать симптомы следует бета-2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами.

-    При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов.

Примечание: если контроля астмы не удается достичь, что выражается более частыми симптомами, увеличением потребности в бронходилататорах или падением показателя ПСВ, то следует начать лечение Ступени 4.

Бронхиальная астма тяжелого течения

-    Постоянные симптомы в течение дня.

-    Частые обострения.

-    Частые ночные симптомы.

-    Физическая активность ограничена проявлениями астмы.

-    ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%.

Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоуметрия, при необходимости проведение кожных аллергических тестов.

Лечение: ступень 4. Больным с тяжелым течением полностью контролировать астму не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в бета-2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов.

-    Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента).

-    Пероральные кортикостероиды постоянно или длительными курсами.

-    Пролонгированные бронходилататоры.

-    Можно попробовать применить антихолинергический препарат (ип-ратропиум бромид) или его фиксированную комбинацию с бета-2-агонистом.

-    Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3-4 раз в сутки.

Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируется бронхиальная астма тяжелого течения.

Метод оптимизации противоастматической терапии можно описать в виде блоков следующим образом:

Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного. Если состояние больного требует

экстренной помощи, то лучше его госпитализировать. При первом визите точно установить степень тяжести сложно, так как для этого необходимы колебания ПСВ в течение недели, выраженность клинических симптомов. Обязательно следует учитывать объем проводимой терапии до первого визита к врачу. Продолжить терапию на период мониторирова-ния. При необходимости можно рекомендовать дополнительный прием бета-2-агонистов короткого действия.

Назначается вводный недельный период мониторирования, если у больного предположительно астма легкой или средней степени тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо проводить адекватное лечение и мониторировать больного в течение 2 недель. Пациент заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ в вечерние и утренние часы.

Блок 2. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения. Проводится на основании классификации степеней тяжести бронхиальной астмы. Предусматривает визит к врачу через неделю после первого визита, если не назначена терапия в полном объеме.

Блок 3. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии. Пациент так же, как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ.

Блок 4. Оценка эффективности терапии. Визит через 2 недели на фоне проводимой терапии.

Ступень вверх: увеличение объема терапии, если не удается достичь контроля астмы. Однако при этом следует учитывать: правильно ли больной принимает лекарства соответствующей ступени и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. Контроль считается неудовлетворительным, если у больного:

-    эпизоды кашля, свистящего или затрудненного дыхания возникают более 3 раз в неделю;

-    симптомы появляются ночью или в ранние утренние часы;

-    увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия;

-    увеличивается разброс показателей ПСВ.

Ступень вниз: снижение поддерживающей терапии возможно, если астма остается под контролем не менее 3 месяцев. Это помогает снизить риск побочного действия и повышает восприимчивость больного к планируемому лечению. Уменьшать терапию следует ‘'ступенчато”, понижая или отменяя последнюю дозу или дополнительные препараты. Необходимо наблюдать за симптомами, клиническими проявлениями и показателями функции внешнего дыхания.

Таким образом, хотя бронхиальная астма - заболевание неизлечимое, вполне уместно ожидать, что у большинства больных может и должен быть достигнут контроль за течением заболевания.

Важно также отметить, что подход к диагностике, классификации и лечению астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие

планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного.

Следует еще раз отметить, что одно из центральных мест в лечении астмы в настоящее время занимает образовательная программа больных и диспансерное наблюдение.

V. Обострение бронхиальной астмы

Обострение бронхиальной астмы - это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов и чувство нехватки воздуха и сдавление грудной клетки или различные сочетания этих симптомов. Отмечается снижнение ПСВ и ОФВ,, причем эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, чем выраженность клинических проявлений. Обострение бронхиальной астмы следует начинать лечить как можно раньше.

Обострения обычно происходят вследствие недостатка длительного лечения или контакта с фактором риска астмы. Варианты тяжести обострения могут быть от легкой до угрожающей жизни больного. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти за несколько минут. Тяжелые обострения и случаи смерти обычно связаны с недооценкой тяжести состояния, неправильными действиями в начале обострения и неправильным лечением обострения.

Наиважнейшими элементами лечения обострения являются:

-    осведомленность больного о ранних признаках обострения бронхиальной астмы и самостоятельное начало терапии пациентом;

-    ингаляционные бета-2-агонисты для быстрого уменьшения бронхиальной обструкции;

-    системные кортикостероиды для лечения среднетяжелых и тяжелых обострений или для лечения пациентов при неэффективности ингаляционных бета-2-агонистов;

-    оксигенотерапия для уменьшения гипоксемии;

-    мониторирование эффективности терапии с помощью спирометрии и пикфлоуметрии.

Оценка тяжести обострения определяется следующими параметрами:

-    клиническая картина: кашель, затрудненность дыхания, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание, вынужденное положение;

-    спирометрия с определением ОФВ₁ или пикфлоуметрия с определением ПСВ;

-    физическая активность;

-    разговор;

-    сфера сознания;

-    частота дыхания;

-    свистящее дыхание;

-    отхождение мокроты;

-    пульс;

-    газовый состав крови (Ра0₂ и РаС0₂).

Начальная оценка тяжести обострения:

-    сбор анамнеза;

-    осмотр: аускультация, участие дополнительной мускулатуры, пульс;

-    оценка дыхания: частота дыхания, ОФВ₁ или ПСВ;

-    желательно Ра0₂ и РаС0₂, сатурация;

-другие методы при необходимости (рентгенография легких, ЭКГ и др.).

Начальный этап лечения:

-    ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия, обычно через спейсер, по одной дозе каждые 20 минут в течение часа, или через небу-лайзер - фенотерол 1,2 мг, сальбутамол 10 мг;

-    оксигенотерапия, если сатурация меньше 90%;

-    системные кортикостероиды, если нет немедленного ответа на лечение, или больной недавно принимал стероиды (до 6 месяцев), или приступ удушья тяжелый.

Легкий приступ удушья:

1.    Оценка симптомов:

-    физическая активность сохранена;

-    разговаривает предложениями;

-    больной возбужден;

-    тахипноэ;

-    свистящее дыхание в конце выдоха;

-    умеренная тахикардия;

-    ПСВ около 80%;

-    газовый состав крови в пределах нормы.

2.    Начальный этап лечения.

Бета-2-агонисты 3-4 раза в течение часа.

Хороший ответ на начальную терапию:

-    ПСВ более 80%.

-    Ответ на бета-2-агонисты сохраняется в течение 4 часов. Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов. Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения.

Неполный ответ в течение 1-2 часов.

-ПСВ 60-80%.

-    Добавить перорально кортикостероиды.

-    Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов. Консультация с врачом незамедлительно в течение дня для получения дальнейших инструкций.

Плохой ответ в течение 1 часа

-    ПСВ меньше 60%.

-    Добавить перорально кортикостероиды.

-    Немедленно вызвать скорую помощь.

-    Госпитализация в клинику для оказания неотложной помощи.

Среднетяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 минут.

1.    Оценка симптомов:

-    физическая активность ограничена;

-    разговаривает отдельными фразами;

-    больной возбужден, иногда агрессивен;

-    выраженная экспираторная одышка;

-    свистящее дыхание громкое;

-    выраженная тахикардия;

-    ПСВ в пределах 60-80%;

-    газовый состав крови Ра0₂ более 60 мм рт. ст., РаС0₂ менее 45 мм рт. ст.

2.    Начальный этап лечения. Бета-2-агонисты 3-4 раза в течение часа или фенотерол 1 мг, сальбутамол 5 мг через небулайзер. Кортикостероиды перорально. Продолжить наблюдение в течение 1 -3 часов, ожидая улучшения.

Хороший ответ на начальную терапию:

-    ПСВ более 70%.

-    Нет расстройств дыхания.

-    Ответ на бета-2-агонисты сохраняется в течение 4 часов. Рекомендовано:

-    Оставить больного дома.

-    Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов. Продолжить прием пероральных стероидов. Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения и проведения с больным образовательного курса.

Показано динамическое наблюдение за больным.

Неполный ответ в течение 1-2 часов:

-    ПСВ 50-70%.

-    Сохраняются симптомы астмы.

Рекомендовано:

-    Добавить перорально кортикостероиды.

-    Продолжить прием бета-2-агонистов.

-    Немедленная госпитализация в клинику.

Плохой ответ втечение 1 часа:

-    Состояние больного расценивается как угрожающее.

-    Выраженные клинические симптомы астмы.

-    ОФВ, или ПСВ 50-30% от должного или наилучшего для больного.

-    Ра0₂ меньше 60 мм рт. ст., РаС0₂ больше 45 мм рт. ст. Рекомендовано:

-    Срочная госпитализация в клинику.

-    Ингаляционные бета-2-агонисты 5 мг через небулайзер с кислородом.

-    Добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1 мл либо их фиксированную комбинацию - фенотерол + ипратропиум 2-4 мл) через небулайзер.

-    Кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток или преднизолон (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг внутривенно каждые 6 часов.

-    Оксигенотерапия.

-    Решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины).

-    При угрожающем состоянии проведение ИВЛ.

Тяжелый приступ удушья: мониторинг состояния каждые 15-30 минут.

1.    Оценка симптомов:

-    физическая активность резко ограничена, положение ортопноэ;

-    произносит отдельные слова;

-    выраженное возбуждение, испуг, “дыхательная паника";

-    резко выраженная экспираторная одышка;

-    громкое свистящее дыхание;

-    выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс;

-    ПСВ менее 60%;

-    газовый состав крови Ра0₂ менее 60 мм рт. ст., РаС0₂ более 40 мм рт. ст.

2.    Начальный этап лечения: Бета-2-агонисты ежечасно или постоянно через небулайзер. Кортикостероиды перорально или внутривенно. Немедленная госпитализация.

Хороший ответ на начальную терапию:

-    ОФВ, или ПСВ более 70%.

-    Нет расстройств дыхания.

-    Ответ на бета-2-агонисты сохраняется в течение 4 часов. Рекомендовано:

-    Продолжить прием бета-2-агонистов каждые 4 часа в течение 24-48 часов.

-    Продолжить прием пероральных стероидов.

-    Необходима консультация с врачом для определения дальнейшей тактики лечения и проведения с больным образовательного курса.

-    Показано динамическое наблюдение за больным.

Неполный ответ в течение 1-2 часов.

-    ОФВ, или ПСВ 50-70%.

-    Сохраняются симптомы астмы.

Рекомендовано:

-    Добавить перорально кортикостероиды (2 табл, преднизолона каждые 2 часа) из расчета 30-60 мг в сутки в пересчете на преднизолон.

-    Продолжить прием бета-2-агонистов.

Плохой ответ в течение 1 часа:

-    Состояние больного расценивается как угрожающее.

-    Выраженные клинические симптомы астмы.

-    ОФВ, или ПСВ 50-30% от должного или наилучшего для больного.

-    Ра0₂ меньше 60 мм рт. ст., РаС0₂ больше 45 мм рт. ст. Рекомендовано:

-    Срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

-    Ингаляционные бета-2-агонисты до 5 мг через небулайзер с кислородом.

-    Добавить ингаляционные холинолитики (ипратропиум 0,5-1 мл через небулайзер).

-    Кортикостероиды 30-60 мг в пересчете на преднизолон в течение суток или преднизолон (гидрокортизон, метилпреднизолон) 200 мг внутривенно каждые 6 часов.

-    Оксигенотерапия.

-    Решить вопрос о назначении теофиллинов короткого действия (если больной не получает пролонгированные теофиллины).

-    При угрожающем состоянии проведение ИВЛ.

Угроза остановки дыхания

Оценка симптомов:

-    физическая активность отсутствует;

-    больной не разговаривает;

-    сознание спутанное, больной вялый, заторможенный;

-    парадоксальные торакоабдоминальные движения;

-    аускультативно - немое легкое;

-    брадикардия;

-    гипоксемия, гиперкапния.

Необходимо срочно госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии для проведения интубации и ИВЛ.

Необходимо помнить, что любые седативные препараты не разрешены при обострении бронхиальной астмы.

Пациент остается в стационаре до прекращения ночных симптомов и до тех пор, пока ПСВ не достигнет уровня более 75% от должного или наилучшего для больного. Стероиды в дозе 30 мг или выше (в пересчете на преднизолон) перорально продолжают назначать в течение 3 суток после стабилизации состояния и показателей ФВД. Лечение пероральными стероидами обычно продолжается 7-14 дней. Перед выпиской из стационара больному следует обязательно назначить ингаляционную стероидную терапию на несколько месяцев. Доза ингаляционных стероидов должна быть выше, чем предшествующая обострению (“ступень вверх”). Показано наблюдение за больным амбулаторно. Необходимо провести образовательный курс.

Для успешной терапии обострений бронхиальной астмы важно обеспечить врача “скорой помощи” и стационара спирометрами или пикфло-уметрами для определения ОФВ, или ПСВ.

Бригадам “скорой помощи”, приемным отделениям клиник, пульмонологическим или аллергологическим стационарам необходимо иметь не-булайзеры для ингаляций бета-2-агонистов и холинолитиков.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин) не вводятся парентерально, если больной получает пролонгированные теофиллины.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Состояние проблемы

По данным официальной медицинской статистики, в России болезни органов дыхания по распространенности занимают первое место, что составляет 15 073 случая на 100 ООО населения. В Великобритании госпитализация в связи с болезнями органов дыхания составила 25% от общего числа, при этом пациенты страдали ХОБЛ в 50% случаев. В США около 14 млн. жителей страдают ХОБЛ. В связи с широкой распространенностью ХОБЛ и тяжестью осложнений данного заболевания необходимо разработать единый подход к диагностике и лечению ХОБЛ.

Определение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева.

ХОБЛ является комбинацией поражения бронхиального дерева и эмфиземы и, как правило, осложняется легочной гипертензией, что клинически проявляется дыхательной недостаточностью и признаками легочного сердца. ХОБЛ представляет собой следствие длительно протекающих обструктивных заболеваний легких - хронического обструктивного бронхита и в ряде случаев тяжелой бронхиальной астмы, при которой постепенно формируется необратимая обструкция бронхиального дерева.

Таким образом, установление диагноза ХОБЛ проводится на основании:

-    сведений о наличии в анамнезе обструктивных заболеваний легких, клинической картины, заключающейся в наличии бронхиальной обструкции и/ или присутствии кашля (чаще всего продуктивного), а также одышки;

-    объективных признаков обструкции бронхиального дерева, определяющихся с помощью спирометрических тестов, показатели которых не приходят к норме в результате лечения.

Признак “продуктивный кашель на протяжении по крайней мере 3 месяцев в течение 2 последующих лет при отсутствии других заболеваний, которые могут вызывать указанные симптомы" является эпидемиологическим. Данные показатели не всегда являются признаками бронхиальной обструкции и наличия ХОБЛ, поэтому их диагностическая ценность ограничена.

В понятие ХОБЛ обычно не входят другие специфические заболевания, такие какмуковисцидоз, бронхоэктазии или облитерирующий бронхиолит.

По международной классификации болезней и причин смерти X пересмотра ХОБЛ шифруется по коду основного заболевания, приведшему к развитию ХОБЛ - хронического обструктивного бронхита (код 491 (2)) и иногда бронхиальной астмы (код 493).

Течение заболевания

При оценке характера течения заболевания важным является не только изменение клинической картины, но и определение динамики падения

ББК54. 12 П-83

П-83 Стандарты (протоколы) диагностики и лечения

больных с неспецифическими заболеваниями легких /Приказ М3 РФ от 09.10.98 № 300/ (Библиотека журнала “Качество медицинской помощи” № 1/99 г.) - М.: ГРАНТЪ, 1999. -40 с.

Научный редактор - академик РАМН, проф. А. Г. Чучалин Составители: д.м.н., проф. Ю. К. Новиков; к.м.н., доцент А. С. Белевский; к.м.н., асе. Н. П. Княжеская; к.м.н. Н. С. Антонов, М. А. Куценко

Корректор Сидоркина Н. Н. Оригинал-макет Свежинцева А. Б.

Лицензия ЛР № 064063 от 05.05.95. Сдано в набор 01.12.98. Подписано в печать 03.02.99. Формат 60 х 90 1 /16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Печать офсетная. Объем: 2,5 уел. печ. л.

ООО "Издательство ГРАНТЪ”,

109240, г. Москва, ул, Яузская, 11, корп. 10.

Тел./факс: (095) 915-37-99

Зак. 3406. Отпечатано с готовых диапозитивов в ПФ «Полиграфист». 160001. г. Вологда, ул. Челюскинцев. 3. Тел.: (8172) 72-55-31, 72-61-75.

© ООО “Издательство ГРАНТЪ”, 1999

бронхиальной проходимости. При этом особое значение имеет определение параметра ОФВ, - объема форсированного выдоха за первую секунду. В норме с возрастом у некурящих происходит падение ОФВ, на 30 мл в год. У курящих снижение этого параметра достигает 45 мл в год. Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение ОФВ, на 50 мл, что свидетельствует о прогрессирующем течении заболевания.

Классификация

ХОБЛ можно классифицировать следующим образом

Степень тяжести	Клиническая картина	Функциональные показатели
Легкое течение	Кашель курильщика, одышки нет или она незначительна	ОФВ, 60-70% от должного, ОФВ,/ЖЕЛ и другие скоростные показатели слегка снижены.
Течение средней тяжести	Одышка (и/или хрипы) при физической нагрузке, кашель (с мокротой или без), патологические изменения при клиническом обследовании	ОФВ, 40-59% от должного, может увеличиваться сопротивление бронхиального дерева, снижаться диффузионная способность. В некоторых случаях наблюдается гипоксемия, гиперкапнии не бывает.
Тяжелое течение	Одышка при малейшей физической нагрузке, хрипы и кашель присутствуют всегда. Определяются яркие признаки эмфиземы, цианоз, у некоторых - отеки и поли-цитемия.	ОФВ, менее 40% от должного, признаки выраженной эмфиземы. Обычно низка диффузионная способность. Наблюдается гипоксемия и иногда гиперкапния.

Этапы обследования

Клиническое обследование заключается в сборе анамнеза заболевания и выявлении физикапьных признаков болезни. Особое значение имеет оценка интенсивности курения. Эту оценку производят путем подсчета по следующей формуле:

У больных с тяжелой формой заболевания обычно присутствуют следующие признаки:

-    клинические симптомы эмфиземы;

-    сухие хрипы, в особенности на форсированном выдохе;

-    на поздних стадиях болезни возможна потеря веса;

Введение

Пульмонология является одной из значимых областей современной мировой медицины, которая бурно развивается по всем направлениям ее специальностей. Это обусловлено тем, что за последние два десятилетия значительно увеличилось количество неспецифических заболеваний легких (НЗЛ), удельный вес которых в структуре причин обращаемости за медицинской помощью составляет более 60%. Особую тревогу вызывает продолжающийся рост числа больных хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ), в частности бронхиальной астмой. Ее распространенность в России и странах СНГ достигла уровня ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Бронхолегочные заболевания как причина смерти занимают 3-4 места.

Показатели выхода на инвалидность по заболеваниям органов дыхания, превышающие многолетний республиканский уровень с 1985 года по настоящее время, зарегистрированы в Ленинградской, Новгородской областях, ряде областей Центрального, Поволжского и Уральского районов. В структуре всех случаев смертность от болезней органов дыхания составила в 1995 году 80,8 на 100 тысяч умерших. Наиболее высоки соответствующие показатели в некоторых областях Волго-Вятского (Кировская обл. - 139,0), Центрально-Черноземного (Курская обл. - 140,0) районов и Читинской области (117,0). По-видимому, данная ситуация объясняется имеющимися значительными различиями в социально-гигиенических, экономических, демографических, географических и биологических факторах, определяющих состояние здоровья населения.

Чрезвычайно распространенной патологией среди населения России остаются хронический бронхит и пневмония. Их частота, по предварительным оценкам, составляет 20%. Смертность от внутрибольничных пневмоний в ряде районов страны (Челябинской, Мурманской областях, Якутии, Бурятии) достигает 40-50%.

Подъем заболеваемости раком легкого (165 случаев на 100 тыс. населения), муковисцидозом и другими формами, которые прежде относились к редким, ставят актуальные задачи по формированию национальных программ по организации их ранней диагностики и лечению.

Современные тенденции в мировой пульмонологии нашли свое отражение в России и послужили основой для развития национальной пульмонологической службы.

Министерством здравоохранения Российской Федерации 20 октября 1997 года утвержден приказ № 307 "О мерах по совершенствованию организации пульмонологической помощи населению Российской Федерации”.

Разработаны новые подходы к диагностике, лечению и ведению больных с наиболее распространенными и опасными легочными заболеваниями: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, пневмония, аллергозов верхних дыхательных путей, суть которых изложена в консенсусах, методических рекомендациях и монографиях. Вопросы рациональных подходов к диагностике и лечению легочных заболеваний ежегодно обсуждаются на конгрессах “Человек и лекарство”, "Национальный конгресс по болезням органов дыхания" Европейского респираторного общества.

Все вышесказанное трактует необходимость разработать единый подход к диагностике и лечению ХНЗЛ в форме стандартов (протоколов) с целью оказания на любом этапе квалифицированной медицинской помощи пациентам с заболеваниями органов дыхания.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

I.    Проблема заболевания

Бронхиальная астма является распространенным заболеванием. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 10% населения планеты страдают бронхиальной астмой различной степени выраженности. В детской популяции этот процент повышается до 10-15. Несмотря на четкое определение болезни, достаточно яркие симптомы и большие возможности функциональных методов исследования, бронхиальную астму диагностируют как различные формы бронхита и, как следствие этого, неэффективно и неадекватно лечат курсами антибиотиков и противокашлевых препаратов. У трех из пяти больных бронхиальную астму диагностируют на поздних стадиях болезни. Таким образом, распространенный тезис о том, что “все, что сопровождается свистящими хрипами, еще не является бронхиальной астмой”, необходимо изменить, так как более подходящей точкой зрения является следующая - "все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать астмой до тех пор, пока не будет доказано обратное".

II.    Определение

Бронхиальная астма - хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере частично, обратима спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы.

Ключевые положения определения бронхиальной астмы

1. Бронхиальная астма - хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения.

2.    Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.

3.    Обструкция дыхательных путей бывает четырех форм:

-    острая бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц;

-    подострая - вследствие отека слизистой дыхательных путей;

-    обтурационная - вследствие образования слизистых пробок;

-    склеротическая - склероз стенки бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

4.    Атопия, генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е (IgE).

111. Критерии постановки диагноза бронхиальной астмы

1.    Анамнез и оценка симптомов. Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодические приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Однако сами по себе эти симптомы еще не являются диагнозом. Важный клинический маркер бронхиальной астмы - исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительных препаратов. При оценке и сборе анамнеза значение придается следующим фактам: повторные обострения, чаще всего провоцируемые аллергенами или неспецифическими стимулами - холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией, а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

2.    Клиническое обследование. Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, при физикальном обследовании врач может и не выявить при осмотре характерные признаки болезни. При обострении бронхиальной астмы вероятность клинических проявлений, таких как одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, включение вспомогательной дыхательной мускулатуры, положение ортопноэ, постоянный или прерывающийся кашель, достаточно высока. Аускультатив-но врач чаще всего выслушивает сухие хрипы. Однако необходимо помнить, что у некоторых больных даже в период обострения при аускультации хрипы могут не выслушиваться, в то время как с помощью объективных исследований будет зарегистрирована значительная бронхообструкция, вероятно, за счет преобладающего вовлечения в процесс мелких дыхательных путей.

3.    Исследование функции внешнего дыхания значительно облегчает постановку диагноза. Измерение функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний - непрямую оценку гиперреактивности дыхательных путей. Существует широкий диапазон различных методов для оценки степени бронхиальной обструкции, но наиболее широкое применение получили измерение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ,) и связанное с ним измерение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также из-

мерение форсированной (пиковой) скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является значительное увеличение ОФВ1 (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции бета-2-агонистов короткого действия. Необходимые приборы: спирометры, позволяющие определить форсированную жизненную емкость легких и объем форсированного выдоха за 1 секунду. Эти приборы в первую очередь применяются в поликлиниках и стационарах.

Пикфлоуметрия - наиболее важное нововведение в диагностике и контроле бронхиальной астмы. Мониторирование астмы с помощью пикфло-уметра дает следующие возможности врачу:

-    определение обратимости бронхиальной обструкции;

-    оценка тяжести течения заболевания;

-    оценка гиперреактивности бронхов;

-    прогнозирование обострений астмы;

-    определение профессиональной астмы;

-    оценка эффективности лечения.

Каждому больному бронхиальной астмой показана ежедневная пикфлоуметрия.

4.    Оценка аллергологического статуса. Наряду с оценкой симптомов, анамнеза, физикальных данных и показателей функции внешнего дыхания для постановки диагноза имеет большое значение изучение аллергологического статуса. Наиболее часто используются скарификационные, вну-трикожные и уколочные (прик-тест) тесты. Однако в ряде случаев кожные тесты приводят к ложнонегативным или ложнопозитивным результатам. Поэтому часто проводится исследование специфических lgE-антител в сыворотке крови. Итак, диагностика астмы строится на основании анализа симптомов и анамнеза, а также исследования функции внешнего дыхания и данных аллергообследования. Наиболее важными легочными функциональными тестами являются выявление ответа на ингаляции бета-2-агонистов, изменение вариабельности бронхиальной проходимости с помощью мониторирования пиковой скорости выдоха, провокации с помощью физической нагрузки у детей. Важным дополнением к диагностике является определение аллергологического статуса.

5.    С целью дифференциальной диагностики необходимы: рентгенография легких, ЭКГ, клинический анализ крови, мокроты.

Затруднения при диагностике: как было уже сказано выше, бронхиальную астму довольно часто неправильно диагностируют, и, как следствие этого, назначают неправильную терапию. Особенно трудно диагностировать астму у детей, пожилых людей, а также при воздействии профессиональных факторов риска, сезонной астме и при кашлевом варианте астмы.

Астма детского возраста. Диагностика астмы у детей представляет чаще всего большие трудности, так как эпизоды свистящих хрипов и кашель - наиболее частые симптомы при детских болезнях. Помощь в постановке диагноза оказывает выяснение семейного анамнеза, атопического фона. Повторные приступы ночного кашля у детей, в остальном

практически здоровых, почти наверняка подтверждают диагноз бронхиальной астмы. У некоторых детей симптомы астмы провоцирует физическая нагрузка. Для постановки диагноза необходимы исследование ФВД с бронходилататором, спирометрический тест с физической нагрузкой, обязательное аллергообследование с определением общего и специфического IgE, постановка кожных проб.

Астма у пожилых людей. Другой группой больных, в которой диагноз астмы (при позднем начале) врач или не ставит, или пропускает, оказались люди пожилого возраста. В пожилом возрасте затруднена не только диагностика астмы, но и оценка тяжести ее течения. Тщательный сбор анамнеза, обследование, направленное на исключение других заболеваний, сопровождающихся подобной симптоматикой, и прежде всего ИБС с признаками левожелудочковой недостаточности, а также функциональные методы исследования, включающие также регистрацию ЭКГ и проведение рентгенологического исследования, обычно проясняют картину. Для постановки диагноза бронхиальной астмы необходима пикфлоумет-рия с определением утренней и вечерней ПСВ в течение 2-3 недель, проведение ФВД с пробой с бронхолитиком.

Профессиональная астма. Диагноз профессиональной астмы также представляет определенную сложность. Известно, что многие химические соединения вызывают астму, присутствуя в окружающей среде. Они варьируют от высокоактивных низкомолекулярных соединений, таких как изоцианаты, до известных иммуногенов, таких как соли платины, растительных комплексов и продуктов животного происхождения. Для постановки диагноза нужен четкий анамнез: отсутствие симптомов до начала работы, подтвержденная связь между развитием симптомов астмы на рабочем месте и их исчезновением после ухода с данного рабочего места. Успешно подтвердить диагноз бронхиальной астмы можно при помощи исследования показателей функции внешнего дыхания: измерения ПСВ на работе и вне рабочего места, проведение специфических провокационных тестов. Следует учитывать, что даже при прекращении воздействия повреждающего агента сохраняется и продолжает ухудшаться течение бронхиальной астмы. Поэтому очень важна ранняя диагностика профессиональной астмы, прекращение контакта с повреждающим агентом, а также рациональная фармакотерапия.

Сезонная астма. Сезонная астма обычно связана с аллергическим ринитом. В период между сезонами симптомы бронхиальной астмы могут полностью отсутствовать. При постановке диагноза большое значение имеет анамнез и углубленное аллергообследование, а также измерение показателей ФВД и проведение ингаляционных тестов с бета-2-агонистами в период обострения.

Кашлевой вариант. Кашлевой вариант астмы представляет значительную трудность в диагностике данного заболевания. Кашель практически является основным, а иногда и единственным симптомом. У этих больных кашель часто возникает в ночные часы и, как правило, не сопровожда-

ется свистящими хрипами. При постановке диагноза бронхиальной астмы необходимо аллергообследование с проведением кожных тестов и определением уровня общего и специфического IgE, а также определение ФВД с проведением тестов с бета-2-агонистами или провокационных тестов с метахолином или гистамином.

IV. Классификация и лечение бронхиальной астмы

(астма вне обострения)

Бронхиальную астму можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции. Однако в настоящее время в первую очередь бронхиальную астму следует классифицировать по степени тяжести, так как именно это определяет тактику ведения больного. Степень тяжести определяется в соответствии с глобальной инициативой по профилактике и лечению бронхиальной астмы по следующим показателям:

1.    Количество ночных симптомов в неделю.

2.    Количество дневных симптомов в день и неделю.

3.    Кратность применения бета-2-агонистов короткого действия.

4.    Выраженность нарушений физической активности и сна.

5.    Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.

6.    Суточные колебания ПСВ.

Как уровень обструкции, так и степень ее обратимости позволяет подразделить астму по степени тяжести на интермиттирующую, легкую пер-систирующую, средней тяжести и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют "ступенчатый" подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы. Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени. Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в Ступени 1, а наибольшая - в Ступени 4.

Профилактические препараты длительного назначения:

Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, буде-сонид, флунизолид, флутиказона пропионат, триамсинолона ацетон ид) -применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени для контроля течения бронхиальной астмы. Дозы определяются степенью тяжести бронхиальной астмы. Лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов назначают через спейсер, что спо-

собствует более эффективному контролю астмы и снижает некоторые побочные эффекты.

Кромогликат натрия и недокромил: нестероидные противовоспалительные препараты для длительного контроля бронхиальной астмы. Эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами и физической нагрузкой и холодным воздухом.

Бета-2-агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол). Длительность действия 12 часов. Способ применения пероральный и ингаляционный. Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматически-ми препаратами. Теофиллины пролонгированного действия. Способ применения пероральный: благодаря пролонгированному действию уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Применение теофил-линов может вызвать серьезные осложнения. Необходимо мониторировать содержание теофиллинов в плазме.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) - новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в бета-2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.

Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении бронхиальной астмы назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день.

Препараты.для оказания экстренней помощи:

1.    Бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тер-буталин) вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, снижение сосудистой проницаемости. Предпочтительным способом введения этих препаратов является ингаляционный. Для этого бета-2-агонисты выпускают в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры и растворов. При необходимости длительной ингаляции используются растворы фенотерола, сальбутамола через не-булайзер.

2.    Антихолинергические препараты (ипратропиум бромид): менее мощные бронходилататоры, чем бета-2-агонисты и, как правило, начинают позже действовать. Способ введения ингаляционный. Следует отметить, что ипратропиум бромид усиливает действие бета-2-агонистов при их совместном применении (комбинированные препараты фенотерола и ипратропиума). Способ введения ингаляционных аэрозолей или растворов через небулайзер.

3.    Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, триамсинолон, дексаметазон, бетаметазон). Способ введения парентеральный или пероральный. Предпочтение отдается пероральной терапии.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) - бронходилататоры, которые в целом менее эффективны, чем ингаляционные