3.1.5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

До- и послетестовое консультирование как профилактика передачи ВИЧ

Методические рекомендации МРЗЛ.5.0076/1—13

ИНФОРМАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ

1.    Разработаны ФБУН «Центральный НИИ нжлемиологии» Роспотребнатюра (В. В. Беляева).

2.    Утверждены и введены в действие руководителем Федеральной службы по напору в сфере зашиты прав потребителей и благополучия человека. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г. Г. Онищенко 20 aeiycra 2013 г.

3.    Введены впервые.

76

ИНФОРМАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ

Содержание

1.    Область применения............................... 78

2.    Основные положения....................................................... 78

3.    Порядок обследования на ВИЧ в Российской Федерации....................................................................79

4.    Обязательные требования к процедуре консультирования и тестирования на

антитела к ВИЧ............... 80

5.    Что дает консультирование и тестирование на aimrrejia к ВИЧ.........................................................81

6.    Дотсстовое консультирование при обследовании на антитела к ВИЧ как

профилактика передачи ВИЧ...................................................................................................................82

7.11ослетсстовое консультирование при обследовании на а1гтитела к ВИЧ как

профилактика передачи ВИЧ...................................................................................................................86

8. Контроль и оценка качества тестирования и консультирования.........................................................89

Список сокращений........................................................................................................................................89

Библиография..................................... ...................90

Приложение 1. Информированное согласие на проведение добровольного обследования

на а1ггитела к ВИЧ....................................................................................................91

Приложение 2. Информирование об обнаружении антител к ВИЧ................................................93

77

ИНФОРМАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ

УТВЕРЖДАЮ Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Главный государственный санитарный врач Российской Федерации

Г. Г. Онищенко

20 августа 2013 г.

3.1.5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

До- и послетестовое консультирование как профилактика передачи ВИЧ

Методические рекомендации МР 3.1.5.0076/1—13 ^{1 2}

ИНФОРМАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ

2.4.    Тестирование, позволяющее выявить в крови человека наличие антител к вирусу иммунодефицита, само по себе не является профилактической процедурой, так как не приводит к изменению поведения, опасного в отношении заражения ВИЧ.

При дотестовом консультировании проводится:

•    оценка риска инфицирования:

•    выработка индивидуального плана снижения этого риска;

•    получение добровольного информированного согласия на тестирование;

•    поддержка:

•    мотивирование на изменение поведения;

•    формирование доверия, последующей приверженности системе получения помощи, диспансерному наблюдению и лечению заболевания происходят в процессе до- и послетестового консультирования при обследовании на антитела к ВИЧ.

2.5.    Процедура добровольного консультирования и тестирования на ВИЧ (ДКТ) должна быть стандартизована и предлагаться пациентам в следующих ситуациях:

•    при желании пациента получить помощь, касающу юся профилактики передачи или заражения ВИЧ;

•    при наличии медицинских показаний, выявленных при обследовании и лечении пациента;

•    для профилактики передачи ВИЧ от магери ребенку.

2.6.    В то время как предложение пройти тестирование па антитела к ВИЧ при определенных обстоятельствах должно стать обязательным, само тестирование должно проводиться только после получения информированного согласия пациента и в условиях строгой конфиденциа-зьности.

2.7.    Процедура получения информированного согласия в различных медицинских учреждениях неизбежно будет отличаться, но ее основные компоненты неизменны:

•    предоставление пациенту достаточной информации о ВИЧ-инфекции;

•    осознание им положительных и отрицательных последствий определения своего ВИЧ-статуса;

•    его свободный выбор в отношении тестирования на антитела к ВИЧ.

3. Порядок² обследования на ВИЧ в Российской Федерации

3.1.    Федеральным законом от 30.03.1995 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» устанавливается, что любой гражданин Российской Федерации может обследоваться на предмет наличия у него антител к ВИЧ:

•    добровольно (п. 3, ст. 7 Закона № 38-ФЗ);

•    бесплатно в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения (п. 7, ст. 7 Закона № 38-ФЗ):

•    анонимно по желанию (п. 2, ст. 8 Закона № 38-ФЗ);

•    с предварительным и последующим консультированием по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции (п. 6, ст. 7 Закона № 38-ФЗ).

3.2.    Освидетельствование на ВИЧ-инфекцию (в том числе и анонимное) осуществляется в медицинских учреждениях всех форм собственности с информированного согласия пациентов в условиях строгой конфиденциальности, а в случае обследования несовершеннолетних в возрасте до 14 лет по просьбе или с согласия его законного представителя (СП 3.1.5.2826—10, п. 5.5).

3.3.    При желании лицо, прошедшее медицинское освидетельствование, имеет право пройти повторное медицинское освидетельствование в любом учреждении здра-

79

ИНФОРМАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ

воохрансния но своему выбору независимо от срока, прошедшею с момента предыдущего освидетельствования (ст. 12 Федерального закона № 38-ФЗ).

3.4.    Есть категории лиц, которые должны проходить обязательное медицинское освидетельствование для выявления у них антител к ВИЧ. В любом случае обязательное обследование на ВИЧ-инфекцию должно проводиться с до- и поспетестовым консультированием.

3.5.    Граждане Российской Федерации, отказавшиеся от обязательною медицинского освидетельствования, или в случае выявления у них ВИЧ-инфекции, нс могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей.

3.6.    Обследование на антитела к ВИЧ без проведения до- и после тестового консультирования не имеет профилактической значимости. Мотивирование на изменение поведения в отношении заражения ВИЧ происходит в процессе консультирования.

3.7.    При наличии медицинских показаний, выявленнш при обследовании и лечении пациента, обследование на антитела к ВИЧ имеет диагностическое значение и необходимо для правильного лечения пациента.

3.8.    Порядок консультирования и тестирования на антитела к ВИЧ в Российской Федерации регламентирован рядом нормативных правовых актов и документов, однако на практике предоставление коксультирования ограничено рядом причин:

•    В качестве услуги консультирование при обследовании на ВИЧ не имеет до настоящего времени соответствующего кода в нормативных документах.

•    Лица, обязанные по закону предоставлять услугу, ссылаются на отсутствие времени и навыков, недостаточную информированность о необходимости и порядке предоставления услуги.

•    В ряде случаев проведение консультирования носит формальный характер.

•    Мониторинг проведения услуги нс проводится.

•    Мониторинг качества консультирования при обследовании на антитела к ВИЧ на постоянной основе не проводится.

•    Качество проведения консультирования при обследовании на антитела к ВИЧ изучается преимущественно в рамках проектной активности.

4. Обязательные требования к процедуре консультировании и тестирования на антитела к ВИЧ

4.1.    Основным методом выявления ВИЧ-инфекции является проведение тестирования на антитела к ВИЧ с обязательным до- и послетестовым консультированием. Присутствие антител к ВИЧ является доказательством наличия ВИЧ-инфекции. Отрицательный результат тестирования на антитела к ВИЧ не всегда означает, что человек нс инфицирован, поскольку существует период «серонсютивного окна» (время между заражением ВИЧ и появлением антигсл), который обычно составляет около 3 месяцев.

4.2.    Тестирование и консультирование должно быть добровольным.

4.3.    Пациент должен дать информированное согласие на проведение тестирования. Это означает, что:

-ему предоставлено достаточное количество информации;

-    он осознает положительные и отрицательные последствия определения своею ВИЧ-статуса;

-    он дал свое согласие в обстановке, исключающей принуждение.

4.4.    При проведении дотестового консультирования необходимо заполнить форму информированного согласия на проведение освидетельствования на ВИЧ-инфекцию

80

ИНФОРМАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ

в двух экземплярах, одна форма выдается на руки обследуемому, другая сохраняется в ЛПО (прилож. 1).

4.5.    При дотсстовом консультировании пациенту нужно рассказать о целях и процедуре тестирования, а также о возможностях лечения ВИЧ-инфекции и доступности различных видов социальной поддержки.

4.6.    Результаты тестирования на ВИЧ освидетельствуемому сообщает консультант в ходе иослезостового консультирования.

4.7.    По возможности, до- и послетестовое консультирование пациента проводит один и тот же специалист.

4.8.    О результатах тестирования нужно сообщать конфиденциально, эта информация должна быть доступна только медицинским работникам, имеющим непосредственное отношение к оказанию помощи пациентам.

4.9.    Пациенты с положительным результатом тестирования должны пройти консультирование и получить направления в службы медицинской и психосоциальной помощи.

4.10.    Консультирование должно проводиться обученным специалистом (желательно врачом-инфскционистом, врачом-эпидемиологом и психологом).

4.11.    При конфиденциальном тестировании персональные данные на пациента приводятся без сокращений (по паспорту или заменяющему его документу, удостоверяющему личность обследуемого): полные Ф.И.О., полная дата рождения, гражданство, адрес места жительства, код контингента.

4.12.    При анонимном тестировании (без паспорта) указывается только цифровой код, включающий порядковый номер «свидетельствуемого, год рождения, место жительства (субъект Российской Федерации). Фамилия, имя, отчество «свидетельствуемого не указываются.

4.13.    Результаты исследования по телефону не сообщаются.

4.14.    Для привлечения и удержания пациентов в рамках программ оказания специализированной медицинской помощи при ВИЧ-инфекции залогом успеха является создание психологически благоприятной среды. Доверительная атмосфера создает более искренние и устойчивые отношения пациента с врачом, пациент будет расположен к более откровенному обсуждению особенностей своего поведения в связи с ВИЧ-инфекцией.

4.15.    Оказание психологического давления, принуждение, запугивание, осуждение и пренебрежительное отношение должны быть исключены из взаимодействия медицинских работников с пациентами, так как использование таких приемов является барьером получению медицинской помощи.

5. Что дает консультирование и тестирование на антитела к ВИЧ

5.1. Сдавшему тест.

При положительном результате:

•    доступ к необходимому медицинскому уходу (определение стадии ВИЧ-инфекции, назначение АРВТ, профилактика оппортунистических заболеваний, вакцинация, обследование на наличие других ИППП и туберкулеза, прочие медицинские процедуры);

•    осознанную возможность изменить свое поведение с целью уберечь других людей от заражения;

•    шанс разумно перепланировать свою жизнь исходя из новых обстоятельств.

81

ИНФОРМАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ

При отрицательном результате:

•    мотивацию изменигь поведение для предотвращения инфицирования ВИЧ в

будущем;

•    медицинский уход в связи с другими заболеваниями, не связанными с ВИЧ;

•    возможность получить консультирование по проблеме ВИЧ-инфекции и связанного с ней рискованного поведения.

5.2.    Другому человеку:

•    если у беременной женщины полу чен положительный результат теста на ВИЧ, специальные меры профилактики могут снизить риск инфицирования будущего ребенка. Добровольное тестирование и консультирование беременных женщин позволяет вовремя предложить им профилактическое лечение, необходимое для сохранения здоровья будущего ребенка.

5.3.    Общественному здравоохранению:

•    тестирование на антитела к ВИЧ способствует безопасности донорской крови и органов;

•    эпидемиологические данные об актуальных формах рискованною поведения в отношении передачи ВИЧ необходимы для разработки эффективных программ профилактики и лечения ВИЧ-инфекции.

5.4.    Перечисленные возможности могут реализоваться только при условии проведения эффективного до- и послетестового консультирования.

5.5.    Тестирование на антитела к ВИЧ - нс то же самое, что профилактика ВИЧ-инфекции. Само по себе получение результата анализа не гарантирует изменения поведения. Единственное, что связывает тестирование с принятием решения об изменении поведения, - это качественное до- и послетестовое консультирование.

5.6.    Консультирование при обследовании на антитела ВИЧ регламентировано российским законодательством, и владеть навыками консультирования, равно как и проводить его до- и после тестирования на ВИЧ, должен врач любой специальности.

5.7.    Общепринятым в клинической практике должно стать получение зафиксированною на специальном бланке информированного согласия пациента.

6. Дотестовос консультирование при обследовании на антитела к ВИЧ как профилактика передачи ВИЧ

6.1.    Дотсстовое консультирование представляет собой конфиденциальный диалог между клиентом и работником здравоохранения с целью обсуждения теста на антитела к ВИЧ и возможных последствий в связи со знанием своего ВИЧ-статуса. Такое консультирование ведет:

•    к принятию информированного решения о проведении теста:

или

•    отказу от прохождения теста

6.2.    Объем дотесгового консультирования определен санитарными правилами СП 3.1.5.2826—10 «Профилактика ВИЧ-инфекции».

6.3.    Все пациенты, которым предлагается пройти тестирование, имеют право отказаться от него.

6.4.    Всем отказавшимся от тестирования необходимо предоставить информацию о путях передачи ВИЧ, профилактике ВИЧ-инфекции, а также рассказать, где они могут получить дополнительную информацию о ВИЧ-инфекции, если у них возникнет такая потребность в будущем.

ИНФОРМАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ

6.5.    Специалисты, проводящие консультирование, должны уметь довести до сведения пациента основные положения, касающиеся тестирования на ВИЧ, а также рассказать:

•    о путях передачи ВИЧ;

•    о способах защиты от заражения ВИЧ;

•    о видах медицинской и психосоциальной помощи, которые могут получить люди, инфицированные ВИЧ.

6.6.    Пациентам необходимо предоставить контактные телефоны и адреса соответствующих медицинских учреждений и психосоциальных служб.

6.7.    Групповое дотестовое консультирование целесообразно проводить:

•    в учреждениях, предоставляющих амбулаторное тестирование и консультирование (например, кабинеты добровольного/анонимного обследования на ВИЧ):

•    в наркологических диспансерах;

•    в дерматовенерологических диспансерах:

•    в противотуберкулезных диспансерах:

•    в женских консультациях.

6.8.    В ходе беседы перед тестированием на антитела к ВИЧ как при индивидуальном. так и групповом консу льтировании необходимо осветить следующие вопросы:

•    формы поведения, сопряженные с риском заражения ВИЧ;

•    польза от прохождения тестирования, включая спектр видов помощи, доступной для пациентов с положительным результатом тестирования на ВИЧ:

•    пути передачи ВИЧ, меры профилактики: процедура тестирования:

•    возможные последствия выяснения ВИЧ-статуса (для личной жизни, практические выводы);

•    порядок получения информированного согласия па тестирование;

•    порядок выдачи результатов тестирования:

•    пути получения дальнейшей помощи.

6.9.    Дотестовое консультирование также может включать в себя:

•    предоставление презервативов;

•    направление на программы по уменьшению вреда для потребителей инъекционных наркотиков (например, обмен игл);

•    направление в соответствующие службы (например, если пациент ведет половую жизнь, связанну ю с высоким риском, то его следует направить в дерматовенерологический диспансер, при наличии у пациента кашля - в противотуберкулезный диспансер).

Таблица 1

'>гапы дотестового консультирования

Этап дотсстово1Х) консультирования	Содержание этапа
1	2
Вводный
Представьтесь. Спросите, как обращаться к посетителю. Обсудите вопрос конфиденциальности	«Все. о чем мыс Вами будем говорить, останется между нами, если Вы сами нс захотите поделиться этой информацией с кем-либо сшс». Врач должен подробно объяснить, какую информацию считают конфиденциальной

83

ИНФОРМАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ

Оцените: •    понимает ли пациент предоставляемую информацию: •    задумывается ли об изменении рискованного поведения; Важно оценизь способность консультируемого усвоить предоставляемую информацию. Известны случаи, когда слова врача о том, что «ВИЧ-инфекция и СПИД - разные вещи» воспринимались буквально и консультируемые, думая, что им нс грозит СПИД, выказывали намерение вернуться к прежнему образу жизни. •    как он будет реагировать в случае положительною результата тестирования; •    есть ли у него возможность получить необходимую поддержку Если консультант обнаружил факторы риска и может предполагать, что результат тестирования окажется положительным, уточнение тою, что ,чумаег обратвшийся о своей реакции на положительный или отрицательный результат тестирования и кго поддержи! ею в случае положительного результата, позволит консультанту эффективно действовать в сигуации сообщения положительною результата Оцените знания пацие>гга о ВИЧ-инфекции Задайте вопрос: «Что Вы знаете о ВИЧ-инфекции. СПИД?» Б. Предоставление информации О ВИЧ-инфекции Выявте представления пациента об этом заболевании и обсудите неверные О предлагаемом тесте Выявите и обсудите неверные представления о планируемом тесте. Так, оговорше. что присутствие аштел к ВИЧ - доказательство наличия ВИЧ-инфекции, но не позволяет судить ни о сроках, ни об исгочниках заражения, ни о друг их, связанных с ВИЧ-инфекцией. болезнях ни в настоящем, пи в будущем. Необходимо также рассказать пацие>пу о периоде «окна» (промежуток времени между заражением ВИЧ и появлением в крови антител к нему). В течение этого периода человек уже заражен, но при исследовании крови антитела к ВИЧ нс обнаруживаются. Объясните, что нужно делать, чтобы в этот период (3—6 мес. с момента возможною заражения) нс приобрести и не передать ВИЧ: отказаться от донорства: использовать презервативы при каждом половом контакте; пользоваться одноразовыми шприцами и иглами при внутривенном употреблении наркотиков и нс делиться ими с другими; соблюдать С1ерилыюстъ раствора наркотика и емкости, из которой его набирают

В. Обсуждение вероятных последствий тестирования

Убедитесь в том, что пациент понимает, что означают понятия «положительный», «отрицательный», «неопределенный результат» применительно к результату теста. Обсудите возможные реакции пациента на результат (особенно положительный). Оцените возможные последствия тестирования.

Оцените возможность изменения рискованного поведения, если оно имело место

1

1.    Область применения

Методические рекомендации предназначены для специалистов, проводящих обследование населения на маркеры ВИЧ-инфекции, специалистов в области профилактики ВИЧ-инфекции, организаторов здравоохранения, сотрудников СПИД-сервисных организаций, а также могут быть использованы при обучении студентов учебных заведений медицинского профиля и в процессе последипломного образования.

2.    Основные положения

2.1.    ВИЧ-инфекция - это болезнь, распространение которой связано с поведением человека. Поэтому профилактика заболевания основывается на изменении поведения людей.

2.2.    Для того, чтобы способствовать изменению поведения людей в отношении ВИЧ-инфекции, необходимо:

•    привлечь внимание к проблеме ВИЧ-инфекции;

•    сделать сс значимой для конкретных людей;

•    вызвать эмоциональный отклик на проблему ВИЧ-инфекцин:

•    улучшить знания о ВИЧ-инфекции;

•    помочь оценить индивидуальный риск этого заболевания;

•    показать способы менее опасного повеления;

2

   стимулировать приня гис решения об изменении поведения;

•    прсдос1авить поддержку.

2.3.    Решение этих задач диктует необходимость внедрения передовых, практичных. эффективных и этически приемлемых методов тестирования и консультирования (ТиК), которые бы отвечали потребностям различных целевых ipyim и лечебнопрофилактических учреждений.

78