МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ДИАГНОСТИКЕ, КЛИНИКЕ И ПРОФИЛАКТИКЕ БОЛЕЗНИ ЛАЙМА

Москва — 1991 г.

" ЯВЕРВДАЮ

Зам.наадльяик% лизиров^вд^ мощи

ШГ10ШЕСШ.ШЗАШЯ

.....шив..*.

ИОСИФА -    1991

- 8

глюкозамин - 0,4 г; натрия бикарбонат - 2,'2 г; Ь-глвтамин -0,1 г;

-    довести pH среды при комнатной температуре до 7,6 1-нормаль-ным NaOH ;

-    добавить в среду непрогретую кроличью (иля фетальную бычью)

гу

сыворотку до конечной; -концзярации - 6$;

-    профильтровать' среду через грубый префилътр (пористость -0,8 - 1,2 мкм);

-    стерилизовать среду фильтрацией под давлением через нитроцеллюлозный фильтр пористостью 0.2-мкм;

-    подогретый до 45-50°С стерильный раствор желатина (см, п. ^п6") добавить к полученой среде и тщательно перемешать.

Хранить среду при 4°С не более Г мбсяца. Герметически за-—; • винчивающиеся культуральные емкости (Пробирки, флаконы) следует заполнять средой на 9/10 объема; при этом использование анаэро-статов или иных специальных приспособлений при культивировании необязательно.

При температуре культивирования оЗ°С такая среда может обеспечивать рост культур от ийокулюмов из 1-2 спирохет и накопление боррелий до 1-4 х 10® на миллилитр; время генерации II-I2 часов. Нормальный розоватый цвет среды при интенсивном росте боррелий меняется ро желтого в течение нескольких дней (иногда, в зависимости от штамма и посевной дозы - до ме-

в*

сяца и более). Резкоё изменниэ цвета среды на желтый и ее помутнение обычно свидетельствует о бактериальной кбнтаминации, а ее покраснение указывает на плесневую контаминацию. Свежие изоляты в течение первых пассажей часто образуют аггрегаты в виде рыхлых белых комков на дне пробирки; длительно пассируемые

- 9

культуры обычно распределяются в среде более равномерно, хотя рост всегда идет снизу. Для пересевов адаптированных к среде культур достаточно перенести 1-2 капли инокулюма на свежую среду. Сохранение музейных культур может быть обеспечено I пересевом в 4-5 недель.

В связи с высокой стоимостью и сложной технологией приготовления среды целесообразно сохранять изоляты в низкотемпературном морозильнике (-70° —90°С). В этих целях культуру, подлежащую длительному хранению, смешивают со стерильным нейтральным глицерином (до конечной концентрации глицерина - 12-15$), затем выдерживают при температуре 4-6°С в течение 1,5-2 часов, после чего помещают непосредственно в низкотемпературную камеру.

При таком режиме культуры без повторных размораживаний могут храниться в течение нескольких лет. Оттаивание проводят при комнатной температуре, после чего сразу производят посев на свежую среду. Поскольку повторные замораживания культур исключаются, для длительного хранения их целесообразно изначально разливать в мелкие пробирки (емкостью 0,5-2 см³).

3. эггшмиадошя

3.1. Цэреносчжкй а осжо&ные_резервуары SH&eigjgH Основные переносчики боррелий, обеспечивающие их циркуляцию в природных очагах и имеющие решающее эпидемиологическое значение - пастбищные клещи рода Ixodes . В СССР основными переносчиками являются два вида иксодовых клещей: таежный клеща ( i.per-suicatus ), арэал которого простирается от Прибалтики до Тихого океана, и лесной клещ ( i.ricinus ), распространенный в Европе. В пределах значительной части Европейской территории СССР встречаются оба эти переносчика. При этом, как и при КЗ, имеются

- 10

природные очаги ЕЯ, связанные с одним из указанных переносчиков или одновременно с клещами обоих видов.

Естественная зараженность взрослых голодных клещей обычно Высока и может доходить до 30-60$. Максимальные показатели зараженности i.ricinus боррелиями, полученные в разных частях ареала этого клеща, как правило, ниже известных аналогичных показателей для I.persulcatus . У подавляющего большинства инфицированных клещей возбудитель    содержится    в    кишечнике.    Лишь    у    несколь

ких процентов таких особей он проникает в полость тела, сланные

железы и гонады. Очевидно только такие клеши способны принимать дальнейшее;

Участие^- в поддержании эпизоотического и эпидемического процессов.

Установлена принципиальная возможность трансовариальной и трансфазовой передачи боррелий. Однако, вертикальная передача возбудителя сама по себе, видимо, не обеспечивает высокую зараженность клещей. По имеющимся данным в природных очагах происходит весьма значительное инфицирование нимф при кровососании. Црокормителямн этой фазы (а также личинок и взрослых клещей) могут быть многие виды лесных позвоночных животных (от мелких млекопитающих и птиц до копытных). Поэтому круг естественных носителей боррелий, в той или иной мере поддерживающих эпизоотический процесс, в природных очагах,очевидно, достаточно широк. Возбудителем EI могут заражаться собаки, лошади, скот, но их дальнейшая роль в эшзоотологии и эпидемиологии инфекции пока неясна.

3.2. Е^ти_щ^таоа³Ш® зезо^ека

Механизм передачи возбудителя БЕ как приррдноочагового транс-шсшвшго зооноза в полной мере проявляется по ходу эпизоотической цепи при его циркуляции независимо от человека. Леди за-

- II

ражаются трансмиссивным путем. Возбудитель инокулируется при укусе клеща с его слюной. У I.ricinua -на людей нападают нимфы и взрослые клещи; у l.persuloatua - главным образом, имаго. Немногие данные о возможности передави боррелий кровососущими двукрылыми, а также нэтрансмиссивным путем, нуждаются в подтверждении. От больного к здоровому инфекция не передается.

Восприимчивость населения по всей видимости очень высокая, а, возможно, и абсолютная. Иммунитет при БЛ нестерилен. Скрининговые исследования показывают, что интенсивность контакта населения с возбудителем может быть высока, особенно в районах с высокой численностью и зараженностью клещей. Число лиц с антителами особенно велико среди лиц. профессионально связанных с лесом.

3.3. Другие черты эпидемиологии

Паразитарные системы природных очагов БЛ и КЭ включают одни и те ‘же виды основных переносчиков, а также носителей боррелий и вируса, как правило, совместно существуют на одних и тех же участках и в экологическом отношении имеют много общих черт. При БЛ и КЭ идентичны причины, формы и интенсивность контакта населения с природными очагами. Это обусловливает большое сходство з эпидемиологии указанных этиологически принципиально различных инфекций.

Для заболеваний БЛ характерна весенне-летняя сезонность, обусловленная периодом активности клещей. В очагах с основным переносчиком l.persuloatua большинство заражений происходит весной и в первую половину лета, во время наибольшей сезонной численности взрослых клещей. Клещ i.ricinua обычно имеет два сезонных пика активности: весной и в конце лета - начале осени. Соответственно, на значительной территории Европейской части СССР эти периоды наиболее опасны.

- 12

М болеют как сельские, так и городские жители, причем доля горожан в структуре заболеваемости высока, а в некоторых областях может оказаться даже выше. Заражения, сельских жителей:, как правило, происходят в давно и хорошо обжитой, местное™, сравнительно недалеко от населенного пункта при посещении леса по хозяйственно-бытовым нуждам или во время отдыха. Горожане, включая детей дошкольного и младшего школьного возраста, заражаются в пригородных лесах, а в ряде городов - в лесопарках внутри городской черты, на индивидуальных садово-огородаых участках, а также на растоянш десятков и сотен километров от городов. Возрастнай и социалъно-проф$есиннальный состав заболевших близнк к таковому в том же регионе при КЗ.

Общность переносчиков, сопряженность паразитарных систем, и сходство эпидемиологии ВЛ.и КЗ-обусловливают возможность одновременного заражения двумя возбудителями от одного присосавшегося клеща и развитие микс инфекции.

3.4. 2пЗДйЩолсгическое_об следование ^ухучая

заболевания £иж_прдозрега1я)_болезнъю^1айма

Санитарно-эпидзмиологяческая станция после получения экстренного извещения на случай заболевания БЛ или подозрения на таковой (уч. ф. Jfe 058/у) проводит его эпидемиологическое обследование, в соответствии с "Методическими указаниями но эпидемиологии и профилактике клещевого энцефалита" (Приложение №. 3 к приказу Министерства здравоохранения СССР № 141 от S февраля 1990г.). При этом в "Карту эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания" (уч. ф. № 357/у) дополнительно заносятся следующие сведения:

-    наличие или отсутствие -эритемы после укуса клеща;-

-    дата ее появления;

- 13

-    максимальный диаметр;

-    принимал ли больной антибиотики в связи с данным заболеванием, если да, то какие (включая способ применения, дозировку и продолжительность курса);

-    основные симптомы в момент обращения к врачу (для хронических и рещцивируадих случаев).

3.5. йб1ода_выявления_02агов болезни Дайма Выявление очагов ВЯ проводится с целью получения информации о распространении инфекции, прогнозирования заболеваемости и планирования профилактичеоких мероприятий. Оно может осуществляться: путем анализа данных о местах заражения лвдей; путем

серологического обследования населения, домашних и сельскохо-

V

эяйственных животных; путем специално организованного обследования территории на наличие иксодовкх клещей, зараженных борре-лиями.

Сведения о це^те заражения для каждого случая заболевания должны содержаться в эпидкарте (см. раздел 3.4.). Анализ эпвд-карт позволяет выявить участки, где существуют природные очаги. Путем регулярного нанесения мест заражения на карту или план местности можно достаточно точно определить степень опасности той или иной территории. Такая работа, проделываемая в течения ряда лет, позволяет выявить участки устойчивого эпидемического проявления очагов (или их частей).

,£ерологичес£01 об аледрва1ше_на с ел ещя_и_животшх (см. раздел

4.5.) наиболее целесообразно проводить после окончания сезона активности клещей* Обследование населения должно охватывать все возрастные и профессиональные группы пропорционально их численности в конкретном населенном пункте (или их груше). Обследование домашних и сельскохозяйственных животных организует-

- 14

ся и проводится совместно с ветеринарными работниками. Особенно демонстративным может быть обследование собак, т.к, они часто имеют высокий уровень антител к возбудителю ЕЛ. Наличие иммужой прослойки среди местного населения и животных указывает на их регулярный контакт с возбудителем ЕЛ и возможность существования природных очагов инфекции в посещаемых ими лесных массивах.

0[б2дедрванйе_территррии 5а_налжие_клещеД, 3aBa$egHgx_Bps6ygHTe-лем ЕИд. включает: выбор участков для обследования; предварительное , планирование работы; сбор клещей и их исследование.

Каждый участок для обследования должен представлять собой конкретный лесной иассив (или его часть) площадью до 15-25 кв. км. Такие участки намечают^исходя из того, что в .совокупности.они должны, отражать все наиболее характерные ландшафтные особенности данного района и включать все преобладающие типы лесов. Участки отмечают на карте и нумеруют.

Ежегодно работу^исходя из реальных возможностей^проводят на одном или нескольких участках. -Постепенно обследований могут дать представление о ситуации на значительной территории.

На каждом участке необходимо, собрать с растительности для исследования на зараженность, как правило, не менее IGQ-I5Q голодных клещей. Их собирают в нескольких различных биотопах. Собранных клещей живыми доставляют в лабораторию для микробиологического исследования (см. разделы 4.2.1.; 4.4.1, и 4.4.2.). В лабораторном журнале для каждого исследуемого клеща указывают: дату сбора, место отлова (номер участка, ближайший населенный пункт,., биотоп); вид клеща; фазу развитий и пол; дату и результат исследования; фамилию исследователя.

Боррелии,обнаруженные в клещах^должны быть идентифицированы (см. раздел 4). Наличие в природе клещей, зараженных возбудителем

- 15

БД, свидетельствует о существовании природного очага зтой инфекции в обследованном лесном массиве.

Итоги работы могут быть суммированы на обобщенной картосхеме.

На ней отмечают обнаруженные природные очаги, места заражения людей, результаты серологических обследований, а также участки, на которых в результате проведенного обследования зараженные клещи не обнаружены. Такая картосхема позволяет судить о распространении и эпидемическом проявлении природных очагов БД.

4. ИНДИКАЦИЯ БОРРВЛИЙ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ ЛАЙМА

4.1. Материалы для бактериологического и серологического доследования^. юс_сбор. ^ транрпортировка и хранении

Для бактериологического и серологического исследования обычно используют материалы от ладей, животных-носителэй и клещей-переносчиков. В связи с трудностью выделения возбудителя от человека и диких теплокровных изоляция штаммов редко используется для диагностики болезни у ладей и животных или как способ выявления активных природных очагов БД. С целью обнаружения и изоляции возбудителя чаще всего собирают клещей рода ixodea .

Сбор голодных взрослых клещей и нимф с растительности осуществляют на стандартный флаг по общепринятой методике. Их удобно сохранять и транспортировать, заворачивая в слегка увлажненный медицинский бинт, который затем помещают в полиэтиленовый мешочек. 3 таких бинтах клещи остаются живыми при 4-8°С (т.е. в обычном холодильнике) до 2 и более месяцев. Для транспортировки клещей на зна-и,

чительное растояне используют сумки или контейнеры, содержащие лед или- иные хладагенты, позволяющие сохранять низкую положительную температуру.

Для микробиологической диагностики БД (получения изолятов) ис-

16

пользуют биопсийные материалы из кожных поражений, ликвор от больных с генерализованной нейроинфекцией, значительно реже - кровь и синовиальную жидкость,-друтйа материалы от больных. У диких поз-всночных-носителей для посева берут 'ткани из органов (кусочки ушной раковины, сердца, мочевого пузыря, почки, селезенки, печени, иногда - кровь, мечу). От клещей - обычно, среднюю кишку. Кровь и другие биологические жидкости содержат боррелйй редко и лишь в виде единичных клеток; методы обогащения пока не разработаны. Поэтому для диагностики методами микроскопии и посева их обычно не используют, хотя высевы из ликвора больных иногда удаются. При взятии биопсий для высева на среду или цатогистологического исследования следует учитывать, что сксплекпэ боррелий в тканях обычно локализуются у микроворсинок щеточной каемка клеток, образующих эпителиальные выстилки полостей соответствующих органов.

Материалы для изоляции Ооррелий хранению и транспортировке не подлежат. Поэтому высевы возбудителя из любых источников следует проводить только при наличии на месте условий, обеспечивающих стерильность работы, и среды для изоляции (см. раздел 4.2.).

Кусочки тканей из биопсийных и секционных материалов для пато-Гистологической диагностики следует фиксировать в 2-3 сменах 4%

(по содержанию формальдегида) нейтрального формалина. Фиксация в последней смене (через 1-2 суток) может осуществляться неограни-чено долго_? и материал для микроскопического обнаружения возбудителя (см. раздел 4.4.3.) можно сохранять при комнатной температуре и транспортировать в формалине без ограничений. Длительная (свыше 2 недель) фиксация в нейтральном формалине обычно повышает качество препаратов, предназначении для импрегнации серебром. Возможна также транспортировка и длительное хранение (до окраски) фиксированных на пламени мазков из средней кишки-клещей (см. раз-

- 17

дел 4.4.2.). Сухие мазки из средней кишки клещей оез фиксации, предназначенные для идентификации боррелий в клещах иммунофлуо-ресцентным методом (см. раздел 4.5.1) можно сохранять (избегая увлажнения) при 4-6°С б холодильнике не более месяца и транспортировать в термосе или сумке с охлаждением.

Для серологического исследования используют сыворотку или плазму крови, реже - синовиальную жидкость или ликвор, полученные общепринятыми способами. Биологические жидкости.окрашенные в результате лизиса эритроцитов, помутневшие или содержащиз взвеси, для исследования непригодны. Поэтому они должны быть тщательно очищены от примеси эритроцитов и других взвесей центрифугированием (500-1000е , 5-Ю мин.;. Свободные от включений стерильные пробы запаивают в стерильные ампулы или помещают в герметичные стерильные флаконы с резиновыми пробками. В таком виде их можно хранить при 4°С (до года) и транспортировать. Хранение в замороженном состоянии не рекомендуется, т.Е. в результате неоднократного замораживания и оттаивания возможно снижение титров антител. Хорошему сохранению способствует добавление консерванта (I капля 1% раствора азида натрия на I мл биологической жидкости), не влияющего на результаты серологической реакции.

Для массовых обследований населения (и, в частности, детей раннего возраста) пригодны пробы крови, взятые из пальца на фильтровальную бумагу. Для этого можно нарезать листы примерно 3x10см На каждом листке с помощью специального шаблона или циркуля с карандашным грифелем предварительно намечают но 2 окружности диаметром около 2 ом на растоянии 2-3 см друг от друга. Для разных партий фильтровяьнай бумаги заранее определяют диаметр окружности таким образом, чтобы на ограниченную ею площадь поместилось 0,1 см³ крови. Каплю крови из пальца, полученную с соблюдением обычных

Методические указания подготовлены под руководством и общей редакцией проф. Э.й. Корснберга к академика АМН СССР, проф.В.А. Насоновой сотрудниками НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи АМН СССР (Э.И. Корекберг - разделы 1,3.1-3.4,8; В.Н. Крючечников -разделы 2,4.1-4.3,4.4.3,4.5; Ю.В. Ковалевский - разделы 4.4.1 и 4.4.2; М.Л. Левин - раздел 3.5), Института ревматологии АМН СССР (Л.П. Ананьева, И.А. Скрйпникова, В.Г. Барскова - разделы 5-7), Института полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР (Е.П. Деко-ненко - раздел 5.3.2).

- 18

требований асептики и антисептики, помешают в центр окружности так, чтобы при расплывании по бумаге капля заняла все пространство в пределах окружности. На один листок берут не менее 2 капель на случай необходимости перестановки реакции. Ва листке простым мягким карандашом проставляют номер, соответствующий истории болезни или опросному листу пациента. Листки цросупшва-

£ЫД£,

ют на воздухе в защищенном от^и солнечных лучей помещении, затем их помещают в полиэтиленовые пакзты (не более 10 в пакет), которые закрывают или запаивают. В таком виде при необходимости пробы могут храниться при 4-Б°С не более 4-5 месяцев. При транспортиров ке возможно кратковременное (не более недели) содержание проб при комнатной температуре. Для исследования такие пробы вырезают ножницами, измельчают и вымачивают в 0,95 мл физиологического раствора (примерно 8-10 часов) при температуре 4-6°С, затем промешивают пипетированИем и отсасывают. Полученную жидкость в серологических реакциях используют как сыверохху, разведенную 1:20.

Все материалы, поступающие з лабораторию для микробиологического и серологическсгб обследования гларкируют. В сопроводительных документах должна содержаться    л    характеристика ма

териала и сведения о его источнике, данные о времени и месте сбора образцов.

Работа по сбору, хранению, транспортировке и исследованию материалов ст больных ЕЯ д цз природных очагов ведется при строгом соблюдении режима, учитывающего безопасность персонала (см. "Положение о порядке учета, нракзнпя, обращения, отпуска и пересылке культур бактерий, вирусов, риккетсий, грибков, простейших, микоплазм, бактерийных токсинов, ядов биологического происхождения"

М3 СССР, 1980г.).

СОДЕРЖАНИЕ

1.    ВВЕДЕНИЕ ................................................. 3

1.1.    Краткая историческая справка .........................3

1.2.    Распространение болезни Лайма в СССР и вероятное

значение в инфекционной патологии ..................... 4

2.    ЭТИОЛОГИЯ ............................ 6

2.1.    Краткие сведения о возбудителе ........................б

2.2.    Биологические потребности возбудителя и его

культивирование.......................................7

3.    ашщ&аюшш..............................................э

3.1.    Переносчики и основные резервуары инфекции ............ 9

3.2.    Пути инфицирования человека.......................... Ю

3.3.    Другие черты эпидемиологии............. II

3.4.    Эпидемиологическое обследование случая заболевания

(или подозрения) болезнью    Лайма ................... 12

3.5.    Методы выявления очагов............................... 13

4„ ИШШКАЦИЯ БОРЕЕЗШК И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

БОЛЕЗНИ ЛАЙМА............................................. 15

4.1.    Материалы для бактериологического и серологического исследования, их сбор, транспортировка и хранение .... 15

4.2.    Изоляция возбудителя.................................19

4.2.1.    Среда для изоляции    возбудителя................19

4.2.2.    Получение изолятов от переносчиков, носителей

и больных ладей...............................2U

4.3.    Идентификация возбудителя............................23

4.4.    Метод микроскопии....................................25

4.4.1. Приготовление и просмотр витальных препаратов

из клещей в темном    поле.......................25

- 2

4.4.2.    Приготовление и просмотр окрашенных фиксированных препаратов из клещей.................. 27

4.4.3.    Импрегнация серебром гистологических препаратов .. 29

4.5. Серологическая диагностика     ......................... 30

4.5.1.    Непрямая реакция иммунофлуоресценции (ЕРШ) ......31

4.5.2.    Иммуноферментные реакции............. 35

5.    КЛИНИКА....................................................... 36

5.1.    Общие положения......................................... 36

5.2.    Патогенез ...... 36

5.3.    Стадии клинического течения .......... 38

5.3.1.    Особенности кожных проявлений ........... 39

5.3.2.    Особенности неврологических проявлений ........... 43

5.3.3.    Особенности кардиальных и

ревматических проявлений .................. 48

5.4.    Диагноз к дифференциальный    диагноз...................... 52

6.    ЛЕЧЕНИЕ........................ ............................. 56

7.    ДИСПАНСЕРНЫЕ НАБДВДЕНЩ...................................... 59

8.    ПРОФМАШКА.................................................. 61

3

I. тгететгтатЕ

Болезнь Лайма (Ей) - хроническое или рецидивирующее трансмиссивное природноочаговое заболевание, поражающее разные органы и системы. Многие характерные клинические проявления инфекционного процесса известны дерматологам, невропатологам, ревматологам, врачам другие специальностей и были давно описаны как самостоятельные заболевания или синдромы неясной этиологии: хроническая мигрирующая эритема, эритема Афцелиуса, клещевая кольцевидная эритема, акродерматиг, хронический атрофирующий акродерматит, лимфаденоз кожи, лиыфоцитома, серозный менингит, радикулоневрат, лиьфоцитарный менйнгорадикулоневрит Баннвартца или синдром Бан-нвартца, хронический артрит, Лайм-артрит и др. Лишь сравнительно недавно установлено их этиологическое единство и показано , что заболевание представляет собой борреяиоз. В соответствии с "Международной статистической классификацией болезней и связанных медицинских проблем" (МКБ-10), а также с. "Международной номенклатурой болезней" (Женева, 1985) заболевании дано унифицированное единое наименование Lyme disease , что переводится как болезнь Лайма, В этой связи название "системный клещевой борре-лиоз", появившееся в отечественной литературе, не может быть рекомендовано для дальнейшего употребления, хотя оно достаточно точно отражает этиологию и патогенетические особенности заболевания.

I.I. K^a,TsaS

Открытию возбудителя предшествовали обширные многолетние (с 1975 г.) клинико-зшадеьшологические исследования, проведённые в городке Лайм (название которого в дальнейшем получило отражение в наименовании нозологической формы) и других населенных пунктах Штата Коннектикут (США). Возбудитель, оказавшийся спирохетой,

- 4

впервые изолировал в 1981г. американский исследователь Вилли Бургдорфер от клещей Ixodes dp.mm.ini . 3 1984т* его соотечественник Рассели Джонсон доказал, что эти спирохеты представляют собой неизвестный ранее вид- рода Borreiia и в честь их первооткрывателя дал ИМ название Borreiia burgdorferi . Т.0. ЕЯ ПО существу представляет собой новую -проблему’ -современной инфекционной патологии.

В нашей стране типичные кожные проявления Ж были описаны е!це в конце прошлого - начале нашего столетия. В 50-60-е годы среди невропатологов возникла дискуссия по поводу так- называемой зрите— матозной формы клещевого энцефалита. Некоторые исследователи (К.Г.Уманский, А.Н.Шаповал, Р.И.Кузнецова и др.> дифференцировали эти заболевания от клещевого энцефалита и задолго до открытия в.burgdorferi    четко высказывались а пользу их этиологической

самостоятельности. В-отдельных областях многие года при госпитализации таким больным ставили 'диагноз ^Якяэщевая кольцевидная эритема" .

Целенаправленные исследования этиологии, сероэпидемиологии, природной очаговости и клиники Ж‘проводятся з нашей стране с 1984г. В следующем году она была вперзыа верифицирована серолбги-чески в СССР.

1.2. £асщ>рс^ане1ше_брлезш_1айма_в_СССР и

вероятное значение в инфекционной патологии

Ж имеет чрезвычайно обширный нозоареал, связанный, главным образом, с лесными ландшафтами умеренного климатического пояса. Природные очаги ЕЯ имеется в Северной Америке, Евразии, на севере Африки и, видимо, в Австралии.

В СССР к настоящему времени заболевания этим боррелиозом и (или) его природные очаги серологическими и микробиологическими

- 5

методами выявлены в Эстонии, Латвии, Литве, Молдове, Украине , Киргизии и РСФСР, а в пределах последней - в 26 крупных административных территориях от Калининградской области на западе до ■Сахалинской на востоке. Т.о. большая по протяженности часть мирового нозоареала ЕЛ находится в пределах нашей страны, где её география сходна с распространением клещевого энцефалита (КЗ). Это объясняется идентичностью основных переносчиков возбудителей ИГ ~ и КО.

ЕЛ способна поражать центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, а также опорно-двигаТельный аппарат. Она представляет большую опасность для здоровья людей и может приводить к длительной нетрудоспособности, а при тяжелых поздних проявлениях - к инвалидности. Но уровню заболеваемости и тяжести клинического течения она сейчас представляет собой одну из наиболее актуальных Проблем для США. и многих европейских стран. По мере совершенствования .диагностики и улучшения информированности врачей выявленное число случаев вс всех странах быстро увеличивается. Так, в США. оно возросло примерно с 1100 случаев в 1986г. до 7500 в 1989 г., причем, по мнению американских специалистов, это в 5-10 раз меньше реальной заболеваемости. По данным, полученным в нашей стране и ряде европейских стран, заболеваемость ЕЛ обычно в 2-3 раза выше, чем аналогичные показатели по КЗ.' По экспертной оценке в СССР ежегодно может быть по меньшей мере от 5 до 10 тыс. свежих случаев болезни Лайма, что, очевидно, приводит к накоплению среди населения значительного числа больных с хроническим течением заболевания. Т.о. по уровью ежегодной заболеваемости ЕЕ, очевидно, занимает одно из первых мест среди природноочаговых инфекций и имеет важнейшее значение в современной иншездионной патологии.

~ б

2.1. Кратче сведвнш_о_возйу$ателв

Возбудитель Ш - граштрицательная спирохета (порядок Spiroabse-tales , семейство Spirochaetaceae ), относящаяся к роду Borrelia и виду Borrelia burgdorferi . Известно более 20 родственных видов боррелий, вызывающих заболевания человека и животных и передающихся, как правило, иксодоидными клещами. Однако B.burgdor-feri - единственный из внх, вызывающий заболевания людей в лесах умеренного климатического пояба.

Микробная клетка в.burgdorferi представляет собой извитую, лево-или правовращающуюся спираль; она способна к активным возвратнопоступательным или вращательным движениям. От других видов боррелий ее отличает значительная (от 20 до 30 мкм) длинна при минимальной (от 0,2 до 0,3 мкм) толщине и сравнительно небольшое (7-II) число жгутиков. В отличие от спирохет других родов бор-релии сравнительно легко окрашиваются анилиновыми красителями (см. раздел 4.4.2). Как и у других спирохет микробная клетка состоит из протоплазматическсго цилиндра, окруженного сначала клеточной мембраной, затем - жгутиками и, наконец, наружной (внешней) оболочкой, слабо связанной с подлежащими структурами. Основные белковые антигены возбудителя, обусловливающие антите-логенез, связаны со жгутиковой фракцией, тогда как видовую и внутривидовую идентификацию штаммов обычно определяют белковые антигены внешней оболочки. Соотношение: гуанин-цитозин у этого вида составляет от 28 до 30, 5$; от 31 до 59$ ДНК гомологично другим боррелиям. Все известные до настоящего времени нзоляты содержат от 4 до 9 различных типов плазмид. Предполагается, что плазмидные гены могут кодировать синтез белков, участвующих в

патогенезе, поскольку потеря патогенности штаммами в гооцессе культивирования коррелирует с утратой некоторых, плазмид.

- 7

2.2. ^адогдарсзде дот^ебностя аорботт&л& д его культиви^оданяе

В. burgdorferi - шкроаэрофил и отличается чрезвычайной требовательностью к условиям культивирования. Его метаболические потребности (как и у других видов боррелкй) изучены илабо. Многолетние эмпирические попытки получения культур in vitro привели к созданию удовлетворительной среды, так называемой взк-и , пригодной для изоляции и культивирования боррелий, в том числе и возбудителя БД. Приготовление этой среда сопряжено со значительными трудностями т.к. требует высокого качества и чистоты всех составляющих её ингредиентов, в том числе и вода. Среда готовится следующем образом (рабочая пропись для I литра среды BSK-II ).

Поаготовка^посура: после окончания мойки нейтральными детергентами герметически завинчивающуюся культуральную посуду из нейтрального стекла тщательно сполоснуть водой из стеклянного бидистиллятора (ЩВ), высушить и затем автоклавировать.

а)    К 800 мл ВДВ добавить 100 мл хГО концентрата тканевой среда CMRL Ю66 (вместо среда ешь 1066 можно использовать среду 199 на растворе Хенкса в адекватном количестве).

б)    11,4 г желатина развести при кипячении в 200 мл ВДВ и автоклавировать (15 мин при 15 psi ).

в)    В 100 мл ВДВ, нагретой до 60-70 °С, последовательно растворить 5 г неопептона и 2,54 г дрожжевого экстракта ( Yeasto-late ); остудить до комнатной температуры.

г)    Смещать растворы (см. п.п. "а" и "в") и затем:

- развести в растворе (см. п. "г”) последовательно добавляя медленно, малыш порциями: бычий сывороточный альбумин {фракция 5) - 50 г; HEPES ( Н-2-гидроксиэтилшшеразин-- ы* -2-этансульфоновая кислота) - 5 г; глюкозу - 5 г; натрия цитрат - 0,7 г; натрия пируват - 0,.8 г; N -ацетил- D -