ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

УТВЕРЖДЕНА приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от /WHPfJp* 2016 г. №

Форма

АКТ О ПРИЧИНАХ И ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ, ПРОИЗОШЕДШЕЙ «_»_20_    ГОДА;

1.    Состав комиссии технического расследовании причин аварии, созданной

на основании_Л*_от «_»_20_г.:

(указать форму распорядительного документа)

Председатель: _

(должность, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:_

(должность, фамилия, инициалы i

2.    Сведения о владельце опасного объекта:

(наименование организации, ее организационно-правовая форма ИНН. адрес места нахождения, фамилия, имя. отчество (при наличии) руководителя организации, адрес места фактического осуществления деятельности, телефон, факс с указанием кода адрес электронной почты, фамилия, имя. отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя. ОГРНИП. адрес места жительства индивидуального предпринимателя, телефон, факс с указанием кода, адрес электронной почты)

3. Место аварии и характеристика опасного объекта:

(адрес места нахождения опасного объекта, сведения об изготовлении опасного объекта (марка модель, изготовитель, год изготовления, заводской номер», учетный номер и дата его учета (при наличии), данные о времени ввода в эксплуатацию, проектные данные и соответствие проекту; изменения проекта и их причины, режим работы до возникновения и во время аварии (утвержденный, фактический, проектный); сведения об авариях, происходивших ранее на данном опасном объекте; оиенка соблюдения требований и условий эксплуатации, замечаний и рекомендаций, данные по результатам оценки соответствия; оценка состояния опасного объекта перед аварией)

4. Сведения о договоре страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте:

(указываются сведения о наличии договора, серия и номер договора, дата заключения и срок действия договора, наименование страховщика, страховая сумма по договору)

5. Квалификации обслуживающего опасный объект персонала, руководителей и специалистов, ответственных лиц. причастных к аварии:

(фамилия, имя. отчество (при наличии), должность, документ, подтверждающий получение профессиональной квалификации, прохождение аттестации (при наличии)

(описываются обстоятельства (в том числе время) аварии и сценарий ее развития (последовательность событий), действия обслуживающего персонала и должностных лиц и другие обстоятельства)

7. Факторы, приведшие к аварии и ее последствиям:

(выявленные в ходе технического расследования недостатки эксплуатации, проекта, конструкции, изготовления и монтажа оборудования, явившиеся предпосылками аварии или затруднявшие ее ликвидацию, а также нарушения требований нормативных документов, установленных норм и правил эксплуатации)

8. Сведения о причинении вреда в результате аварии:

(указывается информация о повреждении оборудования опасного объекта, сведения о потерпевших (фамилия, имя. отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, и контактная информация (телефон, адрес электронной почты (при наличии)) и причинении вреда их жизни, здоровью и имуществу, характер вреда, причиненного конкретному потерпевшему, предварительный диагноз), в том числе в связи с нарушением условий жизнедеятельности, иной вред: совоку пный размер причиненного вреда)

9. Технические и opi ани(анионные причины возникновения аварии и ее развития:

(указываются на основании изучения технической документации, осмотра места аварии, опроса очевидцев и должностных лиц. экспертных заключений)

10. Лица, ответственные за причиненный потерпевшим вред:

(указываются лица, действия (бездействие) которых привели к аварии, какие требования нормативных документов не выполнены или нарушены конкретным лицом)

11. Мероприятия по устранению причин аварии и предупреждению возникновения аварий:

(излагаются меры по устранению причин возникновения аварии и предупреждению аварий, сроки выполнения мероприятий, а также сведения о лицах, ответственных за выполнение мероприятий)

Техническое расследование причин аварии проведено в период

с_по___

(число, месяц, год)

Приложение: (приводится опись материалов расследования аварии с указанием количества листов)

Подписи    Председатель:_

(фамилия, инициалы, дата)

Члены комиссии:    _

(фамилия, инициалы, лата)

(фамилия, инициалы, лата)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

УТВЕРЖДЕНА приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от WHQfJjj 2016 г. № Ч

Форма

ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ АВАРИИ НА ОПАСНОМ ОБЪЕКТЕ (лнфте, подъемной платформе для инвалидов, пассажирском конвейере (движущейся пешеходной дорожке, эскалаторе (за исключением эскалаторов в метрополитенах)

(необходимую информацию отмстить знаком X)

1. Дата и время аварии

2. Вид аварии: 3. Опасный объект: □ - повреждение, разрушение сооружений □ - лифт □ - отказ, повреждение, разрушение технических устройств подъемная платформа для инвалидов □ - отклонение от режима технологического процесса □ - эскалатор (за исключением эскалаторов в метрополитенах) □ - пассажирский конвейер (движущаяся

пешеходная дорожка)

4. Характеристика опасного объекта (марка/модель. изготовитель, год изготовления, заводской номер)_

S. Сведения о владельце опасного объекта (наименование организации, ее организационно-правовая форма. ИНН, адрес места нахождения, фамилия, имя. отчество (при наличии), ОГРНИП, адрес места жительства индивидуального предпринимателя, адрес места фактического осуществления деятельности)_

6.    Наличие договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте:

□    - есть (страховщик, номер и дата договора)_

□    - нет

7.    Место аварии (адрес с указанием подъезда здания, этажа, уровня и иных сведений, позволяющих

идентифицировать место аварии на опасном объекте)_

8.    Наличие потерпевших:

□    - с причинением вреда жизни, здоровью <*>_

□    - с причинением вреда имуществу

<^ф> Указать количество потерпевших, из них - погибших.

9.    Обстоятельства аварии и ее последствия__

Передал(а): фамилия, инициалы, должность, телефон, подпись

Принял(а): фамилия, инициалы, должность, территориальный орган Ростехнадзора, телефон, подпись_

Дата и время приема извещения_

Причина задержки передачи информации в установленный срок (указать при задержке более 24 часов) ______