Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование _Российской    Федерации_

3.1.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика норовирусной инфекции

Методические указания МУ 3.1.1.2969—11

Издание официальное

Москва • 2012

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

3.1.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика норовирусной инфекции

Методические указания МУ 3.1.1.2969—11

МУ 3.1.1.2969—11

димые противоэпидемические мероприятия, вспышки могут приобретать затяжной характер. Отмечаются высокие уровни внутрибольничного инфицирования норовирусами в инфекционных стационарах среди пациентов, госпитализируемых с ОКИ. Данные случаи проявляются в виде атипичного волнообразного течения ОКИ или проявляются клинически после выписки пациента из стационара и обусловливают высокую активность инфицирования контактирующих с ними лиц.

3.3.7.5. Роль яоровирусов при спорадической заболеваемости ОГЭ существенно недооценивалась до последнего времени. По данным исследований, проведенных на территориях разных стран, частота обнаружения норовирусов у детей, госпитализированных с острыми кишечными инфекциями, колеблется от 6 до 48 % при среднем уровне 12— 14 %. Это дает основание говорить о втором месте норовирусов (после ротавирусов) в этиологической структуре ОКИ у детей. В России в этиологической структуре острых кишечных инфекций на долю норовирусов приходится 5—27 %.

При спорадической заболеваемости наблюдается большое генетическое разнообразие норовирусов. Однако доминирующим, как правило, оказывается тот же геновариант норовируса, который в исследуемый период времени превалирует при вспышках.

3.3.8. Иммунитет.

3.3.8Л. Инфицирование норовирусами вызывает появление специфических сывороточных антител (IgG, IgM), а также повышение в тонком кишечнике синтеза IgA, которые блокируют связывание вирусной частицы с рецепторами и препятствуют повторному инфицированию. Индуцируется краткосрочный (6—14 недель) и долгосрочный (9—15 месяцев) гомологичный иммунный ответ, однако в течение более длительного времени (27—42 месяца) иммунитет не сохраняется.

3.3.8.2.    Существует генетически обусловленная невосприимчивость к норовирусной инфекции (до 15 % в популяции) и возможность бессимптомного течения инфекции (до 10—13 % в популяции), что необходимо учитывать при обследовании очагов групповой заболеваемости.

3.3.8.3.    Значимость норовирусной инфекции в кишечной патологии человека, опасность возникновения крупных эпидемических вспышек в организованных коллективах - в войсках, школах, лечебно-профилактических учреждениях, в туристических группах - обусловливают усилия, направленные на разработку профилактической вакцины. При этом используют два основных методических подхода - создание нереплици-рующихся субъединичных вакцин на основе вирусоподобных частиц, сконструированных из капсидного белка, экспрессируемого в той или

МУ 3.1.1.2969—11

иной векторной системе, и создание съедобных вакцин на основе трансгенных растений. Результаты проведенных испытаний свидетельствуют о перспективности разработки вакцины против норовирусной инфекции для применения в группах риска населения.

4. Эпидемиологический надзор

4.1.    Эпидемиологический надзор за НВИ представляет собой непрерывное наблюдение за эпидемическим процессом (мониторинг) с целью оценки ситуации, своевременного принятия управленческих решений, разработки и реализации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, обеспечивающих предупреждение возникновения и распространения норовирусной инфекции.

4.2.    Эпидемиологический надзор за НВИ включает:

•    мониторинг заболеваемости с постоянной и объективной оценкой масштабов, характера распространенности и социально-экономической значимости инфекции (с особым вниманием к очагам групповой заболеваемости);

•    выявление региональных и сезонных тенденций эпидемического процесса;

•    выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру заболеваемости НВИ на территории;

•    мониторинг изменчивости свойств возбудителя;

•    разработку и проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

•    оценку эффективности проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

•    прогнозирование эпидемиологической ситуации.

4.3.    Обработка полученной информации при осуществлении эпидемиологического надзора проводится с помощью методов эпидемиологической диагностики - ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа.

4.4.    Эпидемиологический надзор за НВИ проводится территориальными органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, независимо от ведомственной принадлежности, в соответствии с нормативно-методическими документами.

11

МУ 3.1.1,2969—11

5. Мониторинг норовирусной инфекции

5,1. Мониторинг заболеваемости НВИ

Диагностика НВИ носит комплексный характер и предусматривает оценку клиники заболевания совместно с данными эпидемиологического анамнеза и результатами лабораторных исследований (пргогож. 1,2).

5.1.1.    Диагноз норовирусной инфекции при спорадической заболеваемости устанавливается на основании клинических, эпидемиологических данных и обязательного лабораторного подтверждения.

5.1.2.    В очагах регистрации групповой заболеваемости ОКИ лабораторное обследование на норовирусную инфекцию проводится:

•    при регистрации очага в организованных группах - до 15 пострадавших - у всех лиц, при количестве пострадавших от 15 до 30 - не менее чем у 10 лиц, при большем количестве - 20 % от количества пострадавших;

•    при ограничении очага по территориальному принципу - до 30 пострадавших - у всех лиц, при количестве пострадавших от 30 до 100 - не менее чем у 30 лиц, при большем количестве - 20 % от количества пострадавших.

5.1.3.    Критерием установления роли норовирусов как основного этиологического агента в очаге групповой заболеваемости служит его выявление не менее чем у 30 % обследованных в соответствии с п. 5.1.2.

5.1.4.    В очаге групповой заболеваемости НВИ (в соответствии с пп. 5,1.2 и 5.1.3) допускается установление диагноза НВИ у части пострадавших на основании клинико-эпидемиологического анамнеза без лабораторного подтверждения.

5.2. Регистрация случаев НВИ

5.2.1.    Выявление больных норовирусной инфекцией осуществляют специалисты лечебно-профилактических учреждений независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности при всех видах оказания медицинской помощи с учетом показаний к обследованию.

5.2.2.    При выявлении случая ОКИ лечебно-профилактическая организация направляет экстренное извещение в адрес территориальных органов и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

5.2.3.    Сведения из экстренных извещений вносятся в журнал учета инфекционных заболеваний в организациях, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор. На каждого больного с подозрением на это заболевание оформляется карта эпидемиологичес-

МУ 3.1.1.2969—11

кого расследования случая инфекционного заболевания по установленной форме.

5.2.4.    При возникновении групповых заболеваний острыми кишечными инфекциями установленной (включая условно-патогенную микрофлору, инфекционные болезни вирусной этиологии) и неустановленной этиологии (10 и более случаев в ЛПУ, 15 и более - в образовательных учреждениях, 30 и более случаев - среди населения) внеочередное донесение в установленном порядке представляется в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

5.2.5.    Подтвержденные случаи заболеваний норовирусной инфекцией включаются в отчет по ф. № 1 (ОКИ установленной этиологии), ф. J№ 2 федерального статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (месячная, годовая) в соответствии с инструкцией по их составлению.

5.3. Мониторинг циркуляции возбудителя

5.3.1.    Мониторинг циркуляции норовирусов осуществляют в соответствии с действующей нормативно-методической документацией.

5.3.2.    Мониторинг циркуляции норовирусов проводят на основе выявления и генотипирования норовирусов в материалах от больных.

5.3.3.    Лабораторные исследования материала из объектов окружающей среды на норовирусы проводят внепланово (по эпидемическим показаниям).

5.3.4.    Лабораторные исследования материала из объектов окружающей среды на норовирусы проводят вирусологические лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации, аккредитованные на данный вид Деятельности в установленном порядке.

5.3.5.    Внеплановые вирусологические исследования материалов из ООС на норовирусы проводят в случае:

•    подъёма заболеваемости населения кишечными инфекциями (по сумме ОКИ), превышающего среднемноголетние уровни;

•    возникновения эпидемического подъема среди населения или вспышки норовирусной инфекции;

•    аварии или нарушения в системах водоснабжения или канализации;

•    получения результатов анализов питьевой воды, воды поверхностных водоемов, использующихся для купания, не соответствующих действующим гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям.

13

МУ 3 Л Л.2969—11

5.3.6. По эпидемическим показаниям (внепланово) проводят исследование сточных вод, воды поверхностных водоёмов, которые используются для целей рекреации и в качестве источников хозяйственнопитьевого водоснабжения, воды плавательных бассейнов, питьевой воды на различных этапах водоподготовки и др.

Исследование смывов с различных поверхностей и образцов пище-вых продуктов имеет крайне низкую информативность и может проводиться только при проверке эпидемиологических гипотез в конкретных очагах НВИ. Получение отрицательных результатов исследований в таких случаях не может свидетельствовать об эпидемиологической безопасности объектов.

5.4. Лабораторные методы исследований

5.4.1.    Задачами применения лабораторных методов при мониторинге циркуляции норовирусов являются:

•    диагностика заболеваний у лиц с симптоматикой ОКИ;

•    выявление норовирусов (или их диагностических детерминант) в объектах окружающей среды;

•    оценка эпидемиологической безопасности лиц, выделяющих но-ровирусы;

•    характеристика изолятов норовирусов.

5.4.2.    Безусловные показания к лабораторному обследованию пациентов с симптоматикой ОКИ на норовирусную инфекцию:

•    наличие очага групповой заболеваемости ОКИ;

•    внутрибольничные случаи ОКИ;

•    проведение обследования контактных лиц или лиц из состава декретированных групп по эпидемическим показаниям.

Относительные показания:

•    спорадические случаи ОКИ с превалированием синдромов острого гастрита и гастроэнтерита.

Безусловные показания к применению генетических методов характеристики изолятов норовирусов:

•    необходимость оценки идентичности изолятов от пострадавших и факторов передачи/источников инфицирования внутри очага групповой заболеваемости;

•    летальный исход у пациента с предварительным диагнозом (подозрением) норовирусной инфекции.

Относительные показания к применению генетических методов характеристики изолятов норовирусов:

МУ 3.1.1.2969—11

•    выявление образцов клинического материала от пострадавших из очага групповой заболеваемости ОКИ, содержащих норовирусы.

Клиническим материалом для исследования служат образцы фекалий и/или рвотные массы, полученные в первые 72 часа от начала заболевания. Информативность исследования образцов клинического материала, полученного в более поздние сроки, резко снижается.

В качестве аутопсийного материала для исследований используется содержимое желудка, кишечника, стенка тонкой кишки, толстой кишки. Для исключения альтернативных нозологий обязательно предоставление крови, биоптатов селезенки, печени, почек, головного мозга, легких, спинно-мозговой жидкости.

Из ООС наибольшую информативность имеет исследование концентратов воды, приготовленных в соответствии с действующей нормативно-методической документацией, регламентирующей проведение санитарно-вирусологического контроля водных объектов.

5.4.3. Взаимодействие учреждений, осуществляющих лабораторные исследования:

•    забор клинического материала проводится специалистами ЛПУ (при спорадических случаях заболеваний и от госпитализированных лиц из очагов групповой заболеваемости) и специалистами учреждений и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор (от негоспитализированных пострадавших из очагов групповой заболеваемости и лиц, обследуемых по эпидемиологическим показаниям);

•    забор проб из ООС проводится специалистами учреждений и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор;

•    исследования, направленные на выявление норовирусов при спорадических случаях заболеваний и от госпитализированных лиц из очагов групповой заболеваемости, проводятся в ЛПУ (при наличии условий для проведения лабораторной диагностики). Исследования, направленные на выявление норовирусов при подозрении на внутрибольничное инфицирование, от негоспитализированных пострадавших из очагов групповой заболеваемости лиц, обследуемых по эпидемиологическим показаниям и ООС, проводятся специалистами учреждений и организаций, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор;

•    исследования, направленные на генетическую характеристику изолятов норовирусов из очагов групповой заболеваемости, проводятся при наличии необходимого оборудования и специалистов организаций,

15

МУ 3.1.1.2969—11

осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, при невозможности проведения данных исследований в субъектах Российской Федерации - материалы пересылаются в референс-центр по мониторингу за возбудителями острых кишечных инфекций.

5.4.4.    Для лабораторного подтверждения диагноза норовирусной инфекции и детекции норовирусов в ООС используются диагностические тест-системы, разрешенные к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.

Диагностические тест-системы, основанные на методах амплификации нуклеиновых кислот, в частности ПЦР, обеспечивают максимальную диагностическую чувствительность и могут применяться при обследовании пациентов как при спорадической, так и при групповой заболеваемости. Обследование лиц на поздних сроках заболевания, не имеющих клинической симптоматики (при наличии эпидемиологических показаний), а также ООС может проводиться с применением ам-плификационных тестов. Предпочтение может отдаваться диагностическим тест-системам с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации, как обеспечивающим максимальную валидаци-онную защищенность исследования.

Диагностические тест-системы на основе ИФА или иммунохроматографии с выявлением антигенов норовирусов в фекалиях имеют более низкую диагностическую чувствительность. Применение данных тестов целесообразно только для установления этиологии групповых случаев заболеваний. Применение иммунохроматографических тест-систем рекомендовано только при отсутствии условий для проведения исследований в стационарных лабораториях. Диагностические тест-системы на основе ИФА или иммунохроматографии с выявлением антигенов норовирусов не могут применяться для выявления норовирусов в ООС.

Методы электронной микроскопии (иммунной электронной микроскопии) вследствие высокой трудоемкости в настоящее время не находят широкого практического применения и представляют в основном исторический интерес.

Для генетической характеристики норовирусов применяются различные протоколы, основанные на прямом секвенировании участков гена капсида и/или полимеразы. При проведении данных исследований допускается применение олигонуклеотидов, отличных от используемых в диагностических тест-системах для детекции норовирусов.

5.4.5.    Интерпретация результатов лабораторных исследований.

Выделение норовирусов всегда ассоциировано с недавним (в течение месяца) инфицированием обследуемого.

МУ 3.1 Л .2969—11

Выявление норовирусов в клиническом материале от пациента с симптоматикой ОКИ с применением любого из перечисленных прямых методов должно интерпретироваться как лабораторное подтверждение НВИ. Выявление норовирусов при отсутствии клинической симптоматики ОКИ должно интерпретироваться как стадия клинической реконва-лесценции НВИ (при наличии симптоматики в анамнезе) или бессимптомной норовирусной инфекции (при отсутствии симптоматики в анамнезе).

ООС, содержащие РНК норовирусов, должны оцениваться как потенциально эпидемически опасные, без необходимости оценки жизнеспособности вирусных частиц.

б. Эпидемиологическая диагностика

Основным рабочим инструментом обработки и анализа информации является эпидемиологический анализ - ретроспективный и оперативный.

6.1. Ретроспективный эпидемиологический анализ проводят специалисты Управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации. Он включает анализ многолетней заболеваемости НВИ, годовую динамику, анализ по факторам риска с определением причинно-следственных связей складывающейся ситуации и прогнозирование.

Ретроспективный анализ заболеваемости НВИ предусматривает характеристику:

•    многолетней динамики заболеваемости с определением цикличности, тенденции (рост, снижение, стабилизация) и темпов роста или снижения;

•    многолетних данных о циркуляции НВ (по результатам лабораторных исследований материалов от пострадавших);

•    годового, помесячных уровней заболеваемости НВИ;

•    сезонного и вспышечного компонента в годовой динамике НВИ;

•    заболеваемости по отдельным регионам, территориям, населенным пунктам;

•    этиологической структуры возбудителя (генотипы, геноварианты, их долевое соотношение);

•    распределения заболеваемости по возрасту, полу, профессии, месту жительства;

•    распределения заболеваемости по тяжести клинического течения;

•    вспышечной заболеваемости (территориальное распространение, причины, тяжесть клинических проявлений, интенсивность);

•    факторов риска.

17

МУ 3.1 Л.2969—11

6.2.    Оперативный (текущий) анализ заболеваемости НВИ, основанный на данных ежедневной регистрации по первичным диагнозам, позволяет оценить благополучие или начинающееся осложнение в эпидемиологическом плане, соответствие проводимых мероприятий эпидемиологической ситуации или необходимость их изменений.

6.3.    Одним из важных элементов оперативного анализа НВИ являются предэпидемическая диагностика (предпосылки и предвестники осложнения эпидемиологической ситуации) и эпидемиологическое обследование очага.

6.4.    Предэпидемическая диагностика - распознавание санитарно-эпидемиологической обстановки, пограничной между нормальной для данного места и времени и неблагополучной. Она складывается из предпосылок и предвестников осложнения эпидемической ситуации.

Предпосылки - факторы, проявление или активизация которых способны обусловить возникновение или активизацию эпидемического процесса:

•    появление нового варианта норовируса, не встречавшегося ранее на данной территории или встречавшегося давно;

•    появление нового варианта норовируса на пограничных (соседних) территориях;

•    повышение заболеваемости ОКИ на пограничных (соседних) территориях;

•    аварии на сетях водоснабжения и канализации, ухудшение качества питьевой воды;

•    другие факторы, способные привести к резкому ухудшению коммунального обслуживания и социально-бытового устройства населения.

Предвестники - признаки начавшейся активизации эпидемического процесса НВИ:

•    регистрация случаев заболеваний ОКИ, число которых превышает среднемноголетний уровень в холодный период года;

•    регистрация небольших эпидемических очагов ОКИ (преимущественно легкого течения) с групповой заболеваемостью в детских организованных коллективах;

•    регистрация случаев ОКИ с тяжелым клиническим течением.

6.5.    В случае регистрации подтвержденного случая НВИ эпидемиологическое обследование очага проводится:

•    при подозрении на внутрибольничное инфицирование;

•    при принадлежности пострадавшего к декретированной группе;

•    при атипично тяжелом течении заболевания или летальном исходе.

МУ 3.и.2969—11

6.5Л. Обследование очага НВИ с единичным случаем включает:

•    выяснение даты заболевания;

•    установление связи с прибытием из других регионов, контактом с больным (подозрительным на заболевание) человеком, пребыванием в организованном (в первую очередь в детском) коллективе;

•    определение круга лиц, подвергшихся риску заражения;

•    оценка факторов риска;

•    формирование рабочей гипотезы и разработка профилактических мероприятий.

6.5.2, Обследование очага НВИ с групповыми заболеваниями включает:

•    определение границ очага во времени и территории;

•    определение возрастного, полового и социального состава пострадавших;

•    определение круга лиц, подвергшихся риску заражения;

•    выявление общих источников, питания, характера бытовых контактов, водопользования (в т. ч. бассейнов);

•    установление связи с пребыванием в организованных коллективах, употреблением питьевой воды, авариями на коммунальных сетях, пребыванием в стационаре, употреблением в пищу определённых продуктов;

•    выяснение наличия (предположения о наличии) контактов с больными (подозрительными на заболевание) лицами;

•    оценку результатов лабораторных исследований (в т. ч. оценку идентичности выявленных вирусных изолятов на основе их молекулярно-генетического анализа);

•    оценку данных ретроспективного и оперативного эпидемиологических анализов:

•    формирование рабочей гипотезы (предварительный эпидемиологический диагноз) с указанием предположительной причинно-следственной связи и разработку адекватных противоэпидемических мероприятий.

6.6. В случае подъемов заболеваемости ОКИ на территории и подтверждения эпидемиологического диагноза об эпидемическом распространении норовирусной инфекции очаги с групповой заболеваемостью ОКИ (в т. ч. в организованных коллективах) обследуются в установленном порядке и квалифицируются как «вовлеченные в эпидемический процесс».

19

ББК51.9

Э71

Э71 Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика норовирусной инфекции: Методические указания.—М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2012.—36 с.

ISBN 978—5—7508—1108—3

1 Методические указания разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Е. Б. Ежлова,

Ю. В. Демина); ФБУН «Нижегородский НЙИЭМ им. академика И. Н. Блохиной» Роспотребнадзора (Е. И. Ефимов, Н. А. Новикова, Н. В. Епифанова,

Л. Б Луковникова); ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора (А. Т. Подколзин); Управлением Роспотребнадзора по Нижегородской области (О. Н. Княгина, И. И. Окунь); ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора (О. П. Чернявская); ФБУН НИИ дезинфекто-логии Роспотребнадзора (Л. Г. Пантелеева).

2.    Утверждены Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г. Г. Онищенко 15 ноября 2011 г.

3.    Введены в действие 15 ноября 2011 г.

4.    Введены впервые.

ББК 51.9

Редактор Н. В. Кожока Технический редактор Е. В. Ломанова

Подписано в печать 02.03.12 Формат 60x88/16    Печ.    л. 2,25

Тираж 200 экз.    Заказ    12

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 127994, Москва, Вадковский пер., д. 18, стр. 5, 7

Оригинал-макет подготовлен к печати и тиражирован отделом издательского обеспечения Федерального центра гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора 117105, Москва, Варшавское ш., 19а Отделение реализации, тел./факс 952-50-89

© Роспотребнадзор, 2012 © Федеральный центр гигиены и

эпидемиологии Роспотребнадзора, 2012

МУ 3.1.1.2969—11

За заболеваемостью на территории организуется динамическое наблюдение с ведением графиков, еженедельно проводится оценка ситуации с определением тенденции и прогнозированием дальнейшего развития, формируются общие выводы с корректировкой при получении новых данных, разработка целенаправленных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, их корректировка и контроль.

7. Эпидемиологический прогноз

7.1.    Результаты оперативного и ретроспективного анализов заболеваемости НВИ позволяют произвести прогноз эпидемиологической ситуации на основе влияния ведущих факторов эпидемического процесса в конкретной ситуации.

7.2.    Причинными при норовирусной инфекции следует считать сочетание биологического (с учетом гено- и фенотипической изменчивости возбудителя) и социального (условий формирования очагов) факторов.

8. Профилактические мероприятия

8.1.    Профилактика НВИ обеспечивается реализацией требований санитарного законодательства Российской Федерации.

8.2.    В целях профилактики норовирусной инфекции необходимо выполнение санитарно-эпидемиологических требований в отношении;

•    обеспечения населения качественным водоснабжением;

•    содержания открытых водоемов, использующихся для рекреации и хозяйственно-питьевого водопользования;

•    обеспечения населения качественным продовольствием;

•    содержания объектов общественного питания и пищевой промышленности;

•    содержания территории, её благоустройства, функционирования очистных сооружений;

•    обеспечения социально-бытовых условий проживания населения;

•    содержания, эксплуатации, соблюдения противоэпидемического режима лечебно-профилактических, детских дошкольных, образовательных и других учреждений;

•    условий воспитания и обучения.

8.3.    В целях профилактики НВИ проводится гигиеническое обучение работников отдельных профессий, производств и организаций, связанных непосредственно с процессом производства, приготовления, хранения, транспортирования и реализации пищевых продуктов, водоподготовки, обучением и воспитанием детей и подростков с занесением в индивидуальные медицинские книжки.

20

МУ 3.1.1.2969—11

Содержание

1.    Область применения..........................................................................................4

2.    Термины и сокращения..........................................................................................4

3.    Общие сведения.....................................................................................................5

3.1.    Возбудитель норовирусной инфекции.........................................................5

3.2.    Устойчивость норовирусов к химическим и физическим агентам............6

3.3.    Эпидемиология норовирусной инфекции........................ 7

4.    Эпидемиологический надзор...............................................................................11

5.    Мониторинг норовирусной инфекции................................................................12

5.1.    Мониторинг заболеваемости НВИ............................................................ 12

5.2.    Регистрация случаев НВИ............................................................................12

5.3.    Мониторинг циркуляции возбудителя........................................................13

5.4.    Лабораторные методы исследований..........................................................14

6.    Эпидемиологическая диагностика................. 17

7.    Эпидемиологический прогноз.............................................................................20

8.    Профилактические мероприятия.........................................................................20

9.    Противоэпидемические мероприятия.................................................................21

9.1.    Противоэпидемические мероприятия при выявлении предпосылок и

предвестников эпидемиологического неблагополучия по норовирусной инфекции.........................................................................................................21

9.2.    Мероприятия в эпидемических очагах НВИ..............................................22

9.3.    Мероприятия в стационаре.........................................................................25

10. Контроль и оценка эффективности проводимых мероприятий.......................26

Приложение 1. Дифференциальная клиническая диагностика

норовирусной инфекции.............................................................27

Приложение 2. Методы лабораторной диагностики норовирусной

инфекции.........................................................................................30

Приложение 3, Нормативно-методические документы......................................35

3

МУ 3.1.1.2969—11

УТВЕРЖДАЮ Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации

Г. Г. Онищенко

15 ноября 2011 г.

Дата введения: 15 ноября 2011 г.

3.1.1. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Эпидемиологический надзор, лабораторная диагностика и профилактика норовирусной инфекции

Методические указания МУ 3.1.1.2969—11

I. Область применения

1.1.    Настоящие методические указания определяют организацию и порядок проведения эпидемиологического надзора и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в отношении норо-вирусной инфекции.

1.2.    Методические указания предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, а также могут быть использованы лечебно-профилактическими и другими учреждениями, независимо от ведомственной принадлежности и организационно-правовой формы.

2. Термины и сокращения

ДДУ ~ детские дошкольные учреждения

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

НВ - норовирус

НВИ - норовирусная инфекция

НВГЭ - норовирусный гастроэнтерит

ОГЭ - острый гастроэнтерит

ОКИ - острая кишечная инфекция

4

МУ 3.1.1.2969—11

OOC - объекты окружающей среды

ОТ ~ обратная транскрипция

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РНК ~ рибонуклеиновая кислота

РВИ - ротавирусная инфекция

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

HBGI - норовирусы первой геногруппы

3. Общие сведения

В последние годы произошла активизация эпидемического процесса норовирусной инфекции, которая стала представлять серьезную проблему здравоохранения во многих странах мира. К настоящему времени установлены ведущая роль норовирусов в возникновении вспышек острого гастроэнтерита и второе по значимости место, после ротавирусов, в инфекционной кишечной патологии детей первых лет жизни. Показана высокая скорость молекулярной эволюции норовирусов, приводящая к частому возникновению и быстрому глобальному распространению новых эпидемических вариантов вируса. Это определяет необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора за норовирусной инфекцией в Российской Федерации, который приобретает особое значение на фоне повсеместного роста ОКИ неустановленной этиологии.

3.L Возбудитель норовирусной инфекции Норовирусы относятся к семейству Caliciviridae. Калицивирусы, поражающие широкий спектр видов позвоночных животных, включая человека, были выделены из семейства Picornaviridae в 1979 г. В современной таксономии в семейство Caliciviridae входят 6 родов вирусов: Lagovirus, Vesivirus, Norovirus, Sapovirus, Recovirus, Nebovirus, различающиеся морфологией вирионов, структурной организацией генома и кругом хозяев. Патогенными для человека являются представители двух родов - саповирусы (род Sapovirus, типовой штамм - вирус Sapporo) и норовирусы (род Norovirus, типовой штамм - вирус Norwalk). В структуре калицивирусных инфекций на долю саповирус-ассоциированного гастроэнтерита приходится 5—10 %, норовирусного - 90—95 %.

Вирионы норовирусов представляют собой мелкие безоболочечные частицы с икосаэдрической симметрией (Т = 3) диаметром 27 нм. Капсид состоит из 180 копий большого структурного белка VP1, 1—2 копий малого белка VP2 и белка VPg. Геном калицивирусов представлен одно-

5

МУ 3.1.1.2969—П

нитевой РНК позитивной полярности с молекулярной массой 2,6—2,8 мегадальтон, размером 7 500—7700 нуклеотидных оснований.

На основе сравнительного анализа нуклеотидных последовательностей генома норовирусы разделяют на пять геногрупп (GI-GV), из которых представители геногрулпы I выделены исключительно от человека, III и V - только от животных, II и IV - от человека и животных (с сохранением гостальной специфичности). Есть сведения о выделении от человека норовирусов, предположительно относящихся к новым гено-группам - VI и VII. Геногруппы норовирусов вариабельны и разделяются на генотипы, которые в свою очередь ~ на субгенотипы или генова-рианты.

Норовирусы первой геногруппы (GI) обнаруживаются у заболевших НВГЭ в 0,6—17,0 % случаев, чаще выявляются при спорадической заболеваемости и редко идентифицируются при вспышках норовирус-ной инфекции. Среди HBGI выделяют 8—16 генотипов.

Наиболее распространенной является геногруппа II норовирусов (GII). В структуре норовирусного гастроэнтерита на долю норовирусов второй геногруппы приходится до 80—90 %. Основным этиологическим агентом вспышек НВГЭ во всем мире являются HBGII. Внутри геногруппы II идентифицируют 19—23 генотипа, причем норовирусы различных генотипов могут циркулировать одновременно. Вспышки заболевания могут быть вызваны разными генотипами HBGII.

С начала 90-х гг. в мировой популяции преобладают норовирусы геногруппы II генотипа GII.4, различные эпидемические геноварианты которого, сменяя друг друга, вызывают глобальные эпидемии острого гастроэнтерита.

Норовирусы человека не культивируются в лабораторных условиях.

3.2. Устойчивость норовирусов к химическим и физическим агентам

3.2.1.    Норовирусы довольно стабильны и обладают высокой устойчивостью по отношению к физическим и химическим воздействиям, могут длительно сохранять инфекционные свойства (до 28 дней и более) на различных видах поверхностей.

3.2.2.    Как установлено в экспериментах на волонтерах, вирионы норовируса сохраняют способность к инфицированию при экспозиции вируссодержащих фильтратов стула при pH 2,7 в течение 3 ч при комнатной температуре, при обработке 20 %-м эфиром в течение 18 ч при 4 °С, при прогревании в течение 30 мин при 60 °С.

3.2.3.    Норовирусы более резистентны к инактивации хлором, чем полиовирус 1-го типа, ротавирус человека (штамм Wa) или бактериофаг

МУ 3.1.1.2969—11

£2. Норовирусы устойчивы к обработке свободным остаточным хлором в концентрации 0,5—1,0 мг/л, инактивируются при концентрации 10 мг/л.

3.3. Эпидемиология поровирусной инфекции

3.3.1.    Резервуаром и источником инфекции является больной человек или бессимптомный носитель вируса. Инкубационный период составляет 12—48 ч, продолжительность заболевания - 2—5 дней. Выделение вируса достигает максимума на 1—2-й день после инфицирования (10¹ копий вирусной РНК на 1 г фекалий), но после исчезновения клинических симптомов может продолжаться 5—47 дней (в среднем 28 дней) в количестве 10⁴ копий вирусной РНК на 1 г фекалий. У больных с иммунодефицитом отмечено длительное выделение норовируса (119—182 дня). У реципиентов трансплантантов с хронической диареей, подвергавшихся иммуносупрессивной терапии, зафиксировано выделение норовируса в течение двух лет.

Инфицированные бессимптомно пациенты, так же, как и больные с острой манифестной формой инфекции, могут выделять вирусные частицы в течение трех недель и более после заражения.

Доказана высокая контагиозность норовируса. Менее 10 вирусных частиц достаточно, чтобы при попадании в желудочно-кишечный тракт здорового взрослого человека вызвать заболевание.

3.3.2.    Механизм и пути передачи поровирусной инфекции. Основной механизм передачи возбудителя - фекально-оральный, реализуемый контактно-бытовым, пищевым и водным путями передачи. Следует отметить, что в рамках фекально-орального механизма передачи водный путь реализуется значительно реже, чем пищевой и контактно-бытовой.

Следует учитывать активное выделение норовирусов с рвотными массами, что определяет возможность аэрозольного механизма передачи возбудителя в результате контаминации окружающей среды и воздуха каплями рвотных масс, которые содержат вирус.

3.3.3.    Факторами передачи норовирусов контактно-бытовым путем обычно служат необеззараженные руки пациентов, медицинских работников и др., контаминированные поверхности. В учебных заведениях ими часто оказывались ручки дверей, клавиатура и «мышки» компьютеров.

При пищевых вспышках наиболее часто имеет место контаминация пищевых продуктов норовирусами лицами с манифестной или бессимптомной НВИ, либо водой, содержащей норовирусы. Источником инфекции при пищевых вспышках во многих случаях становятся работники общественного питания и члены семей кухонных работников. Факторами передачи в таких случаях могут служить разнообразные продукты,

7

МУ 3.1.1.2969—11

не проходящие термическую обработку. Случаи первичной контаминации продуктов реализуются значительно реже и связаны с прижизненным инфицированием моллюсков и некоторых других морских организмов, способных накапливать содержащиеся в среде их обитания но-ровирусы.

Водный путь реализуется при попадании в организм человека кон-таминированной воды (пищевой лед, бутилированная вода, вода закрытых и открытых водоемов). Источником загрязнения вод открытых водоемов являются сточные воды, в которых даже после обработки, устраняющей бактериальные индикаторы, выявляются кишечные вирусы -энтеровирусы, ротавирусы, аденовирусы и норовирусы.

3.3А. Распространение коровирусной инфекции носит повсеместный характер.

3.3.5.    Заболеваемость норовирусной инфекцией имеет осенне-зимне-весеннюю сезонность. Спорадические случаи и вспышки норовирус-ассоциированного гастроэнтерита наблюдаются в течение всего года. В осенние месяцы начинается подъем заболеваемости норовирусной инфекцией, который предшествует подъему заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом. В летние месяцы заболеваемость норовирусной инфекцией снижается, однако могут возникать вспышки заболевания в местах организованного отдыха. Разнообразие сезонных проявлений на отдельных территориях в разные периоды наблюдения может быть связано с фазой циркуляции эпидемических штаммов норовирусов и их периодической сменой.

3.3.6.    Норовирусы поражают население всех возрастных групп, вспышки норовирусного гастроэнтерита возникают среди детей школьного возраста, взрослых и пожилых людей. При спорадической заболеваемости наиболее часто поражаются дети в возрасте до 5 лет и пожилые люди. В ряде исследований отмечается, что норовирусной инфекции, в основном, были подвержены дети старших возрастных групп (от 8 до 14 лет) и взрослые.

3.3.7.    Проявления эпидемического процесса.

3.3.7.1.    Эпидемический процесс НВИ проявляется спорадической заболеваемостью с сезонными подъемами (в осенне-зимне-весенний период) и вспышками (в течение всего года), а также многолетней периодичностью.

3.3.7.2.    Основную роль в поддержании циркуляции НВ среди населения играют следующие факторы: низкая инфицирующая доза, высокая восприимчивость людей, неполная изоляция заболевших и отсутствие изоляции реконвалесцентов, продолжительное выделение вируса после ¹

МУ 3.1.1.2969—11

перенесенной инфекции, длительное сохранение жизнеспособности вирусов на контаминированных предметах, более высокая, чем у большинства бактерий и других вирусных патогенов, устойчивость к действию дезинфектантов, короткий инкубационный период.

3.3.7.3.    Циркуляция норовирусов, по не установленным пока причинам, резко активизировалась с середины 90-х гг. прошлого века. Вспышки норовирусной инфекции были зафиксированы в учебных заведениях, детских садах, домах престарелых, местах общественного питания, в вооруженных силах, в туристических группах, на круизных кораблях и т.д. Вспышки охватывали от нескольких семей до сотен людей. В Японии в октябре-декабре 3995 г. в эпидемию гастроэнтерита, вызванного норовирусами, было вовлечено до 5 млн детей.

Дальнейшие исследования позволили зафиксировать несколько подъемов вспышечной заболеваемости норовирусным гастроэнтеритом в Европе - в 2002—2003,2004—2005, 2006—2007 гг. На основании комплексного анализа вирусологических и эпидемиологических данных за период с 1 июля 2001 г. по 30 июня 2006 г. в Европе было зафиксировано 7 636 вспышек норовирусной этиологии. По 1 847 вспышкам (24 %) были получены данные о генотипировании изолятов норовирусов. В результате генотипирования было установлено, что 75 % этих вспышек были обусловлены норовирусом геногруппы И генотипа 4 (GII.4), причем каждый из подъемов был обусловлен новым геновариантом этого генотипа, 19 % вспышек были вызваны норовирусами второй ге но группы, но других генотипов (GII.2, GII.7, GILb) и 6 % - норовирусами геногруппы 1. Почти синхронные подъемы заболеваемости происходили и на других континентах. Филогенетический анализ норовирусов, выделенных в разных странах, показал доминирование в один и тот же период, практически по всему миру, одного геноварианта норовируса.

Исследования по молекулярной эпидемиологии норовирусов, проведенные в последние годы, показали продолжение сложившейся тенденции, при которой примерно раз в два года почти одновременно в разных странах появляется новый вариант генотипа GII.4 и обусловливает рост заболеваемости НВИ. В сезон 2008—2010 и 2010—2011 гг. было зафиксировано глобальное распространение геновариангов GII.4 2008 и GII.4 2010. Кроме того, в эпидсезон 2009—2010 гг. во многих странах отмечено появление норовируса генотипа GII.12.

3.3.7.4.    Норовирус, наряду с вирусом гриппа, является наиболее частой причиной внутрибольничных инфекций в лечебных учреждениях. Описаны вспышки НВИ в палате интенсивной терапии в родильном доме, в городских клинических стационарах. Часто, несмотря на прово-

9

1