ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ

НАЦИОНАЛЬНЫЙ

СТАНДАРТ

РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

Кровь донорская и ее компоненты

РУКОВОДСТВО ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ ДОНОРСКОЙ КРОВИ

Издание официальное

Москва

Стандартинформ

2010

Предисловие

Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. № 184-ФЗ «О техническом регулировании», а правила применения национальных стандартов Российской Федерации — ГОСТ Р 1.0-2004 «Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения»

Сведения о стандарте

1    РАЗРАБОТАН Гематологическим научным центром Российской академии медицинских наук и Межрегиональной общественной организацией содействия стандартизации и повышению качества медицинской помощи на основе справочника «Клиническое применение крови» (ВОЗ, 2001 г.)

2    ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 466 «Медицинские технологии»

3    УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 9 декабря 2009 г. № 628-ст

4    ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ

Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты», а текст изменений и поправок—в ежемесячно издаваемых информационных указателях «Национальные стандарты». В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ежемесячно издаваемом информационном указателе «Национальные стандарты». Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования — на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет

©Стандартинформ, 2010

Настоящий стандарт не может быть полностью или частично воспроизведен, тиражирован и распространен в качестве официального издания без разрешения Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии

ГОСТ Р 53470 — 2009

ность в ситуациях, когда местный отек может усилить патологию, например при травме головы. Может вызвать чрезмерное увеличение объема и сердечную недостаточность. Противопоказания: применять с осторожностью у больных с почечной недостаточностью. Побочные эффекты: отектканей может развиться при использовании больших объемов. Дозировка: по крайней мере, троекратный объем по отношению к объему потерянной крови.

Растворы декстрозы и электролитов (4,3 %-ная декстроза в хлориде натрия 0,18 %-ном;

2,5 %-ная декстроза в хлориде натрия 0,45 %-ном, 2,5 %-ная декстроза в растворе Дарроу с половинным составом)

Показания: обычно используют в качестве поддерживающих жидкостей, но содержащие натрий в более высоких концентрациях могут использоваться, при необходимости, как плазмозамещающие жидкости. 2,5 %-ную декстрозу в растворе Дарроу с половинным составом обычно используют для коррекции дегидратации и нарушений электролитного состава у детей с гастроэнтеритами. Не все производимые в этих целях препараты являются пригодными. Необходимо убедиться в том, что препарат, который используют, содержит:

-    декстрозу 2,5 %-ную;

-    натрий 60 ммоль/л;

-    калий 17 ммоль/л;

-    хлорид 52 ммоль/л;

-    лактат 25 ммоль/л.

4.5.2 Коллоидные растворы из дериватов плазмы (естественные)

Коллоиды из дериватов плазмы готовят из донорской крови или плазмы. Они включают плазму, свежезамороженную плазму, сухую плазму, альбумин.

Эти продукты не должны использоваться просто как замещающие жидкости. С ними может быть связан риск переноса инфекций, таких, как ВИЧ и гепатит (исключая альбумин). Они более дорогие, чем кристаллоидные или синтетические коллоидные жидкости.

Синтетические коллоидные растворы

Желатины, раствор

Риск инфекций не установлен. Показания: замещение объема крови. Предосторожности: могут провоцировать сердечную недостаточность. Необходима осторожность при почечной недостаточности. Не смешивать с цитратной кровью или плазмой из-за возможной высокой концентрации кальция. Противопоказания: не использовать у больных с установленной почечной недостаточностью. Побочные эффекты: слабые аллергические реакции из-за освобождения гистамина. Может наблюдаться транзиторное повышение времени кровотечения. Могут встречаться реакции гиперчувствительности, редко — тяжелые анафилактические реакции. Дозировка: дозовый предел не установлен.

Декстран 60 и Декстран 70

Риск инфекции нулевой. Показания: замещение объема крови. Предосторожности: могут наблюдаться нарушения коагуляции. Угнетается агрегация тромбоцитов. Некоторые препараты могут влиять на определение совместимости крови. Противопоказания: не использовать у больных с предсуществующими нарушениями гемостаза и коагуляции, не использовать при нарушении функции почек. Побочные эффекты: слабые аллергические реакции. Может наблюдаться транзиторное увеличение времени кровотечения. Могут встречаться реакции гиперчувствительности, включая (изредка) тяжелые анафилактические реакции. Дозировка: не следует превышать 50 мл/кг массы тела за 24 ч (Декстран 60); 25 мл/кг массы тела за 24 ч. (Декстран 70).

Декстран 40 и Декстран 110 не рекомендуют в качестве плазмозамещающих жидкостей.

Гидроксиэтилкрахмал (Гетакрахмал, или ГЭК)

Риск инфекции нулевой. Показания: замещение объема крови. Предосторожности: могут наблюдаться нарушения коагуляции. Может вызывать чрезмерное увеличение объема крови и сердечную недостаточность. Противопоказания: не использовать у больных с предсуществующими нарушениями гемостаза и коагуляции. Не использовать у больных с установленной почечной недостаточностью. Побочные эффекты: небольшие аллергические реакции из-за освобождения гистамина. Может наблюдаться транзиторное повышение времени кровотечения. Могут встречаться реакции гиперчувствительности, редко — тяжелые анафилактические реакции. Возможно повышение уровня амилазы в сыворотке (незначительно). ГЭК задерживается в клетках ретикуло-эндотелиальной системы, отдаленные эффекты этого неизвестны. Дозировка: обычно не следует превышать 20 мл/кг массы тела за 24 ч.

5

5    Компоненты крови

Ключевые положения

Безопасные компоненты крови, использованные правильно, могут спасти жизнь. Однако даже при соответствии очень высоким стандартам качества трансфузии связаны с некоторыми рисками. Если же стандарты не соответствуют или противоречат требованиям качества, трансфузии могут быть чрезвычайно рискованными.

Ни кровь, ни компоненты крови не следует переливать, если не выполнены все тесты, регламентированные установленными правилами. Контейнеры с консервированной кровью или ее компонентами должны иметь маркировку по ГОСТ Р 52938.

Каждая доза должна быть обследована и иметь маркировку ее АВО и RhD-принадлежности.

Цельная кровь может быть перелита для восполнения потери эритроцитов при остром кровотечении, если одновременно имеется необходимость в коррекции гиповолемии.

Приготовление компонентов крови позволяет использовать кровь от одной донации для лечения двух или трех больных и избежать трансфузии элементов цельной крови, в которых пациент не нуждается.

С плазмой может передаваться большинство инфекций, присутствующих в цельной крови, и для ее трансфузий имеется очень мало показаний.

6    Процедуры при трансфузиях в клинике

6.1    Ключевые положения

В каждой больнице должны быть стандартные рабочие процедуры для каждой стадии клинического процесса трансфузий. Весь персонал должен быть обучен их выполнению.

Четкая связь и сотрудничество между персоналом больницы и станцией (отделением) переливания крови весьма существенны для обеспечения безопасности крови, выданной для трансфузий.

Станция (отделение) переливания крови не должна выдавать кровь и ее компоненты для трансфузий, если маркировка дозы крови и ее компонентов и заявка на кровь и ее компоненты оформлены неправильно. Заявка на кровь и ее компоненты должна содержать обоснование трансфузии.

Продукты крови должны находиться в соответствующих условиях хранения во время транспортирования и в больнице до переливания, для того чтобы избежать потери функциональной активности или предотвратить бактериальное загрязнение.

Трансфузии несовместимых компонентов крови являются наиболее частой причиной острых транс-фузионных реакций, которые могут быть фатальными. Безопасное введение крови зависит:

-отточной однозначной идентификации пациента;

-    правильной маркировки дозы крови и ее компонентов для тестирования перед трансфузией;

-    конечной проверки идентичности пациента и дозы крови для обеспечения введения надлежащей крови конкретному пациенту.

При переливании каждой дозы крови пациент должен находиться под наблюдением обученного сотрудника до, во время и после завершения трансфузии.

6.2    Получение надлежащей крови или ее компонентов для конкретных пациентов в надлежащее время

После принятия решения о трансфузии каждый сотрудник, участвующий в процессе трансфузии в клинике, несет ответственность за получение подходящей крови или ее компонентов конкретным больным в надлежащее время.

Руководящие принципы по клиническому применению крови всегда необходимо соблюдать во всех больницах, в которых осуществляются трансфузии. На основе национальных руководящих принципов в каждой больнице должны быть разработаны местные принципы и создан больничный комитет по трансфузиям для мониторинга клинического применения крови и ее компонентов, расследования всех острых и отсроченных трансфузионных реакций. Эти функции может выполнять комитет по качеству больницы.

В каждой больнице всегда должны быть в наличии:

-    бланк заявки на кровь;

-    таблица заказов крови для общих хирургических операций;

-    руководящие принципы по клиническим и лабораторным показаниям для применения крови и ее компонентов и по простым альтернативам трансфузиям, включая внутривенные плазмозамещающие жидко-

ГОСТ Р 53470 — 2009

сти, фармацевтические препараты и медицинские устройства, которые уменьшают потребность в трансфузиях;

-    разработанные стандартные рабочие процедуры для каждой стадии процесса трансфузий в больнице:

а)    заказ крови и ее компонентов для плановой трансфузии (хирургия, гемодиализ, анемические синдромы в терапевтической клинике);

б)    заказ крови и продуктов крови в экстренных ситуациях;

в)    заполнение бланков заявок на кровь;

г)    взятие и маркировка образца крови перед трансфузией;

д)    получение крови и продуктов крови от станции (отделения) переливания крови;

е)    хранение и транспортирование крови и ее компонентов, включая хранение их непосредственно в больнице;

ж)    введение крови и ее компонентов, включая конечную проверку идентичности пациента;

з)    запись данных о трансфузиях в истории болезни пациента;

и)    мониторинг пациента до, во время и после трансфузий;

к)    лечение, исследование и регистрация трансфузионных реакций.

Необходимо обучать весь персонал, участвующий в процессе трансфузий, выполнению стандартных рабочих процедур.

Безопасность пациента, нуждающегося в трансфузиях, зависит от сотрудничества и эффективности связи между штатом клиники и станции (отделения) переливания крови.

Для получения надлежащей крови и ее компонентов для конкретных больных в надлежащее время требуется:

-определить для пациента клиническую потребность в крови и ее компонентах и время трансфузии;

-    информировать пациента и/или родственников о предполагаемой трансфузии и отметить это в истории болезни (информированное согласие);

-    записать показания для трансфузии в истории болезни;

-    выбрать необходимый компонент крови;

-    заполнить бланк заявки на кровь аккуратно и разборчиво. Указать обоснование трансфузии;

-    при неотложной потребности в крови связаться со станцией (отделением) переливания крови по телефону немедленно;

-    взять и правильно маркировать образец крови пациента для тестирования совместимости и послать его на станцию (отделение)переливания крови;

-доставить компоненты крови на станцию (отделение) переливания крови или обеспечить их получение персоналом больницы;

-    хранить компоненты крови в соответствующих условиях. Если это невозможно, то их нужно сразу использовать для трансфузий;

-    проверить идентичность:

-    пациента;

-    компонента крови;

-документации пациента;

-    ввести компонент крови;

-    вписать в историю болезни пациента:

-    тип и объем каждого перелитого компонента;

-    идентификационный номер донации каждой перелитой дозы;

-    группу крови каждой перелитой дозы;

-    время начала трансфузии каждой дозы;

-    подпись лица, вводившего кровь или ее компоненты;

-    вести наблюдение за больным до, во время и после завершения трансфузии;

-    отметить окончание трансфузии;

-    распознать и немедленно отреагировать на любой отрицательный эффект. Зарегистрировать все трансфузионные реакции в истории болезни.

6.3 Обязанности врача по отношению к каждому пациенту, нуждающемуся в трансфузиях

Перед трансфузией врач обязан:

-    правильно заполнить бланк заявки на кровь;

-    взять образец крови у конкретного пациента в надлежащую пробирку и правильно маркировать пробирку с образцом;

7

-    по возможности заказать кровь заранее;

-    предоставить станции (отделению) переливания крови точную информацию и указать:

-    компоненты крови и количество требуемых доз;

-    обоснование трансфузии;

-    срочность потребности пациента в трансфузии;

-должность и Ф.И.О. сотрудника, непосредственно доставившего или взявшего кровь;

-обеспечить правильное хранение крови и ее компонентов в больнице до трансфузии;

-    по всей форме проверить идентичность пациента, компонента крови и документации у постели пациента до трансфузии;

-    выбраковать или вернуть на станцию (отделение) переливания крови для безопасного изъятия контейнер с кровью, который находился при комнатной температуре более 4 ч (или в течение времени, которое определено для компонентов крови), или контейнер, который был открыт или имел любые признаки повреждения;

-    правильно записать данные о трансфузиях в истории болезни:

-    основание для трансфузии;

-    наименование и объем перелитого компонента;

-    время трансфузии;

-    мониторинг пациента до, во время и после трансфузии;

-любые отрицательные последствия.

6.4    Идентичность пациента

Каждый пациент должен быть идентифицирован на основании уникального идентификационного номера карты стационарного пациента.

Этот номер необходимо использовать для маркировки пробирки с образцом крови и бланка заявки на кровь для идентификации пациента.

6.5    Информация для пациента

Если возможно, объяснить пациенту или его родственникам необходимость предполагаемой трансфузии и записать в истории болезни, что это сделано.

6.6    Заказ крови и ее компонентов для плановых трансфузий

Время представления заявок на кровь и ее компоненты для плановых трансфузий должно соответствовать местным правилам, а требуемое количество определяется клиническими особенностями пациента.

В каждой больнице должна быть разработана таблица заказов крови для общих хирургических вмешательств, которая является руководством для определения нормальной потребности в трансфузиях при общих хирургических вмешательствах. Нормативы заказа крови должны отражать обычное использование крови врачами при проведении процедур и операций в зависимости от их сложности, ожидаемой потери крови, снабжения кровью и ее компонентами и наличия альтернатив трансфузиям, которые являются доступными.

Доступность и использование внутривенных кристаллоидных и коллоидных растворов являются необходимыми для всех больниц, оказывающих акушерскую и хирургическую помощь.

При многих операциях потребности в трансфузиях нет, но если имеется вероятность большого кровотечения, важно, чтобы кровь можно было получить быстро.

При использовании процедуры определения групп крови, скрининга на наличие антител и хранения сыворотки пациента кровь должна быть доступной для выдачи без необходимости придерживать дозы крови для одного пациента в ущерб их доступности для тех, кто в ней нуждается.

6.7    Заказ крови в экстренных случаях

Необходимо, чтобы процедура заказа крови в экстренных случаях была четкой, простой, известной всем сотрудникам и неукоснительно выполняема.

Процедура заказа крови в экстренных случаях включает следующие действия:

-    вставить внутривенную канюлю. Использовать ее для взятия образца крови для определения совместимости, начать инфузию физиологического раствора или сбалансированного солевого раствора (например, лактат Рингера, раствор Хартмана). Отправить образец крови в лабораторию как можно скорее;

-    четко маркировать пробирку с образцом крови и бланк заявки. Если пациент не идентифицирован, использовать номер карты стационарного пациента. Использовать фамилию пациента только в том случае, если есть уверенность в правильности информации;

8

ГОСТ Р 53470 — 2009

-    если требуется послать еще одно требование на кровь для того же пациента в течение короткого периода, использовать те же идентификаторы, что и в первом требовании и образце крови, для того чтобы персонал станции (отделения) переливания крови знал, что они имеют дело с одним и тем же пациентом;

-    если несколько человек из штата работают в экстренных случаях, один из них должен взять на себя заказ крови и сообщить на станцию (в отделение) переливания крови об инциденте. Это особенно важно, если несколько пострадавших пациентов поступили одновременно;

-    сообщить на станцию (в отделение) переливания крови, как быстро требуется кровь для каждого пациента. При информировании использовать те слова, которые заранее оговорены для объяснения срочности получения крови;

-    убедиться в том, что как персонал больницы, так и персонал станции (отделения) переливания крови знают:

-    кто доставит кровь пациенту;

-    где будет находиться пациент (например, в операционной, родовом зале);

-    станция (отделение) переливания крови может отправить кровь группы 0 (и, возможно, RhD-отрица-тельную), особенно если существует риск ошибок в идентификации пациента. В экстренной ситуации это может оказаться самым безопасным способом для предупреждения тяжелой несовместимой трансфузии.

Бланкзаказа крови

Когда кровь требуется для трансфузии, назначающий ее врач должен заполнить и подписать форму заказа крови согласно требованиям нормативных документов.

Все пункты в бланке заявки на кровь должны быть заполнены аккуратно и разборчиво. Если кровь нужна срочно, следует немедленно связаться со станцией (отделением) переливания крови по телефону.

Важно, чтобы любая заявка на кровь и сопровождающий ее образец крови имели четкую маркировку, указывающую:

-    идентификацию пациента;

-    тип и количество доз требуемого компонента крови;

-    время и место, где он требуется.

6.8 Образцы крови для определения совместимости

Жизненно важно, чтобы образец крови пациента был помещен в пробирку, которая правильно маркирована и является полностью идентифицируемой с пациентом.

Взятие образцов крови для определения совместимости необходимо проводить в такой последовательности:

-    если пациент находится в сознании в момент взятия образца, следует попросить его или ее назвать себя по имени, фамилии, сообщить дату рождения и предоставить любую другую соответствующую информацию;

-    проверить фамилию пациента по:

-    медицинской карте пациента;

-    заполненному бланку заявки на кровь;

-    если пациент без сознания, попросить его родственника или другого сотрудника верифицировать идентичность пациента;

-    взять образец крови в такую пробирку для образцов, которая требуется станцией (отделением) переливания крови; для взрослых это обычно 10 мл без антикоагулянта;

-    маркировать пробирку с образцом четко и аккуратно, снабдив ее следующей информацией во время взятия образца крови у постели пациента:

-    имя и фамилия пациента;

-дата рождения пациента;

-    идентификационный номер карты стационарного пациента;

-дата;

-    подпись лица, берущего образец.

Следует убедиться, что фамилия пациента записана правильно. Не маркировать пробирку до взятия образца из-за риска помещения крови пациента в несоответствующую пробирку.

Если пациенту потребуются и в дальнейшем трансфузии эритроцитов, следует отослать новый образец крови для тестирования совместимости.

Это особенно важно, если пациенту недавно переливали эритроциты и трансфузия закончилась более чем за 24 ч до этого. Антитела к эритроцитам могли появиться очень быстро в результате иммунологической стимуляции перелитыми донорскими эритроцитами.

9

Свежевзятый образец крови важен для того, чтобы гарантировать, что пациент не получит кровь, которая теперь стала несовместимой.

Жизненно важно, чтобы форма этикетки пробирки с образцом соответствовала форме бланка заявки крови и была полностью идентифицируемой с пациентом.

Любые отступления от выполнения правил процедуры могут привести к несовместимым трансфузиям. Персонал станции (отделения) переливания крови действует правильно, если отказывается принять заявку на определение совместимости в случае неадекватной идентификации как заявки, так и образца крови пациента или в случае несовпадения деталей. Если выявляются какие-либо расхождения, станция (отделение) переливания крови должна потребовать представление нового образца и нового бланка заявки.

6.9 Определение совместимости эритроцитов

Важно, чтобы вся кровь тестировалась перед трансфузиями, для того чтобы гарантировать совместимость переливаемых эритроцитов с антителами в плазме реципиента и избежать стимуляции продукции новых антител к эритроцитам у реципиента, особенно анти-RhD.

Все процедуры по тестированию перед трансфузией должны давать следующую информацию как о дозе крови, так и о больном: АВО-группу, RhD-тип, наличие антител к эритроцитам, которые могут вызывать гемолиз у реципиента.

АВО-несовместимость: гемолитические реакции

Анти-А и анти-В антитела реципиента почти всегда способны вызвать быструю деструкцию (гемолиз) несовместимых перелитых эритроцитов, как только они поступают в циркуляцию.

Переливание эритроцитов, которые не проверялись на совместимость, характеризуется высоким риском возникновения острой гемолитической реакции. Аналогично, если кровь переливают не тому пациенту, она может быть несовместимой.

Прямой риск зависит от распределения АВО-групп в популяции. Обычно, по крайней мере, одна треть несовместимых трансфузий определяется АВО-несовместимостью и, по крайней мере, в 10 % случаев приведет к тяжелым или фатальным реакциям.

В некоторых обстоятельствах также важно, чтобы донорские антитела были совместимы с эритроцитами реципиента. Однако переливание крови той же АВО-группы не всегда является существенным.

Компоненты эритроцитов

При трансфузиях эритроцитов должна соблюдаться АВ0- и RhD-совместимость между эритроцитами донора и плазмой реципиента:

-лица группы 0 могут получать эритроциты только группы 0;

-    лица группы А могут получать эритроциты групп А и 0;

-    лица группы В могут получать эритроциты групп В и 0;

-    лица группы АВ могут получать эритроциты группы АВ, а также групп А, В и 0.

Концентраты эритроцитов, из которых удалена плазма, предпочтительнее при переливании неспецифичной по групповой принадлежности крови.

Безопасность трансфузии зависит от предотвращения несовместимости между донорскими эритроцитами и антителами в плазме пациента.

Тяжелые острые гемолитические реакции всегда обусловлены переливанием эритроцитов, которые не совместимы с группой АВ0 пациента. Эти реакции могут быть фатальными. Чаще всего они возникают вследствие:

-    ошибок при маркировке образца крови пациента;

-    ошибок при взятии дозы крови для трансфузии;

-    невыполнения окончательной проверки идентичности пациента и контейнера с кровью перед трансфузией.

При некоторых заболеваниях анти-А и анти-В антитела могут плохо выявляться с помощью лабораторных тестов.

У младенцев раннего возраста имеются групповые антитела класса IgG, которые переходят от матери через плаценту. После рождения младенцы начинают вырабатывать собственные групповые антитела.

RhD-антигены эритроцитов и антитела

Эритроциты имеют много других антигенов, но в противоположность системе АВ0 антитела редко образуются к этим другим антигенам, если индивидуумы не подвергаются их воздействию (иммунизации) в результате предшествующих трансфузий или во время беременности и родов.

ГОСТ Р 53470 — 2009

Наиболее важным является RhD-антиген. Одна доза RhD-положительных эритроцитов, перелитых Rh D-отрицательному человеку, обычно вызывает образование анти-RhD антител. Это может вызывать:

-    гемолитическую болезнь новорожденного при последующей беременности;

-    быстрое разрушение впоследствии перелитых RhD-положительных эритроцитов.

Другие антигены эритроцитов и антитела

На эритроцитах человека имеется много других антигенов, каждый из которых может стимулировать образование антител при переливании восприимчивому реципиенту. Эти антигенные системы включают: Rh-систему (Rh С, с, Е, е); Кидд; Келл; Даффи; Льюис.

Эти антитела также могут вызывать тяжелые реакции при трансфузиях.

6.10    Плазма и компоненты, содержащие плазму

При переливании плазмы плазма группы АВ может назначаться пациенту любой АВО-группы, так как она не содержит ни анти-А, ни анти-В антител.

Плазма группы АВ (нет антител) может быть перелита больным любой АВО-группы.

Плазма группы А (анти-В) может быть перелита больным групп 0 и А.

Плазма группы В (анти-А) может быть перелита больным групп 0 и В.

Плазма группы 0 (анти-А и анти-В) может быть перелита только больным группы 0.

6.11    Претрансфузионное тестирование (определение совместимости)

Прямое определение совместимости (кроссматч) обычно осуществляют перед трансфузией крови. Это выявляет реакцию между сывороткой пациента и эритроцитами донора.

Лаборатория определяет:

-    АВ0- и RhD-принадлежность пациента;

-    совместимость в прямом тесте или перекрестную совместимость.

Эти процедуры обычно требуют для завершения около 1 ч. Возможно использование укороченных процедур, но при этом могут не обнаруживаться некоторые варианты несовместимости.

6.11.1    Проблемы совместимости

При наличии в образце пациента клинически значимых антител к эритроцитам в лаборатории может потребоваться больше времени и другой образец крови для подбора совместимой крови.

Неэкстренные трансфузии и хирургические вмешательства, при которых, вероятно, потребуются трансфузии, должны быть отложены до нахождения подходящей крови.

При необходимости срочной трансфузии станция (отделение) переливания крови и врач, ответственный за пациента, должны сопоставить риск из-за отсрочки определения полной совместимости с риском трансфузии крови, которая может быть не полностью совместимой.

6.11.2    Процедура определения групп крови, скрининга антител и хранения сыворотки

Определяют АВ0- и RhD-принадлежность пациента.

Сыворотку пациента проверяют на наличие клинически значимых антиэритроцитарных антител.

Образец сыворотки пациента замораживают и хранят в лаборатории при - 20 °С обычно в течение семи дней.

При возникновении потребности в крови в течение этого периода образец оттаивают и используют для срочного определения совместимости.

Станция (отделение) переливания крови должна гарантировать быструю выдачу крови при возникновении такой потребности. При использовании такого подхода:

-    кровь может быть выдана в течение 15—30 мин;

-    нет необходимости хранить подобранные совместимые дозы крови для страховки пациента, которому они, вероятно, не потребуются;

-уменьшится рабочая нагрузка и минимизируются потери крови.

6.12    Получение компонентов крови перед трансфузией

Обычная причина трансфузионных реакций — это трансфузия несоответствующей дозы крови, которая предназначалась другому пациенту. Это часто обусловлено ошибками при получении крови со станции (отделения)переливания крови.

При получении продуктов крови со станции (отделения) переливания крови необходимо:

-    представить письменную документацию для идентификации пациента;

-    проверить, что следующие сведения на прикрепленной к контейнеру крови этикетке, свидетельствующей о совместимости, точно соответствуют сведениям в документации пациента:

-фамилия и имя пациента;

- идентификационный номер карты стационарного пациента;

11

-    палата пациента, операционная или клиника;

-    АВ0- и RhD-группа пациента.

Необходимо внести требуемую информацию в регистр получения крови.

6.13    Хранение компонентов крови до трансфузии

Все холодильники на станции (в отделении) переливания крови должны быть специально предназначены для хранения крови. При выдаче станцией (отделением) переливания крови цельной крови, эритроцитов и оттаявшей свежезамороженной плазмы их трансфузия должна быть начата в течение 30 мин после изъятия их из холодильника.

При невозможности начать трансфузию в течение этого периода они должны храниться в проверенном холодильнике для крови при температуре 2 °С — 6 °С. Температура внутри каждого холодильника, используемого для хранения крови в палатах и операционных, должна мониторироваться и регистрироваться ежедневно, чтобы гарантировать ее поддержание в пределах 2 °С — 6 °С.

При отсутствии в палате или операционной холодильника, пригодного для хранения крови, кровь не следует выдавать со станции (отделения) переливания крови до момента непосредственного начала трансфузии.

Все неиспользованные контейнеры с кровью должны быть возвращены на станцию (отделение) переливания крови так, чтобы их возврат и повторная выдача или безопасная выбраковка могли быть зарегистрированы.

6.14    Цельная кровь и эритроциты

Цельная кровь и эритроциты должны выдаваться станцией (отделением) переливания крови в контейнерах с охлаждением или в термоизолирующих емкостях для транспортирования, в которых будет поддерживаться температура от 2 °С до 6 °С, если окружающая (комнатная) температура выше 25 °С или существует вероятность, что кровь не будет перелита немедленно.

Они должны храниться в холодильнике в палате или операционной при температуре от 2 °С до 6 °С, пока не потребуются для трансфузии.

Верхний предел 6 °С обусловлен требованием минимизации бактериального роста в контейнере с кровью.

Нижний предел 2 °С обусловлен необходимостью предотвращения гемолиза, который может вызвать фатальное кровотечение или почечную недостаточность.

Цельную кровь и эритроциты следует переливать в течение 30 мин после изъятия из холодильника.

6.15    Концентраты тромбоцитов

Концентраты тромбоцитов должны выдаваться станцией (отделением) переливания крови в контейнерах с охлаждением или в термоизолирующих емкостях для транспортирования, в которых будет поддерживаться температура от 20 °С до 24 °С.

Концентраты тромбоцитов, которые хранят при более низких температурах, теряют свою способность участвовать в свертывании крови, их никогда не следует помещать в холодильник.

Концентраты тромбоцитов следует переливать как можно скорее.

6.16    Свежезамороженная плазма и криопреципитат

Свежезамороженная плазма должна храниться на станции (отделении) переливания крови при температуре -25 °С и ниже до ее оттаивания перед трансфузией.

Ее следует оттаивать в соответствии с утвержденной процедурой и выдавать в контейнере для транспортирования крови, в котором температура поддерживается в пределах от 2 °С до 6 °С.

Свежезамороженная плазма должна быть перелита в течение 30 мин после оттаивания.

При отсутствии потребности в немедленном использовании ее следует хранить в холодильнике при температуре от 2 °С до 6 °С и перелить в течение 24 ч.

Как и в цельной крови или эритроцитах, бактерии могут размножаться в плазме при окружающей (комнатной) температуре.

Большинство факторов свертывания стабильны при температуре холодильника, за исключением фактора V и фактора VIII. Если плазма не хранится замороженной при -25 °С или при более низкой температуре, содержание фактора VIII быстро снижается в течение 24 ч.

Плазма со сниженным уровнем фактора VIII не пригодна для лечения гемофилии, хотя она может быть использована для решения других проблем свертывания; уровень фактора V снижается медленнее.

6.17    Введение продуктов крови

В каждой больнице должны быть документированные стандартные процедуры для введения крови и ее компонентов, особенно для окончательной проверки идентичности пациента, контейнера с кровью, этикетки совместимости и документации.

ГОСТ Р 53470 — 2009

К каждой дозе выдаваемой крови станция (отделение) переливания крови должна прилагать документацию, содержащую:

-    фамилию и имя пациента;

-    АВ0- и RhD-группу пациента;

-    индивидуальный номер донации контейнера крови;

-    группу крови в контейнере.

6.18    Этикетка совместимости

Этикетка с указанием совместимости должна быть прочно прикреплена к каждой дозе крови и содержать следующую информацию:

-эта кровь совместима с «Контейнер с кровью №...»;

-фамилия пациента;

-    идентификационный номер карты стационарного пациента;

-    палата пациента;

-    АВ0- и RhD-группа пациента;

-    срок годности;

-дата определения совместимости;

-    группа крови в контейнере.

Неиспользованную кровь необходимо быстро возвратить на станцию (в отделение) переливания крови.

6.19    Проверка контейнера с кровью

Контейнер с кровью всегда необходимо обследовать на наличие признаков повреждения при доставке в палату или операционную и перед трансфузией, если он не использован немедленно.

Изменение окраски содержимого или признаки утечки могут быть единственным предупреждением о том, что кровь контаминирована бактериями и может быть причиной тяжелой или фатальной реакции при переливании.

Проверить:

-    на признаки гемолиза в плазме, что указывает на то, что кровь контаминирована, замерзала или перегревалась;

-    признаки гемолиза на линии раздела между эритроцитами и плазмой;

-    признаки контаминации, такие, как изменение цвета эритроцитов, которые часто выглядят более темными или пурпурными/черными в случае контаминации;

-    наличие сгустков, которые могут означать, что кровь не перемешана соответствующим образом с антикоагулянтом во время взятия, или бактериальную контаминацию благодаря утилизации цитрата размножающимися бактериями;

-    признаки любого повреждения или утечки из контейнера либо признаки того, что контейнер уже вскрывали.

Нельзя приступать к трансфузии, если контейнер с кровью выглядит необычно или поврежден или если он находился (мог находиться) вне холодильника более 30 мин. Сообщить немедленно на станцию (в отделение)переливания крови.

6.20    Проверка идентичности пациента и контейнера с кровью перед трансфузией

Перед началом трансфузии жизненно важно осуществить окончательную проверку идентичности в соответствии со стандартной рабочей процедурой, принятой в больнице.

Окончательная проверка идентичности должна быть проведена у постели пациента непосредственно перед началом введения компонента крови. Она должна быть проведена двумя сотрудниками, например медицинской сестрой и врачом.

Порядок окончательной проверки идентичности пациента:

-    попросить пациента назвать себя по фамилии, имени, сообщить дату рождения или другую соответствующую информацию. Если пациент без сознания, попросить родственника или второго сотрудника подтвердить личность пациента;

-    проверить личность и пол пациента по истории болезни пациента;

-    проверить, что нет различий между АВ0- и RhD-группой на контейнере с кровью и этикетке совместимости;

-    проверить, что нет различий между индивидуальным номером донации на контейнере с кровью и этикетке совместимости;

13

-    проверить, что срок годности на контейнере с кровью не закончился.

Окончательная проверка у постели пациента является последней возможностью выявить ошибку идентификации и предотвратить потенциально несовместимую трансфузию, которая может быть фатальной.

6.21    Ограничения во времени для трансфузий (начало — завершение)

Цельная кровь или эритроциты: в течение 30 мин и до 4 ч (после взятия контейнера из холодильника или менее при высокой температуре окружающей среды).

Концентраты тромбоцитов: немедленно и до 20 мин.

Свежезамороженная плазма и криопреципитат: немедленно (до 20 мин).

6.22    Устройства одноразового использования для введения крови

Канюли для трансфузии крови и ее компонентов должны быть стерильными и их нельзя использовать повторно. По возможности использовать эластичные пластиковые катетеры, так как они безопаснее и сохраняют вены. Удвоение диаметра канюли увеличивает скорость тока большинства жидкостей в 16 раз. Для трансфузий цельной крови, эритроцитов, плазмы и криопреципитата использовать новое стерильное устройство для введения крови с фильтром 170—200 мк. Заменять устройство, по крайней мере, через 12 ч во время трансфузии компонентов крови. В очень теплом климате заменять устройство чаще и обычно после каждых четырех доз крови при введении в течение 12 ч.

6.23    Концентраты тромбоцитов

Использовать новое устройство для введения крови или устройство для трансфузии тромбоцитов после пропускания через него физиологического раствора.

6.24    Пациенты в педиатрии

По возможности использовать специальное устройство для детей. Оно позволяет крови или другой инфузионной жидкости проходить через градуированный контейнер, встроенный в инфузионное устройство, дает возможность просто и точно контролировать заданный объем и скорость инфузии.

6.25    Подогревание крови

Нет доказательств, что подогревание крови полезно для пациента при медленной трансфузии. При скорости трансфузии более 100 мл/мин холодная кровь может способствовать остановке сердца. Однако обогревание пациента может быть важнее, чем подогревание инфузированной крови.

Подогретая кровь чаще требуется при:

-    быстрых трансфузиях больших объемов:

- у взрослых: больших чем 50 мл/кг/ч;

-у детей: больших чем 15 мл/кг/ч;

-    обменных трансфузиях у младенцев;

-    у больных с клинически значимыми холодовыми агглютининами.

Кровь следует подогревать только в специальном приборе для крови. Подогреватели для крови должны иметь термометр для наблюдения и звуковой предупредительный сигнал и должны соответствующим образом обслуживаться. Более старые типы подогревателей для крови могут замедлять скорость инфузии жидкостей. Кровь никогда не следует подогревать в емкости с горячей водой, так как это может привести к гемолизу эритроцитов, что может представлять угрозу для жизни.

6.26    Фармакологические препараты и продукты крови

Не добавлять никакие лекарства или инфузионные растворы, кроме физиологического раствора (хлорид натрия 0,9 %-ный), ни в какие компоненты крови.

Использовать отдельный внутривенный путь, если одновременно с компонентами крови нужно вводить кроме физиологического раствора другие внутривенные жидкости.

6.27    Регистрация трансфузий

Перед введением продуктов крови важно записать обоснование трансфузии в истории болезни. При возникновении в дальнейшем у пациента проблем, которые могут быть связаны с трансфузией, из записи должно быть видно, кто заказывал продукты и почему. Эта информация также полезна для проведения проверки трансфузионной практики.

Запись, которая сделана в истории болезни, является лучшей защитой, если впоследствии выдвигаются какие-либо медицинские и юридические обвинения.

Следующая информация должна быть внесена в историю болезни:

-    был ли информирован пациент и/или родственники о предполагаемой трансфузионной терапии;

-    обоснование трансфузии;

ГОСТ Р 53470 — 2009

Содержание

1    Область применения....................................... 1

2    Нормативные ссылки....................................... 1

3    Общие положения ....................................... 1

4    Плазмозамещающие растворы.................................. 3

4.1    Ключевые положения.................................... 3

4.2    Внутривенная замещающая терапия............................. 3

4.3    Безопасность ......................................... 4

4.4    Другие пути введения жидкостей............................... 4

4.4.1    Внутрикостное введение................................ 4

4.4.2    Оральное и назогастральное введение......................... 4

4.4.3    Ректальный способ введения.............................. 4

4.4.4    Подкожный способ введения.............................. 4

4.5    Общие характеристики плазмозамещающих растворов.................... 4

4.5.1    Кристаллоидные растворы............................... 4

4.5.2    Коллоидные растворы из дериватов плазмы (естественные).............. 5

5    Компоненты крови ....................................... 6

6    Процедуры при трансфузиях в клинике.............................. 6

6.1    Ключевые положения.................................... 6

6.2    Получение надлежащей крови или ее компонентов для конкретных пациентов в надлежащее

время.............................................. 6

6.3    Обязанности врача по отношению к каждому пациенту, нуждающемуся в трансфузиях ....    7

6.4    Идентичность пациента.................................... 8

6.5    Информация для пациента.................................. 8

6.6    Заказ крови и ее компонентов для плановых трансфузий................... 8

6.7    Заказ крови в экстренных случаях.............................. 8

6.8    Образцы крови для определения совместимости....................... 9

6.9    Определение совместимости эритроцитов.......................... 10

6.10    Плазма и компоненты, содержащие плазму......................... 11

6.11    Претрансфузионное тестирование (определение совместимости).............. 11

6.11.1    Проблемы совместимости............................... 11

6.11.2    Процедура определения групп крови, скрининга антител и хранения сыворотки ....    11

6.12    Получение компонентов крови перед трансфузией..................... 11

6.13    Хранение компонентов крови до трансфузии........................ 12

6.14    Цельная кровь и эритроциты................................ 12

6.15    Концентраты тромбоцитов.................................. 12

6.16    Свежезамороженная плазма и криопреципитат....................... 12

6.17    Введение продуктов крови................................. 12

6.18    Этикетка совместимости................................... 13

6.19    Проверка контейнера с кровью............................... 13

6.20    Проверка идентичности пациента и контейнера с кровью перед трансфузией........ 13

6.21    Ограничения во времени для трансфузий (начало — завершение)............. 14

6.22    Устройства одноразового использования для введения крови................ 14

6.23    Концентраты тромбоцитов.................................. 14

6.24    Пациенты в педиатрии.................................... 14

6.25    Подогревание крови..................................... 14

6.26    Фармакологические препараты и продукты крови...................... 14

6.27    Регистрация трансфузий.................................. 14

6.28    Контроль за состоянием реципиента............................. 15

6.29    Острые трансфузионные реакции.............................. 16

7    Неблагоприятные эффекты трансфузий............................. 16

7.1    Ключевые положения.................................... 16

7.2    Первоначальная тактика и обследование........................... 16

III

ГОСТ Р 53470 — 2009

-    подпись врача, назначившего трансфузию;

-    проверка перед трансфузией:

-    идентичности пациента;

-    контейнера с кровью;

-    этикетки с данными о совместимости;

-    подписи лица, осуществлявшего претрансфузионную проверку идентификации;

-трансфузия:

-    тип и объем каждого перелитого компонента;

-    идентификационный номер донации каждой перелитой дозы;

-    группа крови каждой перелитой дозы;

-    время начала трансфузии каждой перелитой дозы;

-    подпись лица, вводившего компонент крови;

-    контроль за состоянием пациента до, во время и после трансфузии;

-    любые трансфузионные реакции.

6.28 Контроль за состоянием реципиента

Важно провести исходные наблюдения и гарантировать, что за пациентом будут наблюдать во время и после трансфузии, для того чтобы выявить любые неблагоприятные эффекты как можно раньше. Это будет являться гарантией того, что потенциальные меры по спасению жизни пациента могут быть предприняты быстро.

Перед началом трансфузии важно разъяснить пациенту, что следует обратиться к сестре или доктору немедленно, если пациент почувствует проявления каких-либо реакций, таких, как дрожь, прилив крови, боль или одышка, или начнет испытывать беспокойство.

Необходимо удостовериться, что пациент находится в условиях, в которых за ним или за ней можно непосредственно вести наблюдение.

При переливании каждой дозы крови контролировать состояние пациента необходимо:

-    перед началом трансфузии;

-    как только трансфузия начата;

-    через 15 мин после начала трансфузии;

-    по крайней мере, каждый час во время трансфузии;

-    по окончании трансфузии;

-    через 4 ч после завершения трансфузии.

На каждой из этих стадий записывать в трансфузионный лист пациента следующую информацию:

-    общий вид пациента;

-    температуру тела;

-    частоту пульса;

-    артериальное давление;

-    частоту дыхания;

-    баланс жидкости:

-    пероральное и внутривенное потребление;

-    выведение мочи.

Зарегистрировать:

-    время начала трансфузии;

-    время окончания трансфузии;

-    объем и тип всех перелитых компонентов;

-    идентификационные номера донаций для всех перелитых продуктов;

-любые неблагоприятные реакции.

Тяжелые реакции чаще проявляются во время первых 15 мин трансфузии. За всеми пациентами (особенно за пациентами в бессознательном состоянии) следует наблюдать в течение этого периода и в течение первых 15 мин при переливании каждой последующей дозы.

Трансфузии каждой дозы крови или компонентов крови должны завершаться в течение 4 ч после введения иглы в контейнер. Если переливание дозы крови не закончено в течение 4 ч, следует прекратить ее использование и уничтожить оставшуюся часть согласно требованиям системы удаления отходов в клинике.

15

ГОСТ Р 53470 — 2009

7.3    Острые трансфузионные реакции............................... 16

7.3.1    Терапия......................................... 17

7.4    Исследование острых трансфузионных реакций....................... 18

7.5    Виды острых трансфузионных реакций............................ 18

7.6    Отсроченные осложнения трансфузий............................ 20

7.7    Массивные, или объемные, трансфузии крови........................ 21

7.7.1    Обеднение фибриногеном и факторами свертывания.................. 22

7.7.2    Обеднение тромбоцитами................................ 22

7.7.3    Диссеминированное внутрисосудистое свертывание.................. 22

7.7.4    Гипотермия....................................... 22

7.7.5    Микроагреганты..................................... 22

8    Клинические решения о трансфузии............................... 23

8.1    Ключевые положения.................................... 23

8.2    Определение потребности в трансфузии........................... 23

8.3    Решение о назначении переливания............................. 24

9    Трансфузии в клинике внутренних болезней........................... 24

9.1    Ключевые положения.................................... 24

9.2    Кровь, кислород и кровообращение............................. 25

9.3    Нормальный уровень гемоглобина.............................. 25

9.4    Анемия............................................ 25

9.4.1    Хроническая анемия.................................. 25

9.4.2    Причины анемии.................................... 26

9.4.3    Острая анемия..................................... 26

9.4.4    Массивное кровотечение................................ 27

9.4.5    Анамнез ....................................... 27

9.4.6    Физикальное обследование............................... 27

9.4.7    Клиническая оценка................................... 28

9.4.8    Лабораторные исследования.............................. 28

9.4.9    Терапия. Общие вопросы................................ 29

9.4.10    Терапия хронической анемии............................. 29

9.4.11    Тяжелая (декомпенсированная) анемия........................ 29

9.5    Малярия........................................... 30

9.6    ВИЧ/СПИД.......................................... 31

9.7    Дефицит глюкозо-бфосфат-дегидрогеназы.......................... 31

9.8    Недостаточность костного мозга............................... 32

9.9    Серповидноклеточная болезнь................................ 33

9.10    Талассемия......................................... 34

10    Акушерство........................................... 34

10.1    Ключевые положения.................................... 34

10.2    Гематологические изменения при беременности....................... 35

10.3    Кровопотеря во время родов................................ 35

10.4    Клиническая оценка..................................... 35

10.5    Трансфузии......................................... 36

10.6    Большие акушерские кровотечения............................. 37

10.7    Диссеминированное внутрисосудистое свертывание.................... 39

10.8    Гемолитическая болезнь новорожденного.......................... 40

11    Педиатрия и неонатология.................................... 41

11.1    Ключевые положения.................................... 41

11.2    Анемия в педиатрии..................................... 41

11.2.1    Риски возникновения детской анемии......................... 42

11.2.2    Профилактика возникновения детских анемий..................... 42

11.2.3    Причины анемии в педиатрии............................. 42

11.2.4    Клиническая оценка.................................. 42

11.2.5    Терапия компенсированной анемии.......................... 42

11.2.6    Терапия декомпенсированной    анемии......................... 42

IV

ГОСТ Р 53470 — 2009

11.2.7    Поддерживающая терапия.............................. 43

11.2.8    Терапия тяжелой декомпенсированной анемии.................... 43

11.2.9    Повторная оценка состояния............................. 43

11.2.10    Трансфузии..................................... 43

11.2.11    Специальное оборудование для трансфузий в педиатрии и неонаталогии....... 44

11.2.12    Методика трансфузий................................ 44

11.3    Трансфузии в специальных клинических ситуациях..................... 44

11.3.1    Серповидноклеточная болезнь............................. 44

11.3.2    Талассемия...................................... 45

11.3.3    Злокачественные заболевания............................. 45

11.3.4    Кровотечения и нарушения свертывания........................ 45

11.3.5    Приобретенные нарушения.............................. 45

11.3.6    Тромбоцитопения................................... 46

11.4    Трансфузии в неонатальном периоде............................ 46

11.5    Обменные трансфузии................................... 47

11.5.1    Действия при необходимости обменной трансфузии.................. 47

11.5.2    Расчеты при обменной трансфузии в неонатальном периоде.............. 47

11.5.3    Методика трансфузий................................. 48

11.5.4    Осложнения при обменной трансфузии........................ 48

11.6    Диагноз АВО-ГБН...................................... 48

11.7    Терапия новорожденных с непрямой гипербилирубинемией................. 49

11.7.1    Обменная трансфузия................................. 49

11.7.2    Парциальная обменная трансфузия.......................... 49

11.7.3    Трансфузия эритроцитов................................ 50

11.8    Специфические клинические ситуации у новорожденных.................. 50

11.9    Выздоравливающие дети, родившиеся с очень низкой массой............... 50

11.10    Новорожденные с поздней анемией............................ 50

12 Хирургия и анестезиология.................................... 50

12.1    Ключевые положения.................................... 50

12.2    Трансфузии в факультативной хирургии........................... 51

12.3    Подготовка пациента.................................... 51

12.3.1    Анемия в предоперационном периоде......................... 51

12.3.2    Уровень гемоглобина в предоперационном периоде.................. 52

12.3.3    Сердечно-легочные расстройства........................... 52

12.3.4    Нарушения свертывания................................ 52

12.4    Хирургические вмешательства и приобретенные нарушения свертывания.......... 52

12.5    Хирургические вмешательства и врожденные нарушения свертывания........... 52

12.5.1    Тромбоцитопения................................... 52

12.5.2    Применение антикоагулянтов: варфарина (кумарина), гепарина............ 52

12.5.3    Другие лекарственные препараты и кровотечение................... 53

12.6    Способы снижения операционной кровопотери........................ 53

12.6.1    Хирургическая техника................................ 53

12.6.2    Сосудосуживающие препараты............................ 53

12.6.3    Применение жгутов.................................. 54

12.6.4    Анестезиологическая техника............................. 54

12.6.5    Антифибринолитические и другие препараты..................... 54

12.6.6    Замещение жидкости и трансфузии.......................... 54

12.7    Оценка кровопотери..................................... 54

12.8    Мониторинг признаков гиповолемии............................. 55

12.9    Замещение кровопотери................................... 55

12.9.1    Процентный метод определения допустимой кровопотери............... 55

12.9.2    Гемодилюционный метод определения допустимой кровопотери............ 55

12.9.3    Выбор замещающей жидкости............................. 56

12.9.4    Поддержание нормоволемии............................. 56

12.9.5    Предупреждение гипотермии............................. 56

V

ГОСТ Р 53470 — 2009

12.9.6 Замещение потерь других жидкостей......................... 56

12.10    Стратегия трансфузий крови................................ 57

12.10.1    Таблицы заказа крови................................. 57

12.10.2    Аутологичная трансфузия крови........................... 60

12.10.3    Острая нормоволемическая гемодилюция...................... 60

12.10.4    Реинфузия собственной крови............................ 60

12.11    Уход в послеоперационном периоде............................ 61

12.11.1    Мониторинг...................................... 61

12.11.2    Кислород в послеоперационном периоде....................... 61

12.11.3    Баланс жидкости для поддержания нормоволемии.................. 61

12.11.4    Обезболивание.................................... 61

12.11.5    Повторное хирургическое обследование....................... 61

12.11.6    Гемостимулирующие препараты........................... 61

13    Неотложная хирургия и травматология.............................. 61

13.1    Ключевые положения.................................... 61

13.2    Оценка состояния и реанимация............................... 62

13.3    Гиповолемия........................................ 63

13.4    Доступ к венам....................................... 64

13.5    Возмещение жидкости................................... 64

13.6    Повторная оценка...................................... 64

13.7    Стратегия лечения..................................... 65

13.8    Детальное обследование.................................. 65

13.9    Назначение лечения.................................... 66

13.10    Другие случаи гиповолемии................................ 66

13.11    Пациенты-дети ...................................... 66

13.11.1    Гиповолемия у детей................................. 67

13.11.2    Трансфузии у детей................................. 67

13.11.3    Гипотермия у детей.................................. 67

13.11.4    Дилатация желудка.................................. 67

13.11.5    Обезболивание.................................... 67

14    Ожоги.............................................. 68

14.1    Ключевые положения.................................... 68

14.2    Специальные положения.................................. 68

14.3    Оценка тяжести ожога.................................... 69

14.4    Другие повреждения.................................... 70

14.5    Восполнение жидкости................................... 70

14.6    Возмещающие жидкости, используемые при ожогах.................... 70

14.7    Мониторинг пациентов с ожогами.............................. 71

14.8    Продолжение лечения и уход за пациентами с ожогами................... 71

VI

ГОСТР 53470-2009

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кровь донорская и ее компоненты РУКОВОДСТВО ПО ПРИМЕНЕНИЮ КОМПОНЕНТОВ ДОНОРСКОЙ КРОВИ

Donor blood and its components. Management on application of components of donor blood

Дата введения — 2010 — 09 — 01

1    Область применения

Настоящий стандарт устанавливает единые требования к определению показаний к применению крови человека и ее компонентов в лечебных целях, обеспечению безопасности их использования, включая меры предупреждения развития реакций и осложнений.

2    Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использована ссылка на следующий стандарт:

ГОСТ Р 52938-2008 Кровь донорская и ее компоненты. Контейнеры с консервированной кровью или ее компонентами. Маркировка

Примечание — При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования — на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому информационному указателю «Национальные стандарты», который опубликован по состоянию на 1 января текущего года, и по соответствующим ежемесячно издаваемым информационным указателям, опубликованным в текущем году. Если ссылочный стандарт заменен (изменен), то при пользовании настоящим стандартом следует руководствоваться заменяющим (измененным) стандартом. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.

3    Общие положения

Переливание крови и ее компонентов играет большую роль в современном здравоохранении, позволяя восполнить те компоненты, которые потеряны или не воспроизводятся человеком. При правильном использовании переливание крови и ее компонентов спасает жизни больных, но при нарушениях становится угрозой жизни и здоровью. Переливание крови несет риски заражения инфекциями, передающимися через кровь, развития реакций, связанных с несовместимостью донорской крови и крови реципиента, избыточного применения и осложнений, таких, как синдром массивных гемотрансфузий, гемосидероза при длительном применении.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала интегральную стратегию для обеспечения глобальной безопасности крови и ее компонентов, уменьшения рисков, связанных с трансфузиями, включающую:

- создание в рамках национальной системы здравоохранения координированной Службы переливания крови с системой контроля качества во всех ее подразделениях;

Издание официальное

-    взятие крови только у добровольных безвозмездных доноров из групп населения с низким риском трансмиссивных инфекций;

-    исследование всей донорской крови на инфекции, передающиеся с трансфузиями, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирусы гепатита, сифилис и другие инфекционные агенты, а также хорошую лабораторную практику при определении групп крови человека, совместимости, приготовлении компонентов крови, хранении и транспортировании крови и ее компонентов;

-    сокращение необязательных трансфузий путем обоснованного клинического применения крови и ее компонентов и, по возможности, использования простых альтернатив трансфузиям крови и ее компонентов.

Настоящий стандарт разработан на основе справочника «Клиническое применение крови» (ВОЗ, 2001 г.) с учетом современного состояния проблемы, особенностей отечественного здравоохранения и предназначен в качестве основы для разработки стандартных операционных процедур медицинскими организациями, производящими трансфузии крови и ее компонентов.

Основные принципы клинического применения крови и ее компонентов:

-    Соответствующее применение крови и ее компонентов означает трансфузию безопасных компонентов крови только для лечения угрожающих жизни состояний, которые не могут быть предотвращены или эффективно лечиться с помощью других методов. Трансфузии эритроцитов необходимы при хронических состояниях только в случае необходимости быстрого увеличения уровня гемоглобина.

-    Кровь и ее компоненты несут риск неблагоприятных реакций и передачи с трансфузиями инфекций.

-    С плазмой может передаваться большинство инфекционных агентов, присутствующих в цельной крови, и имеется ограниченное число показаний к ее применению.

-    Кровь доноров-родственников несет больше опасности заражения инфекциями, чем кровь добро-вол ьных безвозмездных доноров. Платные доноры характеризуются обычно наибольшей частотой и распространенностью передаваемых с трансфузиями инфекций.

-    Кровь и ее компоненты не должны переливаться, если они не получены от должным образом отобранных и протестированных доноров, не проведено исследование реакции совместимости между эритроцитами донора и антителами плазмы реципиента в соответствии с установленными требованиями.

Потребности в трансфузии можно избежать с помощью следующих аспектов:

-    предотвращение или ранняя диагностика и лечение анемии или состояний, которые анемию вызывают: назначение препаратов железа, В₁₂, фолиевой кислоты или биологических стимуляторов эритропо-эза;

-    коррекция железодефицитной анемии путем возмещения недостаточных запасов железа перед плановой хирургической операцией;

-    использование простых альтернатив трансфузии, таких, как плазмозамещающие растворы;

-    использование правильной анестезиологической и хирургической тактики:

а)    использование современных хирургических и анестезиологических методик, уменьшающих кровопотерю во время операции;

б)    прекращение приема антикоагулянтов и антиагрегантов перед плановыми операциями, если это безопасно, в том числе и с позиции профилактики тромбоэмболии легочной артерии;

в)    сокращение объемов забора крови на анализы, особенно у детей;

г)    сбор излившейся во время операции крови и ее реинфузия;

д)    использование десмопрессина, апротинина и эритропоэтина, а при некоторых ситуациях—препарата активированного седьмого фактора (далее — фактор VII).

Основные принципы клинической трансфузиологической практики следующие:

-    трансфузии являются только одной из составляющих лечения больных;

-    назначение трансфузии должно основываться на тщательной оценке состояния пациента;

-    кровопотеря должна быть сокращена до минимума в целях уменьшения потребности пациента в трансфузиях;

-    при острой кровопотере пациент должен подвергаться эффективной реанимации (плазмозамещающие жидкости, кислород и т.д.), пока оценивается потребность в трансфузии крови или ее компонентов;

-    содержание гемоглобина, являющееся важнейшим показателем, тем не менее не может быть решающим фактором для начала трансфузии. Принимая решение о трансфузии, врач обязан руководствоваться необходимостью улучшения клинических симптомов, уменьшения риска смерти или развития тяжелых осложнений;

ГОСТ Р 53470 — 2009

-    врач должен отдавать себе отчет об опасности заражения инфекциями при трансфузиях конкретного пациента;

-    трансфузии должны назначаться только тогда, когда польза для пациента очевидно преобладает над рисками;

-    врач должен четко записать показания для трансфузии;

-    обученный специалист должен наблюдать за больным, которому производят трансфузию, как в процессе процедуры, так и после нее и моментально реагировать на все неблагоприятные реакции.

4 Плазмозамещающие растворы

4.1    Ключевые положения

Плазмозамещающие растворы применяют для восполнения большой потери крови, плазмы или других внеклеточных жидкостей путем увеличения объема циркуляции во внутрисосудистом пространстве у больных с установленной гиповолемией, например при геморрагическом шоке, или для поддержания нор-моволемии у больных в период потери жидкости например при кровопотере при хирургическом вмешательстве.

Внутривенные плазмозамещающие растворы являются терапией первой линии при гиповолемии. Терапия с помощью этих растворов может быть жизненно важной и дает определенное время для контроля кровотечения и получения компонентов крови для трансфузий, если в этом появляется необходимость.

Кристаллоидные растворы с концентрацией натрия, аналогичной его концентрации в плазме (физиологический раствор или сбалансированные солевые растворы), эффективны в качестве замещающих жидкостей. Растворы декстрозы (глюкозы) не содержат натрия и являются плохими плазмозамещающими жидкостями.

Кристаллоидные замещающие жидкости следует вводить, по крайней мере, в троекратном объеме по сравнению с объемом потерянной жидкости, чтобы скорректировать гиповолемию.

Все коллоидные растворы (альбумин, декстраны, растворы желатина и гидроксиэтилкрахмала) являются плазмозамещающими жидкостями. Однако не установлено, что они превосходят кристаллоиды при реанимации.

Коллоидные растворы следует вводить в объеме, равном недостающему объему крови.

Плазму никогда не следует использовать в качестве плазмозамещающей жидкости.

Воду ни в коем случае не следует вводить внутривенно. Она вызовет гемолиз, и это может оказаться фатальным.

В дополнение к внутривенному пути введения жидкости можно вводить внутрикостно, орально, рек-тально или подкожно.

4.2    Внутривенная замещающая терапия

Введение внутривенных плазмозамещающих жидкостей восстанавливает объем циркулирующей крови и таким образом поддерживает тканевую перфузию и оксигенацию.

При обширной кровопотере первоначальное лечение (реанимация) с помощью внутривенных плазмозамещающих жидкостей может быть жизненно важным и дает время для остановки кровотечения и заказа крови для трансфузии, если есть такая необходимость.

Кристаллоидные растворы

Содержат натрий в такой же концентрации, как в плазме. Выводятся из внеклеточного пространства, так как клеточная мембрана обычно непроницаема для натрия. Перемещаются через капиллярную мембрану из внутрисосудистого пространства в интерстициальное пространство. Распределяются по всему внеклеточному пространству.

В норме только четвертая часть инфузированных кристаллоидов остается во внутрисосудистом пространстве.

Растворы декстрозы (глюкозы) не содержат натрий и являются плохими плазмозамещающими жидкостями. Не следует использовать их для терапии гиповолемии, за исключением тех случаев, когда нет альтернативы.

Коллоидные растворы

Изначально имеют тенденцию оставаться в сосудистом русле. Имитируют свойства белков плазмы и поэтому поддерживают или поднимают коллоидно-осмотическое давление крови. Обеспечивают увеличение объема плазмы в течение более длительного времени, чем кристаллоидные растворы.

3

Для инфузии требуются меньшие объемы коллоидов, чем кристаллоидов. Обычно их применяют в объеме, равном недостающему объему крови. Однако при увеличении проницаемости капилляров они могут выходить из циркуляции и обеспечивать только краткосрочное увеличение объема.

Дополнительные инфузии потребуются для поддержания объема крови при таких состояниях, как травма, острый и хронический сепсис, ожоги, змеиный укус (гемотоксический и цитотоксический).

4.3    Безопасность

Перед проведением любой внутривенной инфузии необходимо проверить, чтобы пробка бутылки или контейнера, предназначенных для инфузии, была не нарушена, проверить срок годности, убедиться в прозрачности раствора и отсутствии видимых частиц.

4.4    Другие пути введения жидкостей

Существуют и другие пути введения жидкостей в дополнение к внутривенному способу введения. Однако, за исключением внутрикостного способа введения, они обычно непригодны для больных с выраженной гиповолемией.

4.4.1    Внутрикостное введение

Внутрикостное введение жидкостей может обеспечить самое быстрое поступление в сосудистую циркуляцию у ребенка в состоянии шока, когда невозможно канюлирование вены. Жидкости, кровь и некоторые лекарства могут быть введены таким способом. Применимо у больных с тяжелой гиповолемией.

4.4.2    Оральное и назогастральное введение

Можно часто использовать у больных с небольшой гиповолемией, для которых оральное введение не противопоказано. Не должно применяться у пациентов, если:

-    имеется тяжелая гиповолемия;

-    отсутствует сознание;

-    имеются повреждения желудочно-кишечного тракта или нарушена перистальтика кишечника;

-    планируют срочную хирургическую операцию с общей анестезией.

4.4.3    Ректальный способ введения

Ректальный способ введения непригоден у пациентов с выраженной гиповолемией. При этом способе введения происходит быстрая абсорбция жидкостей. Абсорбция прекращается с выведением жидкостей, если гидратация завершается. Жидкости вводят через пластиковую или резиновую трубку клизмы, вставленную в прямую кишку и соединенную с мешком или флаконом с жидкостью. Скорость введения жидкости можно контролировать с помощью устройства для капельной инфузии, если это необходимо. Применяемые жидкости не должны быть стерильными: безопасным и эффективным раствором для регидратации через прямую кишку является 1 л чистой питьевой воды, к которому добавлена чайная ложка столовой соли.

4.4.4    Подкожный способ введения

Подкожный метод введения жидкостей может применяться тогда, когда другие недоступны. Но такой способ непригоден у больных с выраженной гиповолемией. Канюля или игла вводится в подкожную ткань (предпочтительным местом является стенка брюшной полости) и стерильные жидкости вводятся обычным способом. Растворы, содержащие декстрозу, могут вызывать повреждение тканей и не должны назначаться подкожно.

4.5 Общие характеристики плазмозамещающих растворов

Кристаллоиды

Преимущества: мало побочных эффектов, низкая стоимость, широкая доступность.

Недостатки: могут вызывать отек, короткая продолжительность действия, тяжелые и занимают много места.

Коллоиды

Преимущества: более длительный период действия, меньше жидкости необходимо для коррекции гиповолемии, менее тяжелые и занимают меньше места.

Недостатки: нет доказательств их большей клинической эффективности, высокая стоимость, могут влиять на свертываемость, риск анафилактических реакций.

4.5.1 Кристаллоидные растворы

Физиологический раствор (хлорид натрия 0,9 %-ного), сбалансированные солевые растворы (лактат Рингера, раствор Хартмана)

Риск инфекции при использовании — нулевой. Показания к применению: замещение потери объема крови и других потерь внеклеточной жидкости. Предосторожности при использовании: соблюдать осторож-

4