МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
|
IS длмф <и | |
Ши |
|
мипигтгрг тип пгпши* г«и сипгшоЯ ♦гдгрлиин |
(МИНЗДРАВ РОССИИ)
Об утверждении
формы заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и формы заявки на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
В соответствии с пунктом 3 Положения об организации обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения и пунктом 3 Положения об организации обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, антибактериальными и противотуберкулезными лекарственными препаратами для медицинского применения, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2016 г. № 1512 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2017, № 2, ст. 344), приказываю:
Утвердить:
форму заявки на поставку антивирусных лекарственных препарагов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно приложению № 1;
форму заявки на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно приложению № 2.
Приложение Si 1 к приколу Министерства тдрапоохрансния Российской Федерации .■I ?9 2017 I \ 11$О И
Форма
УТВЕРЖДАЮ
(руководитель Федеральною медико-биологического агентства. Федеральной службы по надюру в сфере татцитм прав потребителей и благополучия человека. Федеральной службы исполнения иикаиннй. органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны тлоровья)
(подпись) (расшифровка подписи)
(дата)
Заявка*
на поставку антивирусных лекарственных препаратов хтя медицинскою применения, нрелнатниченных ыи обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С. включенных в перечень
жшненно необходимых н важнейших лекарственных препаратов
Наименование уполномоченного органа, представившего таявку:
Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного органа, представившею таявку:
Полное наименование оргштитации-получатедя. Ф.И.О. контактного лица, телефон:
Адрес места поставки, полное наименование органнтацни, телефон, адрес электронной тючгы:
|
IкрШОД поставки с «с_» 20 года по «_»
20 года |
|
Л
п/л |
Международное непатентованное нам немом н не лекарственного препарата (при его
ОТС>ТСП1МИ группяровоммое или тимическое наименование).
мпрспемн форма, .киироика |
Единица и»мсрсния (та&ктка, капо л а
ИЛИ иное) |
Числеиноо». лии. иуждяюшитси в обеспечении лс карст венным прспараюм |
Псрстоляший
остаток
на 1 январи
20_гола |
Потребиосit в лекаре!венном npcnapaie |
Примечание |
|
Обшес количество лекарственного пре napai а |
в том числе |
|
хта начииаюшит леченне |
ЙЛШ
продолжающих
лечение |
xta
профилактики
пряжения |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
К |
* |
10 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• - формируется на основании данных, наполненных в приложении к таяикс Исполнитель _ _ _ |
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) Лата составления талики: «_в_20_г.
Приложение к шавке
им поставку антивирусных лскарст пенных препаратов дли медицинского прнченеини. прелнатначенных .на обеспечения лиц, инфицированных вирусом нччунолефннн1а человека, в том числе в сочетании с вирусами lenaiMioB В и С. включенных в перечень
жнтнеино необходимых н важнейших лекарственных препаратов
Наименование уполномоченною opi лид, пролстм! никло хаакку:
|
Схемы .течения |
Численность дни. И)жлаюшн1сн в обеспечении лскарст венным препаратом |
ишаки топай мое маимеиоваине лскарст венною препарата (при его отсутствии |рунпировочиос |
Минина м|мгрснмя (таблетка, капсула ши иное) |
Лекарственная
♦°рча |
Дотироака |
Кратность применении лекаре 1 венною препарата (например: одни pai в день, дна рам вдень) |
Потребность в л<карст вей ном препарате (общее количество) |
Примечание |
|
Пациенты. ранее нс подучавшие хчсмис фитивирч V'HVIWH
.XUpCTBCHMUMM |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пациенты, продолжающие ранее начатое деление, при отсутствии медицинских пока мниЙ к и тиснению схемы .течении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
('1ГМЫ ЛСЧОШМ |
Численности лми. мужаа «мнится я обеспечении
препаратом |
непатентованное наимсмоваипе лекарственною препарата (при сто отсу тешим группировочиос или тимическое |
Гтииииа
итмеремин
(таблетка, «тису .«а или иное) |
ICKBpCI ПСИНАМ
форма |
Лотмровка |
КрЯТИОС1Ь
применения
лекарственною препарата (например: одни рат а лень, дна ра та я день) |
Потребность
в лекарственном
препарате
(общее
количество) |
Примечание |
|
Найме mtu.
• отношении которых трсбуетса и мнение симм |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пациенты. принимающие лекарственные препараты д.м прелотврашеимя передачи вируса мчч\ и..»сфиин i а человека от матеря
к ребенку либо ляп пр»филактнки м ражем ми |
|
Беременные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Роженицы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Иомрожаоиыс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Паи менты, инфицированные вирусом аммуамф—TI человека |
|
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека • сочетании с вирусом 1 civilита В |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наииснти.
ммфицмрсяаммыс
•«трусом
иммунодефицита
человека
а сочетании
с вирусом гепатита С (1.4 генотипы) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пациенты. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Чемы лечение |
Числен ноет к лип. иуждаюшиъеа в обеспечении .текарст венным препаратом |
меля тем юпаииое наименование
лекарственною препарата (при сто отсутствии труипироаочиое |
(линии* итмереиия (таблетка, капсула или иное) |
Лекарственна»
♦оР** |
Лошровка |
Крвтиост а
применения лекарствен таот о препарата (например: один ра» в лен к. два paia в деик) |
Потрсбиостк в лекарственном препарате (общее количество) |
Примечание |
|
вирусом
иммунодефицита
•<С.Н)«С К1
в сочетании с вирусом гепатита С -Л2-. 3 генотип^ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Исполнитель _ _ _
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата сое (гниения шик и: « »_20_г.
Приложение № 2 к примну Министерства здравоохранения Российской Федерации от "23 ^ 2017 г. Нг HSDH
Форма
УТВЕРЖДАЮ
(руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации и сфере охраны здоровья)
(подпись) (расшифровка подписи)
Чаявка
на поставку антибактериальных и протттяотуберку летных лекарственных препаратов для медицинского применения нре |натначенных для обеспечения лиц. больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень житненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
11анмснованис уполномоченного органа, представившего заявку:
Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченною органа, прслставившето заявку:
Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного лица, телефон:
Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон, адрес электронной почты:
|
м
п/л |
МсЖЛ)НЯрОДНОС ИСЛ«1СИЮММ1#ОС
наименование лекарственною препарата (при ее о отс> ICIHMM, Iрупиировочиое или химическое паимелование), лекаpci истин |
Елииииа и1«ирсиия
(it&WIKI. Kincy.il ИЛИ иное) |
Численность .тип. нуждающихся ■ обсеменении ЛСКарС! ЯСИНЫМ препаратом |
Поvревность а лекарственном npctiapaie (общее количество) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1 |
|
|
|
|
Исполнитель
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата составления заявки: «_»_20_г.
