Товары в корзине: 0 шт Оформить заказ
Стр. 1 

49 страниц

Купить бумажный документ с голограммой и синими печатями. подробнее

Цена на этот документ пока неизвестна. Нажмите кнопку "Купить" и сделайте заказ, и мы пришлем вам цену.

Распространяем нормативную документацию с 1999 года. Пробиваем чеки, платим налоги, принимаем к оплате все законные формы платежей без дополнительных процентов. Наши клиенты защищены Законом. ООО "ЦНТИ Нормоконтроль"

Наши цены ниже, чем в других местах, потому что мы работаем напрямую с поставщиками документов.

Способы доставки

  • Срочная курьерская доставка (1-3 дня)
  • Курьерская доставка (7 дней)
  • Самовывоз из московского офиса
  • Почта РФ

Предназначено для акушеров-гинекологов и руководителей женских консультаций, родильных домов и перинатальных центров, гинекологических отделений многопрофильных стационаров, сотрудников и руководителей кафедр акушерства и гинекологии, слушателей всех форм непрерывного медицинского образования, аспирантов, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов

 Скачать PDF

Оглавление

Аннотация

Определение

Классификация

Эпидемиология и патогенез

Факторы риска истмико-цервикальной недостаточности

Диагностика

Профилактика

Тактика ведения женщин с истмико-цервикальной недостаточностью

Лечение истмико-цервикальной недостаточности

Состав рабочей группы

Приложение 1. Стратегия врача при истмико-цервикальной недостаточности

Приложение 2. Образец информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство

Приложение 3. Образец протокола операции "Цервикальный серкляж по Макдональду"

Приложение 4. Образец протокола операции "Цервикальный серкляж по А. И. Любимовой в модификации Н.М. Мамедалиевой"

Приложение 5. Образец протокола операции "Цервикальный серкляж по Широдкару"

Литература

Комментарии группы экспертов Марс

Доказательная база ряда препаратов, используемых в профилактике истмико-цервикальной недостаточности и преждевременных родов

Стр. 1
стр. 1
Стр. 2
стр. 2
Стр. 3
стр. 3
Стр. 4
стр. 4
Стр. 5
стр. 5
Стр. 6
стр. 6
Стр. 7
стр. 7
Стр. 8
стр. 8
Стр. 9
стр. 9
Стр. 10
стр. 10
Стр. 11
стр. 11
Стр. 12
стр. 12
Стр. 13
стр. 13
Стр. 14
стр. 14
Стр. 15
стр. 15
Стр. 16
стр. 16
Стр. 17
стр. 17
Стр. 18
стр. 18
Стр. 19
стр. 19
Стр. 20
стр. 20
Стр. 21
стр. 21
Стр. 22
стр. 22
Стр. 23
стр. 23
Стр. 24
стр. 24
Стр. 25
стр. 25
Стр. 26
стр. 26
Стр. 27
стр. 27
Стр. 28
стр. 28
Стр. 29
стр. 29
Стр. 30
стр. 30

МАРС

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ АССОЦИАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО МАРС ПО КЛИНИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ

ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Направлены письмом Министерства здравоохранения России от 28 декабря 2018 года №15-4/10/2-7991

Москва

2019

StatusPraesens

МАРС

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ АССОЦИАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

Профессиональная организация, объединяющая на добровольных началах врачей различных специальностей, работающих в области репродуктивной медицины. Ассоциация образована 10 сентября 2013 года в целях обеспечения информационной поддержки и высокого уровня профессиональной компетенции врачей, достижения консенсуса по ключевым вопросам службы охраны материнства и детства, содействия научно-технической и практической деятельности в сфере репродуктивной медицины.

Основные направления деятельности МАРС

•    Содействие организации научных программ информационных и обучающих мероприятий для специалистов репродуктивной медицины в регионах России.

•    Научная поддержка Информационно-образовательного проекта N<>1 с регулярной рассылкой специально подготовленных брошюр для врачей по вопросам профилактики, диагностики и лечения заболеваний и состояний, негативно влияющих на репродуктивную функцию.

•    Подготовка материалов для публикации в официальном печатном органе МАРС — научно-практическом журнале для врачей «StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак».

•    Подготовка клинических рекомендаций, отражающих консенсус членов МАРС по ключевым вопросам репродуктивной медицины.

•    Подготовка информационных материалов для пациентов по вопросам планирования семьи, контрацепции, профилактики абортов, осложнений беременности и родов, врождённых пороков развития плода.

•    Научная и идеологическая поддержка Национальной профессиональной премии «Репродуктивное завтра России».

Президент Ассоциации МАРС

заел, деятель науки РФ, член-корр. РАН, проф. Виктор Евсеевич Радзинский

Контакты

105005, Москва, а/я 107 www.mars-repro.ru; e-mail: info@mars-repro.ru

College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin [26], Preterm labour and birth. NICE guideline [29], Cervical Cerclage RCOG Green-top Guideline [36], F1GO Working Group on Best Practice in Matemal-Fetal Medicine [62]. FIGO Working Group on Best Practice [95].

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Истмико-цервикальная недостатошюстъ (ИЦН) характеризуется укорочением длины шейки матки (11IM) менее 25 мм и/или дилатацией цервикального канала более 10 мм (на всём протяжении) ранее 37 нед беременности без клинической картины преждевременных родов (I IP)3,11.

11 атогномоничным анамнестическим признаком ИЦН является быстрое, малоболезненное укорочение и раскрытие шейки матки во II или начале III триместра беременности, приводящее к позднему выкидышу или прежде временным родам. Этанами развития ИЦН являются структурные изменения шейки матки, часто с пролабированием плодного пузыря в цервикальный канал или во влагалище и преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРИО).

I ермин «цервикальная недостаточность» широко используют в англоязычной литературе; для отечественной практики более применим термин истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН).

КЛАССИФИКАЦИЯ

МКБ-10

034.3 Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). требующая предоставления медицинской помощи матери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ИЦН возникает из-за функционального или структурного дефекта IIIM вследствие различных этиологических факторов. Истинная ИЦ11 сопровождает 1% беременностей, у женщин с повторяющимися поздними выкидышами — 20% \

Ключевой фактор формирования ИЦ11 — дефект синтеза коллагена, обеспечивающего до 85% веса ткани IIIM. Исследования цервикального коллагена у небеременных с ранее выявленной ИЦ11 обнаружили сниженную концентрацию гидроксипролина в сравнении с женщинами с нормальным строением ШМ. 11ричины возникновения указанного нарушения пока нс установлены10.

11е менее 80% ИЦН ассоциированы с интраамниальной инфекцией, поскольку барьерная функция цервикальной слизи при расширении и укорочении ШМ нарушается2. Кроме того, инфекционно-воспалительный процесс в полости матки сам может выступать патогенетическим фактором ИЦН2.

ФАКТОРЫ РИСКА ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Факторы риска ИЦ11 многочисленны и разнообразны. Оценка факторов риска обязательна у женщин, уже имевших потери беременности во II триместре и/или ранние ПР (Ill-В)4, причем как у планирующих зачатие, так и у беременных. 11ри этом управляемые факторы риска подлежат обязательной коррекции, начиная с прегравидарного этапа и ранних сроков наступившей беременности.

ЕЯ Функциональные нарушения.

•    Гиперандрогенизм (у каждой третьей пациентки с ИЦ11). в том числе в связи с адреноге-нитальным синдромом и синдромом ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ.

•    11едостаточность прогестерона, в том числе недостаточность лютеиновой фазы цикла.

•    Генитальный инфантилизм.

ШМ Анатомические факторы.

•    Врождённые пороки развития матки (двурогая, седловидная матка, наличие внутриматоч-ной перегородки)5-6.

•    Индивидуальные анатомические особенности (этот фактор риска следует считать относительным — многие женщины с врождённым укорочением 11IM (южают в срок).

•    11риобретённые деформации ШМ.в том числе:

невосстановленные оазрывы ШМ после родов или внутриполостных вмешательств (частый фактор риска)’;

после инструментального расширения цервикального канала при гинекологических манипуляциях (гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание)М / 8;

— после хирургического аборта;

после оперативных вмешательств на ШМ (диатермокоагуляция, конизация, в том числе радиохирургическая) при интраэпителиальных поражениях, в том числе при раке

ШМ5-9-87.

ШМ Особенности настоящей беременности.

•    Многоплодие.

•    Многоводие.

ЕЯ Генетические и врождённые факторы.

•    11аследственность: треть беременных с ИЦ11 имеют родственниц первой линии с таким же осложнением гестации81,82.

•    Дисплазия соединительной ткани, в том числе при синдромах Эллерса- Данло1,2,4и Мар-фана.

•    11олиморфизм ряда генов, ответственных за метаболизм соединительной гкани и выработку медиаторов воспаления, может быть ассоциирован с ИЦ11'Ч( 8\

•    Контакт с диэтилстильбэстролом во внутриутробном периоде (в настоящее время такие пациентки крайне редки)5.

В Экстрагеннтальные заболевания.

•    Избыточная масса тела и ожирение.

•    Железо дефицитная анемия (увеличивает риск ПР в 1,6 раза88).

•    Коллагенозы и системные васкулиты, в том числе системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит5.

ИЯ Особенности акушерско-гинекологического анамнеза4.

•    11оздний самопроизвольный выкидыш (особенно при быстром и малоболезненном клиническом течении).

•    I IP, в первую очередь самопроизвольные (индуцированные ПР — также фактор риска

ИЦН).

•    ПРГIO (ранее 32 нед) при предыдущей беременности.

•    Укорочение 111М менее 25 мм до 27 нед предшествующей беременности.

•    Два и более вмешательств с расширением цервикального канала; механическое расширение ШМ (дилатация и кюретаж, гистероскопия) — наиболее частая причина у женщин, не имевших укорочения ШМ во время предыдущей беременности4 / 8.

ШМ Инфекиионно-воспалительные и дисбиотические состояния 9 " 20,91.

•    Дисбиоз половых путей (бактериальный вагиноз) и вагинальные инфекции любого генеза (при этом особое значение уделяют преобладанию С. vaginalis во влагалищном биотопе как одному из ключевых факторов риска бактериального вагиноза)3,9.

•    Воспалительные заболевания мочевых путей.

•    Хронический эндометрит.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика ИЦН вне беременности

В настоящее время специфического теста для диагностики ИЦ11 вне беременности не суще -ствует. Не доказана информативность таких тестов, как оценка ширины цервикального канала при гистеросалышнгографии, лёгкость введения расширителей Гегара (размер 9) без сопротивления. сила, необходимая для извлечения наполненного катетера Фолея вне беремешюсти, и т.л.}

Часть диагнозов ИЦН основана на исключении других причин I IP или анамнестических данных наличия потерь беременности во II триместре3.

В настоящее время достоверных методов диагностики ИЦН вне беременности не существует.

Косвенно на последующее развитие ИЦН могут указывать состояния, сопровождающиеся потерей ткани щенки матки. ампутация, высокая конизация шейки матки, когда общая длина ШМ не превышает 2 см. В подобных случаях рассматривается вопрос о целесообразности про-ведения лапароскопического серкляжа вне беременности.

Диагностика ИЦН во время беременности. Оценка жалоб. Клинические проявления ИЦН

•    Ощущение давления, раснирания. колющие боли во влагалище («простреливающая боль»).

•    Дискомфорт внизу живота и в пояснице.

•    Слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови.

В подавляющем большинстве случаев ИЦН может протекать бессимптомно, чти и обусловливает необходимость тщательного У 3-контроля шейки матки во время беременности.

Осмотр шейки матки в зеркалах используется для получения дополнительной информации об анатомии ШМ, состоянии наружною зева, характере выделений из цервикального канала и влагалища, забора материала для проведения микробиологического исследования, ПЦР-ди-агностики, микроскопии вагинального отделяемою, при подозрении на 11РПО — проведения теста на элементы околоплодных вод.

Оценка длины шейки матки во время беременности11

Для диагностики ИЦ11 пальцевое исследование ШМ не показано ввиду низкой информативности и увеличения риска досрочного завершения беременности (Л). Оптимальный метод диагностики трансвагинальное ультразвуковое измерение длины цервикального канала (Л).

Ключевой метод диагностики — ультразвуковой. Методом выбора измерения IIIM является трансвагинальное ультразвуковое исследование (ультразвуковая цервикометрия)\

В ряде случаев при отсутствии технической возможности провести трансвагинальную ультразвуковую цервикометрию могут быть использованы трансабдоминальное и трансперинеаль-ное сканирование.

Изме(к-ние длины 11IM при трансабдоминалыюм сканщювании может быть использовано в качестве начальной оценки, но следует иметь в виду, что этот способ имеет тенденцию увеличивать длину 11IM. особенно при её уко(ючении.

В качестве альтернативы возможно транс перинеальное сканирование: датчик помещают на промежность и передвигают вплоть до полной визуализации наружного и внут|>еннего отвс|хтия цервикального канала. Размещение датчика нроисходит дальше от ШМ. чем при трансвагиналь-

ном сканировании, что ухудшает цервикальную визуализацию. В 95% наблюдений разница между измерениями при трансвагинальном и трансперинеальном сканировании составляет ±5 мм, что чрезвычайно критично для достоверности диагностического критерия «менее 25 мм»11.

ХТТ)| Рутинная трансвагинальная цервикометрия целесообразна у всех женщин 1    в    ходе    ультразвукового скрининга II триместра.

Скрининговая ультразвуковая цервикометрия

Рутинная скрининговая цервикометрия у беременных общей популяции с экономической точки зрения наиболее целесообразна в сравнении с отсутствием скрининга как такового и его применением только в группе риска ПР (у женщин с предшествующими потерями в анамнезе)13. В связи с этим рутинная трансвагинальная цервикометрия целесообразна у всех женщин в ходе ультразвукового скрининга II триместра.

11екоторые профессиональные сообщества считают, что скрининговая цервикометрия не может быть рутинно рекомендована всем женщинам без истории преждевременных родов, однако может применяться в отдельных клинических ситуациях12.

Рутинный трансвагинальный скрининг в обязательном порядке следует проводить у женщин с одно плодной беременностью и предшествующими спонтанными I IP (1А)11.

•    У пациенток группы риска И1IH целесообразно неоднократное (через 12 нед)45 транс вагинальное УЗЙ в период от 15 16 ДО 24 нед (С)12-45.

•    Рутинный трансвагинальный скрининг не рекомендован женщинам с цервикальным серк-ляжем. IIPIIO, многоплодной беременностью и предлежанием плаценты (2В)14.

•    В учреждениях периодически должен проводиться аудит качества выполнения ультразвуковой цервикометрии14.

Технология трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии

Ультразвуковую цервикометрии) следует проводить в положении женщины лёжа15-16,17. Мочевой пузырь должен быть пустым полный мочевой пузырь «удлиняет» IIIM. Датчик помещают в передний свод влагалища15.

Следует минимизировать давление датчика на ШМ (оно способно само по себе дополнительно «укоротить» ШМ). Чтобы правильно сориентироваться, в начале цервикометрии следует немного надавить датчиком на ШМ. а затем, отодвинув датчик, свести сдавление к минимуму.

До начала измерения желательно выявить спонтанные сокращения ШМ. наблюдая примерно 30 сек16,1.

Длину сомкнутой части цервикального канала следует измерять по прямой линии, проведённой от внутреннего зева к наружному, причём эта ось может не совпадать с осью тела женщины11.

Увеличение ультразвукового изображения необходимо, причём изображение ШМ должно занимать не менее 50—75% площади экрана ультразвукового прибора11,15.

11родолжительность исследования должна составлять 3—5 мин11,15" .

11еобходимо выполнить несколько измерений (минимум три) за 5-минутный период; в качестве окончательного результата выбирают наименьшее значение15.

Такие диагностические тесты, как измерение воронкообразного расширения внутреннего зева, надавливание на дно матки, покашливание, не имеют диагностического значения15.

Если длина ШМ превышает 25 мм, более чем у половины пациенток она будет изогнутой. 11ри этом стандартный метод измерения - по прямой линии приведёт к недооценке длины IIIM. Тем не менее данное обстоятельство не имеет клинического значения, поскольку у этих пациенток независимо от точности измерения риск И ЦП низкий.

В группе высокого риска у пациенток с цервикальной длиной менее 16 мм IIIM всегда будет прямой1'.

Критерии постановки диагноза17

•    Бессимптомное укорочение длины сомкнутых стенок цервикального канала менее 25 мм.

•    Дилатация цервикального канала более 10 мм на всём протяжении.

ПРОФИЛАКТИКА

11ервичная профилактика ИЦИ включает следующие этапы.

•    Предотвращение абортов путём своевременного назначения эффективной контрацепции, в случае необходимости - приоритет медикаментозного опорожнения матки над хирургическим вмешательством.

•    Активное приглашение пациентки на обследование в сроки скрининговых обследований и нрофосмотров акушером-гинекологом для своевременной диагностики и лечения заболеваний IIIM.

•    11риоритет щадящих и органосохраняющих подходов при выборе лечения заболеваний ШМ.

•    Выявление управляемых факторов риска ИЦН и их коррекция на прегравидарном этане (нормализация массы тела, лечение инфекций, передаваемых половым путём, коррекция гормональных нарушений).

•    Выполнение УЗИ при беременности строго в регламентированные сроки с выполнением рутинной цервикометрии.

•    Бережное ведение родов, своевременное ушивание разрывов ШМ.

•    Хирургическая коррекция врождённых пороков развития 11IM и матки.

Вторичная профилактика ИЦН влияние на управляемые факторы риска (см. раздел

«Факторы риска»), которые необходимо корригировать уже на этапе прегравидарной подготовки.

X ТТЭ| У пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности во II три-1 NJLX местре и/или ранними ПР оценка факторов риска обязательна (III-В) .

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Этап прегравидарной подготовки

Риск ИЦН (см. раздел «Факторы риска») необходимо снижал» уже на этапе прегравидар-ной подготовки85.

У пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности во II триместре и/ или ранними Г1Р оценка факторов риска обязательна (III-B)4.

Этап беременности

Стратегия у беременных с проявлениями иетмико-цервикальной недостаточности в анамнезе

•    У женщин с проявлениями ИЦ11 в анамнезе необходимо выполнить бактериологическое исследование мочи, а при выделении патогенов определить их чувствительность к антибиотикам. 11апиентку обследовать для исключения бактериального вагиноза18-19 (бактериоскопия. р[ I-метрия) во время первого визита по поводу беременности (1-Д)5. Согласно

I    ]риказу 572н'°, беременным с привычным невынашиванием необходимо также выполнит!) микроскопическое и микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (с определением их чувствительности к антибиотикам). I IMP на Chlamydia trachomatis.

•    Женщинам, имеющим в анамнезе три и более потери беременности во II триместре или ранние ПР (без установленной конкретной причины, кроме ИЦ11). должен быть предложен цервикальный серкляж в 12—14 нед гестации после проведения скрининга на синдром Дауна (I-A)3.

•    У женщин с ПР в анамнезе и неэффективностью вагинального цервикального серкляжа при предшествующих беременностях следует рассмотреть возможность наложения абдоминального серкляжа (II-3C)3.

•    Женщинам с трахелэктомией в анамнезе следует рассмотреть возможность наложения абдоминального серкляжа (II-3C)3.

•    Если у беременной с высоким риском ИЦН (одна или две потери беременности во II триместре и/или ранние III3 в анамнезе) выявлены противопоказания к серкляжу или беременная не дала согласия на данное вмешательство, необходима динамическая цервикометрия (II-2B)3 каждые 7 дней23.

Стратегия у беременных с короткой шейкой: длина менее 25 мм и/или расширение цервикального канала более 10 мм на всём протяжении45 П

•    11ри выявлении бактериального вагиноза необходимы лечение и последующая коррекция микробиоценоза влагалища.

•    11оказано применение 200 мг прогестерона вагинально с момента постановки диагноза до 34 нед

беременности (согласно инструкции но применению, до срока 22 нед препарат применяют по показанию «угрожающий аборт или предупреждение привычного аборта». с 22 до 34 нед    по по

казанию «предупреждение преждев()сменных родов у женщин с укорочением шейки матки»80).

•    Женщине следует снизить физическую активность и прекратить курить.

•    У пациенток с отягощённым анамнезом (потери беременности в поздние сроки, III3) следует рассмотреть целесообразность применения серкляжа.

Стратегия у беременных без отягощённого анамнеза с выявленным в ходе рутинной цервикометрии укорочением шейки матки

•    Беременным без факторов риска ИЦН (спонтанные IIP или потери беременности во

II    триместре в анамнезе) при случайном выявлении.

•    Укорочения IIIM при трансвагиналыюм УЗИ в 16 24 нед лечение следует начинать с приема вагинального прогестерона80.

•    11ри дальнейшем укорочении шейки матки должен быть рассмотрен вопрос о наложении серкляжа или акушерского пессария.

•    Экстренный серкляж может быть выполнен женщинам с дилатацией HIM до 4 см без схваток в сроки до 24 нед беременности (Н-ЗС)3.

11о данным исследований, серкляж не обеспечивает достоверно значимых преимуществ для

женщин с выявленным укооочением HIM по УЗИ, не имеющих факторов риска ИЦ11.

например. I IP в анамнезе (II-1D)3 24 25.

Использование цервикального пессария может предотвратить ПР только в популяции правильно отобранных женщин из группы риска, предварительно прошедших цервикометрический скрининг (с подтверждённым укорочением ШМ)30.

Стратегия у беременных с короткой шейкой матки и отягощённым анамнезом

•    I ]рофилактику с применением вагинального прогестерона следует предлагать женщинам с поздними самопроизвольными выкидышами и со спонтанными П Р (в том числе с П РПО) в сроках 16 34 нед. если при транс вагинальном УЗИ в 16 24 нед текущей гестации диапкк тировано уко|ючение ШМ .

•    11рофилактический цервикальный серкляж для сохранения одноплодной беременности следует предлагать женщинам с анамнезом поздних выкидышей или спонтанных ПР до 34 нед (в том числе обусловленных травмами ШМ или щюизошедших после ИРПО). если при трансвагиналыюм УЗИ в 16 24 нед данной гестации диапкх ти^ювано укорочение ШМ. то есть длина 11IM 25 мм и менее (1-Л)3-21-24'26-29. Согласно приказа Минздрава России от 1 ноября 2012 г. №572н «Об утверждении 11орядка оказания медицинской помощи но щххрилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных (х-п|юлуктивных технологий)”», наложение серкляжа пациентке с ИЦН возможно в срок до 26 нед'0.

С женщиной следует обсудить преимущества и риски профилактического применения прогестерона и наложения цервикального серкляжа; важно учесть её предпочтения30.

IV TTTI Все случаи серкляжа в сроках от 22 до 26 нед должны быть проведены 1 MJL31 в акушерском стационаре III уровня.

Однако если при длине ШМ 25 10 мм ещё есть возможность выбирать из возможных профилактических вмешательств (прогестерон, пессарий, серкляж), то при длине менее 10 мм имеет смысл исключительно наложение швов на ШМ.


Получены данные, свидетельствующие о том, что при одноплодной беременности, ПР в анамнезе и копоткой IIIМ применение прогестерона, пессария и серкляжа имеет сходную эффективность 4. 11ри этом серкляж связывают с увеличением материнской заболеваемости. частоты медицинских вмешательств (в том числе кесарева сечения), респираторного

13 метаанализе 2016 года33 продемонстрированы преимущества прогестерона в сравнении с пессарием и серкляжем для первичной профилактики I IP при одноплодной беременности у женщин из группы риска (особенно с ПР в анамнезе): уменьшение риска ПР в сроки менее 34 нед, менее 37 нед и других неблагоприятных последствий, включая смерть новорождённого. I Ьдобные выводы подтверждены в метаанализе 2018 года91.

ЛЕЧЕНИЕ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

В настоящее время существуют только три метода кор(х'КЦИИ ИЦН с доказанной эффективностью.

1.    Прогестагены.

2.    Серкляж.

3.    Акушерский пессарий.

Любой из перечисленных методов можно успешно применять в формате монотерапни.

Несмотря на сложившуюся клиническую практику рутинного сочетания прогестерона, серкляжа и акушерского пессария, нет доказательств повышения эффективности при комбинировании перечисленных методик для профилактики ПР (1-А)ь<|,}/.

NB!

11е рекомендовано совместное использование серкляжа и акушерского пессария ввиду повышенного риска осложнений.

Возможно сочетание медикаментозной терапии препаратами прогестерона с акушерским пессарием, исходя из сочетанных индивидуальных показаний93.

Прогестерон

Показания

Беременным без поздних самопроизвольных выкидышей и ПР в анамнезе при выявлении при УЗИ длины сомкнутой части цервикального канала менее 25 мм — с момента постановки диагноза но 34-ю неделю беременности для снижения риска 11Р (1-Л)29,38'40.

Беременным, имеющим в анамнезе поздний самопроизвольный выкидыш или ПР в lb-34 нед (исключая многоплодную беременность, преждевременную отслойку плаценты), при выявлении при УЗИ длины сомкнутой части цервикального канала менее 25 мм (1-Л)29.

Методика использования

Д\я профилактики 1 IP интравагинальное введение прогестерона более эффективно и имеет меньше побочных эффектов, чем внутримышечное16.

11рофилактика I IP препаратами прогестерона (желательно интравагинальное введение препарата) у женщин с длиной IIIM 25 мм и менее уменьшает частоту прерывания беременности в сроки ранее 33 нед на 45%. значительно снижает частоту респираторного дистресс-синдрома и неонатальную заболеваемость28.

Суточная доза микронизированного прогестерона, используемая для профилактики I If3 в сроках до 34 нед. обозначенная в инструкции и международных рекомендациях, составляет 200 мг.

СерИАЛж^

Ключевой критерий принципиальной возможности наложения швов на ШМ — отсутствие признаков хориоамнионита!

Профилактический серкляж (elective, основанный на анамнестических данных)

11рофилактическое вмешательство для снижения риска ПР у пациенток с поздними выкидышами и 11Р в анамнезе.

Показания

•    Две и более потерь во второй половине беременности (после исключения других этиологических факторов).

•    11ри повторных потерях беременности, если каждый последующий эпизод происходил в более ранние сроки, чем предыдущий.

Обследование

•    Общий анализ крови (количество лейкоцитов не более 15 000/мл).

•    С-реактивный белок (менее 5 нг/дл).

•    УЗИ для исключения пороков развития плода. ПРПО, подтверждения гестационного срока.

•    Согласно Приказу 572н, беременным с привычным невынашиванием необходимо выполнить микроскопическое и микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы (с. определением их чувствительности к антибиотикам). 11ЦР на Chlamydia trachomatis .

Условия

•    Исключить:

регулярную родовую деятельность;

—    ПРПО;

активацию хронических вирусных инфекций; дисбиотические и инфекционные изменения в половых путях.

•    Убедиться в отсутствии:

—    субфебрилитета (температура тела менее 37.5 °С):

—    болезненности матки и признаков внутриматочной инфекции; страдания плода.

I Ьлучить информированное согласие женщины.

Методика применения

Серкляж выполняют обычно в 12-14 нед, в отдельных случаях — до 26 нед беременности. Все операции в сроках более 22 нед должны быть проведены в учреждениях III уровня.

Регионарная анестезия обычно предпочтительна, но в каждой ситуации вид аналгезии следует выбирать индивидуально, поскольку в отдельных ситуациях (например, при экстренном серкляже) показано общее обезболивание45.

Лечебный серкляж (emergent, основанный на результатах цервикометрии)

Терапевтическая мера для снижения риска I IP у пациенток с укорочением ШМ до 25 мм и менее. Показания

•    Прогрессирующее уменьшение длины 11IM по данным как минимум двух последовательно выполненных ультразвуковых цервикометрий.

•    11аружный зев цервикального канала сомкнут.

Обследования и условия

Как для профилактического серкляжа. Вмешательство выполняют в 14 24 нед, в отдельных случаях — до 26 нед беременности.

Экстренный серкляж (rescue, при угрозе ПР)

Показания

Следует рассмотреть вопрос об экстренном серкляже при сочетании следующих факторов:

•    Дилатация ШМ более 20 мм и менее 40 мм без видимых схваток.

•    Преждевременное сглаживание ШМ более чем на 50% от её исходной длины (но при длине ШМ не менее 15 мм70).

•    Пролабирование плодного пузыря.

Обследования и условия

Как для профилактического серкляжа. Особое внимание необходимо уделить контролю характера выделений из влагалища (исключение ПРПО. воспаления и отслойки плаценты), проявлений хориоамнионита, так как риск осложнений в данной ситуации повышен. Обязательным является подписание пациенткой формы информированного согласия.

Методика применения серкляжа

Серкляж может быть проведён вагинальным либо абдоминальным доступом. Вагинальный доступ является предпочтительным в связи с меньшим числом осложнений.

Техника вагинального серкляжа45 предусматривает три основных метода:

•    наложение шва без диссекции тканей (метод Макдональда);

•    двойной 11-образный внутрислизистый шов в области внутреннего зева (метод Любимовой в модификации Мамедалиевой);

•    подслизистый шов (так называемый высокий цервикальный шов) с отслаиванием мочевого пузыря (метод 111иродкара), применяют крайне редко в связи с высокой травматичноетыо46.

Используемые шовные материалы

I lepaccacывающийся шовный материал в виде нитей или ленты. 11атяжение шовного материала нужно регулировать так. чтобы была возможность прохождения цервикального канала расширителем Гегара №5.

11ет доказательств преимущества какого-либо конкретного метода или шовного материала над прочими45.

Ме тод Макдональда. 111ов накладывают так близко, как это технически возможно, на стыке

11IM с влагалищем, без рассечения тканей (рис. 1).

Рис. 2. Метод А.И. Любимовой в модификации 11.М. Мамедалиевой

Метол Л.И. Любимовой в модификации Н.М. Мамедалиевой. 111ов накладывают на границе перехода слизистой оболочки переднего свода влагалища в экзоцерв икс. Отступив на 0,5 см вправо от средней линии. IIIM прокалывают иглой с синтетической нитью через всю толщу, проводя выкол в задней части свода влагалища. Вторым стежком прокалывают слизистую оболочку и часть толщи IIIM, делая вкол на 0,5 см левее средней линии. Вторую синтетическую нить размещают симметрично: в правую латеральную часть ШМ через всю толщу, затем в передней части свода влагалища на 0.5 см левее средней линии (рис. 2).

Рис. 3. Метод Широдкара

Метод 11 Ыролкара. I (одслизистый шов накладывают выше перехода 11IM в своды влагалища после отслаивания мочевого пузыря и прямой кишки; это позволяет разместить шовный материал ближе к внутреннему зеву ШМ. чем при использовании других методов. 111ов дозирован-но стягивают спереди и сзади, затем закрывают разрезы слизистой оболочки (рис. З)48. Ввиду высокой травматичноети (потребность в адекватной анестезии, значимый риск кровотечения из операционной раны, развития гематом, травмирования мочевого пузыря) метод Широдкара используется крайне редко.

У резус-отрицательных женщин, беременных от резус-положительного партнёра, после проведения серкляжа при отсутствии резус-антител должна быть проведена профилактика резус-сенсибилизации путём внутримышечного введения антирезус-иммуноглобулина в дозе 300 мкг или 1500 МН согласно принятому протоколу '".

УДК 618.2 ББК 57.16 И74

Информационное письмо МАРС по клиническим рекомендациям «Истмико-цервикаль-И74 ная недостаточность» [Текст]: Направлены письмом Минздрава России от 28 декабря 2018 года №15-4/10/2-7991. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2019. — 52 с.

ISBN 978-5-6042694-2-8

В издании представлены клинические рекомендации «Истмико-цервикальная недостаточность», впервые направленные в субъекты РФ письмом Минздрава России от 28 декабря 2018 года N<>15-4/10/2-7991, а также комментарии экспертов МАРС в отношении профилактики заболеваний и состояний, ассоциированных с истмико-цервикальной недостаточностью и преждевременными родами. Краткий справочник лекарственных средств, рекомендованных для этих целей, содержит информацию о доказательной базе эффективности препаратов.

Предназначено для акушеров-гинекологов и руководителей женских консультаций, родильных домов и перинатальных центров, гинекологических отделений многопрофильных стационаров, сотрудников и руководителей кафедр акушерства и гинекологии, слушателей всех форм непрерывного медицинского образования, аспирантов, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.

УДК 618.2 ББК 57.16

© «Информационное письмо МАРС», «Комментарии группы экспертов МАРС», «Доказательная база препаратов, используемых в профилактике преждевременных родов». АНО ДПО «Междисциплинарная ассоциация специалистов репродуктивной медицины (МАРС)», 2019

ISBN 978-5-6042694-2-8

© Составление, оформление. ООО «Медиабюро Статус пре-зенс», 2019

11ет данных, указывающих на преимущество одной техники перед другой, поэтому, согласно ст. 70 Федерального закона №323-Ф3 (касающейся сферы ответственности лечащего врача), выбор метода осуществляет хирург по своему усмотрению49 50.

Осложнения серкляжа4

•    Хориоамнионит.

•    ПРПО.

•    Смещение шва.

•    ИР.

•    Дистоция ШМ.

•    Разрыв ШМ.

•    Формирование шеечно-влагалищного свища.

Риск и характер осложнений зависит от того, наложен серкляж профилактически или экстренно (при выявлении пролабирования плодного пузыря)45.

Удаление серкляжа4'

•    Серкляж должен быть удалён в 36 — 38 нед3,45.

•    Вмешательство возможно без анестезии.

При начале родовой деятельности серкляж нужно удалить как можно раньше. Сели это неосуществимо (например, вследствие прорезывания шва), серкляж удаляют после родов.

11рн I IP и отсутствии реакции на токолиз и/или подозрении на воспалительные осложнения показано немедленное удаление серкляжа45,46.

В случае IIPIIO при нормальных значениях СРВ (менее 5 нг/дл) и отсутствии клинических признаков хориоамнионита59,60 возможно отложенное удаление шва на период проведения курса профилактики РДС (48 ч) в сроке до 34 нед'0.

11ри 11РПО антибиотики по показаниям рекомендованы на весь период до родов45, однако в соответствии с Глобальной стратегией ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противоми-кробным препаратам эти показания должны быть императивными, обоснованными наличием воспалительного или дисбиотичеекого процесса с установленным возбудителем или их сочетанием и определением антибиотикорезистентности. 11осле родов продолжение приёма антибактериальных средств не показано.

Трансабдоминальный серкляж

Грансабдоминальное наложение швов на ШМ является технически более сложным, чем трансвагинальная методика, сопровождается большим числом осложнений (раневая инфекция, кровотечение )22,45,47. в связи с чем трансабдоминальный серкляж показан только в особых случаях.

Показания

•    Две попытки трансвагинального цервикального серкляжа потерпели неудачу3,45.

•    Анатомия ШМ не позволяет разместить вагинальный шов например, после петлевой электроэксцизии ШМ (LLE I /.) или конус-биопсии.

•    Врождённая аномалия ШМ (например, удвоение ШМ) может затруднить вагинальный цервикальный серкляж.

•    11ациснтки после трахелэктомии (уровень доказательности IV)3.

Хирургическая процедура

•    Это элективная процедура, проводимая только акушером-гинекологом с хирургической подготовкой47.

•    11редпочтительным является лапароскопический серкляж по сравнению с традиционным лапаротомным доступом4'2/.

СОДЕРЖАНИЕ

Информационное письмо МАРС..................................................4

Клинические рекомендации «Истмико-цервикальная недостаточность».................5

Комментарии группы экспертов МАРС............................................35

Доказательная база ряда препаратов, используемых

в профилактике преждевременных родов.........................................41

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЙ АССОЦИАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ (МАРС)
Уважаемые коллеги!

25 декабря 2018 года произошло чрезвычайно важное для всех врачей событие — изменение статуса клинических рекомендаций. Во исполнение Указа Президента России №*204 «О национальных целях и стратегических задачах развития РФ на период до 2024 года», потребовавшего внедрить такие документы в практику, были приняты поправки в Закон N«323-03 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Фактически речь идёт о новых подходах к обеспечению качества медицинской помощи и юридической оценке правильности действий специалистов Ключевых положений несколько. Во-первых, для каждого заболевания (состояния, группы заболеваний) должен существовать только один документ, утверждённый профессиональной некоммерческой организацией. Функции «модератора» поручены Научно-практическому совету, созданному Минздравом России.

Во-вторых, клинические рекомендации становятся основой для разработки стандартов медицинской помощи и критериев, применяемых при экспертизе её качества.

28 декабря 2018 года Минздрав России направил в субъекты РФ для использования в работе клинические рекомендации «Истмико-цервикальная недостаточность», разработанные группой экспертов МАРС. Необходимость их создания была очевидна: указанное состояние сопровождает 1% беременностей (у женщин с повторяющимися поздними выкидышами его распространённость достигает 8%), а используемые в рутинной практике подходы часто оказываются неэффективными.

Первое обсуждение клинических рекомендаций состоялось на III Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: уральские чтения» (23-25 марта 2017 года, Екатеринбург), собравшем 1424 участника. Второй вариант был представлен 3315 делегатам X Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (9-12 сентября 2017 года, Сочи). В ходе IV Общероссийской конференции «Перинатальная медицина: от прегравидарной подготовки к здоровому материнству и детству» (8-10 февраля 2018 года, Санкт-Петербург), в которой приняли участие 2697 специалистов, прошло третье обсуждение документа.

Итоговая версия была утверждена резолюцией Президиума Правления МАРС (Протокол N<>11) на специальном заседании в рамках XI Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (8-11 сентября 2018 года, Сочи) с широким представительством профессиональной аудитории (4051 участник). Затем документ был согласован с главным внештатным специалистом акушером-гинекологом Минздрава России, акад. РАН. проф. Л.В. Адамян и утверждён президентом Российского общества акушеров-гинекологов. акад. РАН, проф. В.Н. Серовым В направленные письмом Минздрава России от 28 декабря 2018 года N<>15-4/10/2-7991 клинические рекомендации «Истмико-цервикальная недостаточность» вошли не все положения, по которым был достигнут консенсус специалистов. В целях обеспечения дифференцированного подхода к коррекции управляемых факторов риска истмико-цервикальной недостаточности и преждевременных родов экспертная группа МАРС сочла нужным составить перечень профилактических мероприятий при различных заболеваниях и состояниях.

С уважением, заел, деятель науки РФ. член-корр. РАН. вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов. президент Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС), докт. мед. наук. проф. В.Е. Радзинский

ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Клинические рекомендации (протокол лечения)

Направлены письмом Министерства здравоохранения России от 28 декабря 2018 года №15-4/10/2-7991

Главный внештатной спеииалкст Министерства и раюо хранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии

Претидент Рхсийсксго общества акушеров-гинекологе в академик РАН, профессор



ИСТМИКО.ЦГРВИКЛЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ



Клинические рскоуомави» (протокол лечения)

СОДЕРЖАНИЕ

Ключевые слова..........................................................8

Список сокращений.......................................................8

Аннотация..............................................................9

Определение............................................................10

Классификация..........................................................10

Эпидемиология и патогенез.................................................10

Факторы риска истмико-цервикальной недостаточности..........................10

Диагностика.............................................................12

Профилактика...........................................................14

Тактика ведения женщин с истмико-цервикальной недостаточностью................14

Лечение истмико-цервикальной недостаточности................................16

Состав рабочей группы...................................................24

пР иложение 1..........................................................27

Приложение 2..........................................................28

Приложение 3..........................................................29

Пр иложение 4..........................................................30

Приложение 3...........................................................31

Литература.............................................................32

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

И стм ико - цервикальная недостаточность, выкидыш. преждевременные роды, беремен ность, серкляж. акушерский пессарий, прогестерон, цервикометрия.

ИНН

иПпп

ПРПО ПЦР I н> УЗИ HIM

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

истмико-цервикальная недостаточность инспекции, передаваемые половым путём преждевременный разрыв плодных оболочек - полимеразная цепная реакция преждевременные роды ультразвуковое исследование шейка матки

АННОТАЦИЯ

Клинические рекомендации посвящены велению женщин с истмико-цервикальной недостаточностью, изложены диагностические возможности, лечебные мероприятия как на этапе прегравидарной подготовки, так и во время беременности. Освещены методы коррекции истмико-цервикальной недостаточности у женщин различных анамнестических групп, обоснован выбор тактики ведения беременности.

Уровни достоверности доказательств (ОСЕВМ, University of Oxford)

Доказательства получены в результате метаанализов или большого числа хорошо снланщюванных РКИ с низким уровнем ошибок Доказательства основаны на [х*зультатах не менее одного хорошо спланированного РКИ или нескольких РКИ с высоким уровнем ошибок

Доказательства основаны на результатах хорошо спланщюванных нерандомизированных исследований

Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований с низким уровнем доказательности

Доказательства основаны на клинических случаях, примерах и мнениях экспертов

Убедительность рекомендаций (ОСЕВМ, University of Oxford)

A

Минимум один метаанализ, систематический обзор или рандомизированное клиническое исследование с оценкой 1+ + и напрямую применимые к целевой группе населения. Систематический обзор рандомизированных клинических исследований (или совокупность доказательств) в основном из исследований, оценённых как 1 <, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую согласованность результатов

В

Совокупность доказательств, включающая исследования, оценённые как 2 + + , напрямую применимая к целевой популяции и демонстрирующие общую согласованность результатов. Экстраполированные доказательства из исследований, оценённых как 1+ + или 1 +

C

Совокупность доказательств, включающая исследования, оценённые как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую согласованность результатов. Экстранолщюванные доказательства из исследований, оценённые как 2+ +

D

Уровень доказательства 3 или 4. Экстраполированные доказательства из исследований, оценённые как 2+

V

Good Practice Points. Рекомендации основаны на положительном клиническом опыте

11ри разработке документа учтены материалы протокола Cervical insufficiency and cervical cerclage. SOGC Clinical Practice Guidelines |3|. Policy. Perinatal Practice Guideline Cervical Insufficiency and Cerclage [11], Guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF) |12|. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult [ 141. Measurement of cervical length for prediction of preterm birth. RANZCOG College Statement 115]. South Australian Maternal, Neonatal and Gynecology Community of Practice [23], American