МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Минздрав России) ЗАМЕСТИТЕЛЬ МИНИСТРА Рахмановский пер.. 3. Москва. ГСП-4, 127994 тел.: (495) 628-44-53. факс: (495) 628-50-58 &V/1. Л£>/Д    .у,    /<5~- W/0/Z, - На №_от_

Руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения Ректорам федеральных государственных бюджетных образовательных учреждений высшего образования Директорам федеральных государственных учреждений науки

---

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) «Диагностика и лечение доброкачественных новообразований яичников с позиции профилактики рака», разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», для использования в работе руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения при подготовке нормативных правовых актов, руководителями медицинских организаций акушерско-гинекологического профиля, а также для использования в учебном процессе.

Приложение: на$7л. в 1 экз.

Е.С Садчиком 8 (495) 627-24-00 доб 1547

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ С ПОЗИЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА

Клинические рекомендации (протокол лечения)

2018

Таким образом, особое значение имеет своевременное оперативное лечение пациенток с ДОЯ. Имеющиеся лучевые и лабораторные методы исследования существенно облегчают предварительную диагностику и помогают в маршрутизации больной и разработке хирургической тактики (выбор доступа и объема операции), однако, не позволяют со 100% вероятностью исключить злокачественный рост, в том числе при ультразвуковой картине одностороннего однокамерного кистозного образования яичников без эхографических признаков папиллярных разрастаний.

В соответствии с классификацией ВОЗ (2014), основные нозологические группы сформированы по категориям [3,21]:

•    эпителиальные,

•    стромальные,

•    мезенхимальные опухоли,

•    опухоли стромы полового тяжа,

•    герминогенные опухоли,

•    смешанные,

•    лимфопролиферативные заболевания,

•    опухолеподобные заболевания,

•    вторичные (метастатические) опухоли.

В зависимости от морфологических признаков атипии клеток и наличия инвазии опухоли яичников подразделены на;

0    - доброкачественная опухоль;

1    - неопределенный потенциал злокачественности или пограничная опухоль;

2    - карцинома in situ, или интраэпителиальная неоплазия III степени;

3    - злокачественная инвазивная опухоль.

Клинические симптомы опухолей яичников

Опухоли яичников (доброкачественные и злокачественные) характеризуются длительным бессимптомным течением [1,4, 6].

Клинические симптомы появляются при:

•    возникновении осложнений (перекрут ножки опухоли, разрыв, кровоизлияние, нагноение ОЯ) - симптомы «острого живота»;

•    развитии асцита, гидроторакса в сочетании с наличием яичникового новообразования (описаны как для доброкачественных (синдром Мейгса), так и злокачественных опухолей яичников);

•    гормональной активности опухоли (симптомы гиперпродукции тех или иных гормонов):

S андрогенов или эстрогенов при опухолях стромы полового тяжа;

S реже - других гормонов (например, при дисгерминомах, симптомы гипертиреоза при struma ovarii) [6,42].

Признаки андроген-продупирующих опухолей

•    развитие вирилизации - исчезновение женских вторичных половых признаков, олиго-/ аменорея,

•    появление вторичных мужских половых признаков (гирсутизм, перераспределение отложения жировой клетчатки по мужскому типу, огрубение голоса).

Признаки эстроген-продуцирующих опухолей

•    преждевременное половое созревание девочек;

•    нарушение менструального цикла по типу метроррагии в репродуктивном возрасте;

•    развитие гормон-индуцированной гиперплазии эндометрия, эндометриальной интраэпителиальной неоплазии и высокодифференцированного рака эндометрия;

• отсутствие признаков возрастной атрофии наружных и внутренних гениталий в постменопаузе.

Рак яичников нередко сопровождают неспецифические жалобы, которые могут носить постоянный или частый характер (12 и более в месяц). Следует уделять внимание активному выявлению следующих симптомов [1, 4, 6, 50,51,52]:

•    увеличение живота, чувство его переполнения или вздутия;

•    чувство быстрого насыщения при приеме пищи или потеря аппетита;

•    хроническая боль в животе, в том числе нижних отделах;

•    учащенное мочеиспускание или ложные позывы к мочеиспусканию.

•    Другие симптомы могут включать: кровотечения в постменопаузе; необъяснимая потеря веса; повышенная утомляемость; изменения в работе кишечника.

Скрининг рака яичников

В настоящее время в мире не существует общепринятого золотого стандарта неинвазивной ранней диагностики, позволяющего идентифицировать злокачественные новообразования яичников на этапе пограничных опухолей и ранних стадий малигнизации. Это связано с рядом причин, в основе которых лежит отсутствие четко обоснованного представления об этиологии и патогенезе РЯ. Учитывая эти пробелы в научных знаниях, ряд требований к эффективному скринингу (ВОЗ) выполняется с поправками и условностями:

1)    скрининг должен сосредоточиться на раннем обнаружении инвазивного рака (ввиду отсутствия достаточных знаний о предшествующем поражении - предраке);

2)    необходимо учитывать возможный кратчайший временной интервал перехода от 1 к III стадии (не известно, есть ли эволюционное развитие от ранней к поздней стадии или же заболевание изначально возникает как диффузный процесс в брюшной полости);

3)    для улучшения прогноза для пациента следует идентифицировать и использовать метод диагностики, позволяющий определить раковую опухоль на столь ранней стадии [34, 35].

В группах умеренного риска (злокачественное новообразование экстраовариальной локализации в анамнезе, объемное образование яичников кистозного строения в постменопаузе) [11], начиная с постменопаузы, в качестве первичного скрининга рака яичников рекомендовано ежегодное определение СА 125 сыворотки крови в сочетании с трансвагинальной эхографией органов малого таза в дополнение к общему и специальному гинекологическому осмотру [ 1, 11,18, 44].

Данные рекомендации связаны с тем, что простые однокамерные кисты яичников распространены в постменопаузе, имеют низкий злокачественный потенциал и, вероятно, останутся стабильными или самостоятельно регрессируют без хирургического вмешательства.

Пациенткам группы высокого риска наследственного рака яичников

рекомендуется трансвагинальная эхография органов малого таза и определение СА 125 каждые 6 месяцев, начиная с 30 лет или за 5-10 лет до наименьшего возраста дебюта рака яичников у родственницы. Двусторонней аднексэктомии (синоним - билатеральная сальпинго-оофорэктомия) отдается предпочтение, как ввиду снижения риска рака яичников на 80-95 %, так и уменьшения риска рака молочных желез

в пременопаузе на 50 %. Двусторонняя аднексэктомия не снижает риск первичного перитонеального рака (около 4 %) (категория рекомендаций В)

ш-

Для определения группы высокого риска непаследственного рака яичников могут использоваться прогностические модели ЮТА, RMI и ROMA (категория рекомендаций В) [1, 4, 6,46 - 48].

В настоящее время продолжается поиск более эффективных скрининговых программ по выявлению злокачественных опухолей яичников ранних стадий, так как комбинация эхографии органов малого таза и определения СА 125 сыворотки крови признаны неэффективным скринингом ранних стадии рака яичников (категория рекомендаций В) [1], и не снижают смертность от рака яичников [18].

Около 50% аденокарциномы яичников ранних стадий являются СА 125 негативными.

Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей яичников

Ключевыми этапами обследования и диагностики образований яичника являются:

• Сбор анамнеза - подробный сбор семейного    анамнеза для исключения злокачественной патологии является весьма важным, так как в настоящее время эффективных скринговых программ для выявления рака яичников не разработано [14].

•    Осмотр в зеркалах, бимануальное ректовагинальное исследование.

•    Бимануальное ректовагинальное обследование позволяет определить размеры опухоли, консистенцию, подвижность, консистенцию опухолевых масс, исследовать дугласово пространство, заднюю поверхность прямой кишки, параметрий и т.д. Однако у пациенток с ИМТ более 30 кг/м² имеет ограничение к применению (уровень доказательности II) [11].

•    УЗИ органов малого таза.

•    Трансвагинальное УЗИ должно использоваться на первичном этапе обследования всех возрастных групп пациенток, при больших размерах опухоли трансвагинальное УЗИ должно быть дополнено трансабдоминальным УЗИ (категория рекомендаций А) (уровень доказательности II) [10,11].

International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group на основании проведенных рандомизированных исследований разработало ультразвуковые критерии («В-правило» для доброкачественных опухолей и «М-правило» для опухолей с малигнизацией), чувствительность и специфичность которых достигают 95% и 91% соответственно. Система расчета ЮТА Group также является высокоэффективной (уровень доказательности I) [3] (таблица 2).

Таблица 2

УЗ-признаки классификации доброкачественных и злокачественных опухолей (ЮТА Group) [46]

УЗ-признаки доброкачественных опухолей	УЗ-признаки злокачественных опухолей
Однокамерная киста	Участки солидного компонента
Размеры солидного компонента < 7 мм	Асцит
Наличие акустических теней	Не менее 4 папиллярных структур
Гладкостенная многокамерная опухоль	Многокамерная опухоль с

диаметром < 100 мм	множественными солидными компонентами размерами> 100 мм
Отсутствие кровотока при ЦЦК	Сильно выраженный кровоток при ЦДК

Доморфологическая    дифференциальная    диагностика

доброкачественной и злокачественной опухоли яичников проводится на основании трансвагинальной эхографии и определения онкомаркеров сыворотки крови СА 125 (расчет индекса RMI), или эхографии и совокупного определения СА 125 и НЕ4 с подсчетом индекса ROMA (категория рекомендаций В) [6,11,47,48].

Определение онкомаркеров

Большинство биохимических маркеров являются опухоль ассоциированными, т.е. неспецифическими. Их уровни повышаются лишь при значительном объеме опухолевых масс, распространении процесса, в то время как на ранних стадиях их концентрация обычно не превышает пороговые показатели. Поэтому, для первичной диагностики их использование ограничено.

У беременных женщин могут быть повышены уровни опухолевых маркеров р-ХГ, АФП, СА 15-3, SCC и СА125 [33].

СА 125 - маркер злокачественных эпителиальных опухолей яичников и эпителиальных опухолей другой локализации (кишечника, легких, поджелудочной железы, молочной железы).

Повышение СА 125 до 35 МЕ/мл и выше обнаруживается у 78-100% больных раком яичника (в основном при серозной форме). СА 125 более >65 МЕ/мл выявляется у 50% женщин с первичным раком яичников в перименопаузе и у 98% - в постменопаузе (категория рекомендаций А) [11]. СА 125 коррелирует с величиной опухолевых масс, нормализуясь после радикальной операции и химиотерапии, и повышаясь при рецидиве заболевания. Успешно используется как маркер эффективности химиотерапии, для прогнозирования рецидивов, прогноза выживаемости [19].

В качестве дополнительного маркера наилучшие результаты были получены в отношении. НЕ4, который более чувствителен и специфичен, чем СА 125 для диагностики рака яичников (73% против 43,3% и 95% против 76,4% соответственно) (уровень рекомендаций II). Однако он повышается при эндометриозе и может быть ложноположительным при доброкачественных опухолях (уровень доказательности II) [11,28].

Онокомаркерами, специфичными для герминогенных опухолей яичника, являются:

-    хорионический гонадотропин - уровень более 10 000 нг/мл свидетельствует о распространенности процесса, плохом прогнозе и наличии в опухоли элементов хориокарциномы;

- альфа-фетопротеин    - патогномоничен для герминогенных опухолей, особенно для опухолей желточного мешка (эндодермального синуса). Уровень более 1000 нг/л свидетельствует о плохом прогнозе;

- лактатдегидрогеназа - специфичный маркер для чистой дисгерминомы (повышается практически в 100% случаев).

В настоящее время не доказана польза рутинного исследования дополнительных онкомаркеров: ракового эмбрионального антигена (РЭА), СА 72-4, СА 19-9, а-фетопротеина (АФП), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и бета-хорионического гонадотропина (р-ХГ) (категория рекомендаций В) [11].

• Расчет IRM (индекс риска малигнизации) должен быть базовой методикой, т.к. его чувствительность и специфичность достигают 70-78%

и 87-90% соответственно (категория рекомендаций А) [33], в то время как чувствительность и специфичность определения только уровня СА 125 у пациенток в пери- и постменопаузе не превышает 78% (уровень рекомендаций II). IRM основан на возрасте женщины, данных УЗИ, уровне СА 125. По каждому показателю начисляются баллы (таблица 3). Все баллы и уровень СА 125 умножаются. В норме IRM не превышает 200. Повышение его выше 200 является предиктором развития рака яичников (категория рекомендаций А). Чувствительность и специфичность данного метода оценки риска малигнизации составляют 78% и 87% соответственно (категория рекомендаций А) [10, 11].

Индекс риска малигнизации для объемных образований в малом тазу (по Jacobs et al, 1990)

Таблица 3

Признак Бальная система Пример Менопауза Пременопауза 1 балл Постменопауза 3 балла 3 УЗИ данные Многокамерное Солидный компонент — Двухсторонние Асцит Метастазы Нет ни одного признака - 0 баллов 1 признак = 1 балл 2-5 признаков = 3 балла 1+1+1=3 СА 125 Абсолютное значение 90 ИРМ = (УЗИ данные) * (менопаузальные данные) *СА-125 3*3*90=810

NB! Вероятные эхографические признаки злокачественного роста н/или повышенные значения указанных онкомаркеров/нндексов, требуют обязательной консультации онколога для осуществления рациональной маршрутизации больной, а также расширения диагностического поиска (категория рекомендаций В) [4, 11].

NB! Расширенный диагностический поиск подразумевает исключение экстраовариальных злокачественных новообразований, часто метастазируюших в яичники: рака желудка, толстой кишки, молочных желез, эндометрия (категория рекомендаций В) [1-6,42].

Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) не рекомендованы для первичного обследования, направленного на выявление опухолей яичников (категория рекомендаций В [9,113], категория рекомендаций С) [10]), однако, при подозрении на злокачественную опухоль рекомендовано проведение КТ брюшной полости и грудной клетки с контрастированием и МРТ брюшной полости с контрастированием (категория рекомендаций В)

пн.

МРТ с контрастированием улучшает доморфологическую диагностику рака яичников в большей степени, чем КТ, эхография с ЦДК или МРТ без контрастирования (категория рекомендаций В) и показана [11]:

-    для уточнения анатомических взаимоотношений исследуемых структур, характера роста опухоли, асцита;

-    пациенткам, у которых эхография органов малого таза оказалось неинформативной.

Пункция образования яичника кистозного строения не рекомендована за исключением пациенток с распространенной формой рака яичников при невозможности хирургического лечения для определения гистотипа опухоли перед химиотерапией (категория рекомендаций В) [11]. Аспирационная биопсия содержимого опухоли мало информативна, ее чувствительность для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований яичников не превышает 25% (уровень доказательности I) и категорически не рекомендована при ультразвуковых

ОГЛАВЛЕНИЕ

Ключевые слова........................................................................ 3

Список сокращений.................................................................... 3

Актуальность проблемы доброкачественных опухолей яичников........... 4

Возрастные особенности эпидемиологии доброкачественных опухолей

яичников................................................................................. 5

Основные факторы риска и группы риска по раку яичников................ 6

Факторы риска рака яичников...................................................... 6

Группы риска по раку яичников.................................................... 7

Классификация опухолей (новообразований) и кист яичников.............. 9

Гистологическая классификация опухолей яичников.......................... 9

Клинические симптомы опухолей яичников.................................... 11

Скрининг рака яичников............................................................. 12

Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей яичников....... 15

Лечебно-диагностическая тактика при объемных образованиях

придатков матки в различные возрастные периоды........................... 20

Детский возраст........................................................................ 20

Репродуктивный и пременопаузальный период................................. 20

Постменопаузальный период........................................................ 23

Тактика ведения кист яичников в постменопаузе............................... 26

Тактика ведения и лечения пациенток с доброкачественными

опухолями яичников во время беременности.................................... 29

Критерии оценки качества медицинской помощи.............................. 32

Приложение А1. Состав рабочей группы......................................... 34

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций... 37

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента................................... 39

Приложение В. Информация для пациентов..................................... 47

Список литературы.................................................................... 48

признаках малигнизации в целях сохранения абластичности (категория рекомендаций В) [11].

При диагностической лапароскопии может быть взята биопсия только солидной опухоли со срочным интраоперационным морфологическим исследованием и цитологическим исследованием перитонеальной жидкости. Также рекомендовано интраоперационное цитологическое исследование смывов или отпечатков с брюшины (категория рекомендаций В) [19].

Опухоль больших размеров, потенциально нарушающая пассаж мочи и функцию мочевого пузыря, требует исключения обструкции мочевых путей -ультразвукового исследования органов мочевыделительной системы (почек, мочевого пузыря). Выявленные отклонения должны быть интерпретированы урологом.

Лечебно-диагностическая тактика при объемных образованиях придатков матки в различные возрастные периоды

Детский возраст

Тактика ведения и лечения пациенток с доброкачественными опухолями яичников в детском возрасте отражена в приложении Б, раздел 6 [4,5,6].

Репродуктивный и пременопаузальный период

В репродуктивном периоде и пременопаузе дифференциальная диагностика функциональных кист яичников и цистаденом осуществляется посредством назначения повторного эхографического исследования органов малого таза через 4-6 недель (см. приложение Б, раздел 7) [6]. Положительная динамика (исчезновение образования яичника кистозного строения или уменьшение его в размерах) свидетельствуют в пользу отсутствия опухоли яичников.

NB! Назначение комбинированных оральных контрацептивов не ускоряет регресс функциональных кист яичников (категория рекомендаций А) [10].

NB! Аспирация содержимого кисты в качестве лечебного метода вагинальным или лапароскопическим доступом ассоциирована с высоким риском рецидива кисты яичника (категория рекомендаций В) [10].

Подозрение на злокачественный рост, возникшее на основании анализа клинических, лабораторных и эхографических данных (высокий риск

Ключевые слова: образование яичников, рак яичников, опухолевые маркеры, транс вагинальное ультразвуковое исследование, ЮТА, RMI, ROMA

Список сокращений

АФП - а-фетопротеин ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВТЭО - венозные тромботические осложнения ДОЯ - доброкачественная опухоль яичников КТ - компьютерная томография лдг - лактатдегидрогеназа МРТ - магнитно-резонансная томография пэт-кт - позитронно-эмиссионная томография РЭА - раковый эмбриональный антиген р-хг - бета-хорионический гонадотропин цдк - цветовое допплеровское картирование BRCA1/ - breast cancer 1/ breast cancer 2 - ген рака молочных желез BRCA2 СА 19-9 _ 1/ ген рака молочных желез 2 cancer antigen 19-9 - Углеводный антиген 19-9 СА 72-4 - cancer antigen 72-4 - Углеводный антиген 72-4 СА125 - cancer antigen 125 - Углеводный антиген 125 ЮТА - International Ovarian Tumor Analysis - международная НЕ4 _ группа по анализу опухолей яичников Human epididymis protein 4 - белок эпидидимиса RCOG _ человека4 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists - RMI Королевская коллегия акушерства и гинекологии (Великобритания) Risk of Malignancy Index - индекс риска ROMA _ злокачественности Risk of Ovarian Malignancy Algorithm - алгоритм расчета

риска аденокарциномы яичников

Термины и определения

Для обозначения патологических изменений ткани яичника используют термин «образование яичников» [9, 16, 23], который включает как кистозные, так и солидные образования.

Кодирование по МКБ-10

D27 - доброкачественное новообразование яичников

Краткая информация Актуальность проблемы доброкачественных опухолей яичников

Опухоли яичников - серьезная проблема среди женщин всех возрастных групп, занимающая 7-ое место (или 4%) в структуре всех злокачественных опухолей у женщин [1]. 5-10% женского населения подвергаются хирургическому лечению по поводу опухолей яичников, причем у 13-21% оперированных обнаруживаются злокачественные опухоли. У беременных частота выявления опухолей придатков матки может достигать 3,2%, а частота злокачественных форм достигает 6,8% от всех опухолей у беременных [9].

Диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных новообразований (опухолей) яичников (ДОЯ) представляет собой важную клиническую задачу с позиций профилактики возможных осложнений, требующих оказания экстренной стационарной квалифицированной медицинской помощи: перекрут придатков матки, апоплексия яичников, нагноение; а также оценки риска злокачественного процесса, диктующего необходимость правильной маршрутизации пациентки.

Отсутствие специфических клинических и диагностических маркеров для пограничных опухолей, латентное течение и низкая выявляемость рака яичников на ранних стадиях, отсутствие специфических и высокочувствительных методов диагностики и лечения приводят к неутешительным результатам выживаемости пациенток этой категории.

Данный протокол ставит цель унифицировать подходы к диагностике и лечению доброкачественных опухолей яичников.

Возрастные особенности эпидемиологии доброкачественных опухолей

яичников

В детском возрасте в 65% наблюдений образования придатков представлены функциональными кистами. Доброкачественные опухоли составляют 28%, из них доминируют зрелые тератомы из группы герминогенных опухолей. Злокачественные опухоли не превышают 8 %, и представлены в основном дисгерминомами, опухолями эндодермального синуса, эмбриональными карциномами и незрелыми тератомами [35].

В репродуктивном возрасте большинство новообразований придатков матки представлено доброкачественными опухолями, среди которых преобладают серозная цистаденома и зрелая тератома, и функциональными кистами [37].

В возрасте старше 50 лет одинаково часто встречаются как опухолеподобные образования яичников, так и истинные [18]. Гистологически данные поражения чаще всего относятся к доброкачественным серозным или муцинозным опухолям, доброкачественным опухолям из группы теком-фибром, зрелым тератомам и эндометриоидным кистам.

Распространенность злокачественных опухолей в перименопаузе не превышает 13 %, увеличиваясь к периоду постменопаузы до 45 % [38]. При этом ранний рак яичников обычно является операционной находкой.

Частота опухолей яичников у беременных составляет 0,5 - 3,4 %. При УЗ скрининге в 1 триместре беременности наиболее часто обнаруживаются кисты желтого тела, которые спонтанно регрессируют в течение 2-4 месяцев [14,43].

Основные факторы риска и группы риска по раку яичников Факторы риска рака яичников

С целью снижения заболеваемости и увеличения выживаемости больных злокачественными новообразованиями яичников следует уделять большое внимание тщательной оценке факторов риска у пациенток с объемными образованиями придатков матки, основным из которых является возраст - интегральный фактор риска онкопатологии любой локализации (категория рекомендаций А) [1,6,42].

Ввиду нарастания уровня гонадотропинов с возрастом важное значение имеет менопаузальный статус женщины (пременопауза или постменопауза). [49]. Менопаузальный статус используется в расчете как RMI, так и индекса ROMA.

Особой онкологической настороженности требуют пациентки с указанием на злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе (категория рекомендаций А) [6], установленными предрасполагающими мутациями BRCA1, BRCA2, Р53, STK11 (синдром Пейтц-Егерса), генов репарации ДНК (синдром Линча - наследственный неполипозный колоректальный рак), RAD51C, DICER и др., а также отягощенным генетическим анамнезом по раку молочных желез, яичников, эндометрия, толстой кишки, желудка, почек, легких [1, 3, 5, 6, 21,42].

Анамнестическое указание на одну родственницу первой линии родства, страдающую раком    яичников, увеличивает    риск

с общепопуляционного 1,4% до 5%; двух родственниц - до 7% (категория рекомендаций В) [1].

Дополнительными    факторами,    повышающими риск

злокачественных новообразовании яичников, которые необходимо оценивать и учитывать при выборе лечебно-диагностической тактики в случае выявления объемного образования придатков матки и склоняющими в пользу инвазивной диагностики [1,42], служат:

•    отсутствие беременностей в анамнезе,

•    предшествующие стимуляция овуляции,

•    эндометриодное поражение яичников в анамнезе,

•    односторонняя овариоэктомия в анамнезе,

•    раннее менархе и поздняя менопауза (для опухолей I типа по R.J.Kurrnan),

•    позднее менархе и ранняя менопауза (опухолей II типа по R.J.Kurrnan),

•    диета с высоким содержанием жиров и легко усвояемых углеводов,

•    ожирение,

•    сахарный диабет 2 типа,

•    хронический сальпингоофорит (для серозных опухолей),

•    асбест.

В качестве факторов, снижающих риск рака яичников,

рассматриваются:

•    многодетность,

•    перенесенная гистерэктомия,

•    хирургическая стерилизация или двусторонняя тубэктомия,

•    двусторонняя аднексэктомия,

•    прием комбинированных оральных контрацептивов (категория рекомендаций А) [1, 3, 5, 6, 21,42].

Группы риска по раку яичников Группы высокого риска

> Установленное    носительство мутаций, предрасполагающих

к наследственному раку яичников: BRCA1, BRCA2, Р53, STK11 (синдром Пейтц-Егерса), генов репарации ДНК (синдром Линча - наследственный неполипозный колоректальный рак), RAD51C. В зарубежной практике при установленном    носительстве    предрасполагающих мутаций

рекомендуется профилактическая двусторонняя овариоэктомия после завершения репродуктивных планов; в случае отказа пациентки - увеличение кратности программы скрининга [1]. В России данный подход не применяется, поскольку не регламентирован порядками и стандартами.

>    Отягощенный семейный онкологический анамнез по раку яичников, толстой кишки и молочных желез, свидетельствующий

в пользу высокой вероятности носительства предрасполагающих мутаций

•    две и более родственницы первой линии родства, как по отношению к пробанду, так и между собой, страдающих раком яичников;

•    одна родственница первой линии родства, страдающая раком яичников и вторая родственница первой линии родства, заболевшая раком молочных желез до 50 лет (или родственник, заболевший раком грудных желез), которые также состоят в прямом родстве между собой;

•    одна родственница, заболевшая раком яичников в любом возрасте и две родственницы, состоящие в прямом родстве между собой, заболевшие раком молочных желез до 60 лет (для мужчин-родственников - раком грудных желез);

•    три и более кровных членов семьи, страдающих колоректальным раком, или два - колоректальным и один - раком желудка, яичников, эндометрия, мочевыделительной системы, тонкой кишки в двух поколениях. У одного из родственников рак должен быть диагностирован до 50 лет, а пораженные члены семьи должны состоять в прямом родстве;

•    одна родственница, страдающая первично множественным раком молочных желез и яичников [11].

>    ультразвуковые признаки злокачественности в соответствии с рекомендациями ЮТА [46];

>    значение индекса риска малигнизации (RMI) 250 и более [10, 11, 16,

50];

>    значение индекса ROMA 7, 39 % и более в пременопаузе; 25, 29 % -в постменопаузе [1,4, 6].

Группы умеренного риска

>    Злокачественное новообразование экстраовариальной локализации в анамнезе [1, 11].

>    Объемное образование яичников кистозного строения в постменопаузе [И].

>    Сочетание двух и более дополнительных факторов риска.

Группа низкого риска

>    Общая популяция.

>    Женщины без основных и дополнительных факторов риска.

Классификация опухолей (новообразований) и кист яичников

Наиболее актуальной и обоснованной в настоящее время может считаться гистологическая классификация опухолей яичников, принятая ВОЗ в 2014 году с учетом современных представлений о патогенезе опухолей яичника, а также их молекулярно-генетических и биологических особенностей.

В соответствии с данной классификацией выделяют:

1.    Опухолеподобные поражения яичников: фолликулярные кисты, кисты желтого тела, лютеомы беременности и др.

2.    Опухоли яичников: эпителиальные, мезенхимальные, смешанные эпителиально-мезенхимальные, опухоли полового тяжа и стромы, зародышевоклеточные, смешанные зародышевоклеточные и полового тяжа и стромы, мезотелиальные.

В каждой из групп опухолей яичника выделяют доброкачественные и злокачественные варианты. Среди эпителиальных опухолей яичника также выделяют пограничные опухоли [2].

Термин «кистома», использовавшийся в отечественной практике ранее, и отсутствующий в научных англоязычных источниках, следует считать анахронизмом.

Гистологическая классификация опухолей яичников

Классификация ВОЗ (2014) опухолей яичников основана на их гистологическом строении (см. Приложение Б, таблица 1) [2]. Каждая из морфологических групп подразделяется на доброкачественные и злокачественные варианты. Среди эпителиальных опухолей яичников также охарактеризованы пограничные новообразования.