БОЛЕЗНЬ ЛЕГИОНЕРОВ

Москва — 1981

Информационно-методическое письмо предназначено для врачей-терапевтов, инфекционистов, эпидемиологов, бактериологов, в нем излагаются результаты эпидемиологических исследований вспышек болезни легионеров, описывается клиническая картина заболевания, приводятся полученные к настоящему времени данные о биологических свойствах возбудителя, методах его выделения и диагностики.

Методическое письмо подготовлено сотрудниками Института эпидемиологии и микробиологии им. И. Ф. Гамалеи АМН СССР и Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии М3 СССР профессором С. В. Прозоровским, профессором В. И. Покровским, профессором В. И. Васильевой, кандидатом медицинских наук В. В. Малеевым, кандидатом биологических наук И. С. Тартаковским, Б. В. Еруслановым.

тигенное родство возбудителей, что проявлялось 4-кратным нарастанием титра антител к С. psittaci у больных болезнью легионеров. Диагностика в этих случаях особенно ответственна, т. к. несмотря на близость симптоматики каждое заболевание требует специфической, отличной друг от друга антибиотикотерапии.

4. ЭТИОЛОГИЯ

Первоначальное выделение возбудителя болезни легионеров было проведено на морских свинках. Суспензию легочной ткани людей, погибших от болезни легионеров, внутри-брюшинно вводили морским свинкам, у которых возникали лихорадочные заболевания с подъемом температуры до 39,5—41°С, прострацией и поражением глаз. Длительность инкубационного периода колебалась от 12 до 48 часов. Гибель животных наступала на 3—6 день после начала заболевания.

Эксудат, полученный от морских свинок, забитых в предсмертном состоянии, содержал большое количество бактерий. Большое количество бактерий можно было обнаружить в печени и селезенке морских свинок.

Введение суспензии легких, печени, селезенки зараженных морских свинок в желточный мешок куриных эмбрионов, вызывало их гибель. Быстрее всего погибали эмбрионы, зараженные гомогенатом ткани селезенки, позже всего —зараженные гомогенатом легочной ткани. Окраска гомогената желточных мешков позволила выявить большое количество возбудителей.

В качестве питательной среды для выделения и культивирования возбудителя болезни легионеров используют агар Мюллер-Хинтона с добавлением L-цистеина и пирофосфата железа. Успешный рост наблюдается в присутствии 5% СОг. При росте на поверхности твердой питательной среды возбудитель на 3—5 день образует характерные бактериальные колонии. При обильном росте имеет место образование коричневого пигмента, диффундирующего в агар.

Возбудитель не окрашивается по Граму и не относится к группе кислотоустойчивых. Бактерии обычно имеют длину 2—3 цк, ширину 0,3—0,4 цк. В ряде случаев можно наблюдать более длинные формы до 8—20 цк, а порой до 50 цк.

5. БИОЛОГИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ

Возбудитель болезни легионеров был выделен в самостоятельный вид Legionella pneumophila.

11

ДНК L. pneumophila имеет содержание ГЦ—39%, размер генома примерно равен 2.5ХЮ⁹ дальтон. ДНК 13 изучавшихся штаммов возбудителя на 80% и более гомологична, что указывает на принадлежность к одному виду. Попытки выявить таксономически близкий к L. pneumophila род микроорганизмов, используя гибридизацию ДНК не привели к успеху.

Значительный интерес представляет анализ липидного состава возбудителя, выращенного в стандартных условиях на агаре Мюллер-Хилтона, проведенный методом газово-жидкостной хромотографии. Среди фосфолипидов преобладал фосфатидилхолин. 99% жирных кислот имели разветвленную цепь. Фосфатидилхолин широко распространен у животных и высших растений, но редко встречается у прокариотов, причем в значительно меньших концентрациях, чем у ВБЛ. Среди грам-отрицательных бактерий жирные кислоты с разветвленными цепями обнаружены только у 2-х видов: Ther-mus aepiaticus и Flavobacterium.

Изучение возбудителя болезни легионеров методов электронной микроскопии выявило структуру клеточной стенки, характерную для грамотрицательных бактерий и показало, что возбудитель, выделенный из легких человека, мембраны яичного желтка и выращенный на питательной среде, идентичен по структуре. Удлиненные формы встречаются на питательной среде и в куриных эмбрионах, но не характерны для легочной ткани. В препаратах, приготовленных из куриных эмбрионов, возбудитель располагается как внеклеточ-но, так и внутриклеточно—в цитоплазме и представляет собой коккобациллярные тельца, окрашенные по Граму как положительно, так и отрицательно.

6. УСТОЙЧИВОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЯ К СРЕДСТВАМ ДЕЗИНФЕКЦИИ

Хотя возбудитель весьма требователен к условиям культивирования, исследования показали, что в соответствующей жидкой среде возбудитель может сохраняться в течение 112 дней при 25°С и по меньшей мере 150 дней при 4°С. Возбудитель высевался из дистиллированной воды через 2— 4 месяца и через год из водопроводной воды. Следует отметить, что при вспышках и спорадических случаях болезни легионеров, возбудитель часто выделяли из различных водных резервуаров: водных систем кондиционирования воздуха рециркуляторного типа, баков с водой, воды санитарно-технического оборудования (душевых, ванн), на дезинфекцию

которых в первую очередь должно быть обращено внимание. Внутрибольничная инфекция болезни легионеров обычно имеет место в новых корпусах больниц, оснащенных системами кондиционирования воздуха. 12 человек заболевших болезнью легионеров в Кингстон госпитале (Лондон) находились в хирургическом отделении, единственном во всей больнице, оснащенном кондиционером. При гостиничных вспышках в Бенидорм (Испания) и Корби (Англия), где кондиционеры отсутствовали, накопление возбудителя имело место в головках душа.

Изучение эффективности стандартных дезинфицирующих и антисептических препаратов позволило определить их концентрации, вызывающие гибель суспензии клеток (10^е— 10⁷ кл/мл) в течение 1 минуты: глютаральдегид — 0,125%, формалин—1,0%, этиловый спирт — 70%, фенол — 0,002%. 3% раствор хлорамина вызывает гибель возбудителя в суспензии при его концентрации 10⁹ КОЕ за 10 минут.

Для дезинфекции водных объектов, контаминированных Legionella pneumophila, рекомендуется использовать следующие дезинфицирующие средства:    гипохлорит    кальция    в

концентрации 3,3 мг свободного хлора на литр; четвертичное соединение аммония (ЧАС) в сочетании с изопропанолом в концентрации 72 мг на литр. 2,2-дибромо-З-ннтрилопропи-онамид менее эффективен, но также может быть использован в концентрации 24 мг на литр воды. Слабым бактерицидным действием обладают натриевые соли хлорфенолов; изотиазолин, диметилдитиокарбомат натрия.

Поскольку в настоящее время передача инфекции от человека к человеку не подтверждена ни в одной из вспышек, необходимость изоляции и санитарной обработки лиц, находившихся в контакте с больными, и медицинского персонала не представляется целесообразной.

7. МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Диагноз болезни легионеров основывается на совокупности клинических, лабораторных и эпидемиологических данных. Лабораторная диагностика включает выделение возбудителя от больных, анализ клинического материала методом прямой иммунофлуоресценции, окраску гистологических срезов и мазков, серологическую диагностику.

Реагенты, необходимые для серологической диагностики, ИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи предполагает начать выпускать в 1982 году. Отечественная питательная среда для выделения возбудителя болезни легионеров в настоящее время разрабатывается.

13

а) Выделение возбудителя от больных

Возбудитель редко удается выделить от больного. В качестве исследуемого материала обычно используют плевральную жидкость или кусочки легочной ткани, полученные от больного. Описаны единичные случаи выделения возбудителя из мокроты, легочного экссудата, крови.

Жидкие образцы или суспензии растертых в ступке кусочков легких высеваются на питательные среды и вводятся внутрибрюшинного морским свинкам.

Условия культивирования микроорганизма имеют ряд характерных особенностей. Микроорганизм не растет на трип-тиказо-соевом бульоне, тиогликолевом бульоне, кровяном агаре. Для его культивирования необходим агар Мюллер-Хинтона с добавлением солей железа и Л-цистеина. Успешный рост наблюдается в присутствии 5% СОг. Выделение возбудителя от больных возможно как при заражении морских свинок с последующим инфицированием куриных эмбрионов, так и при непосредственном посеве материала на указанную выше питательную среду.

Следует учитывать, что культивирование возбудителя на искусственной питательной среде приводит к резкому снижению вирулентности культуры. Изучние влияния условий культивирования на вирулентность возбудителя болезни легионеров (И. С. Тартаковский и др., 1981) позволило сделать вывод, что для быстрого восстановления вирулентности оптимальным является попеременное пассирование культуры через эмбрионы и морскую свинку. Пассирование L. pneumophila только на куриных эмбрионах не вызывает резкого изменения вирулентности и позволяет сохранить ее постоянный уровень. При длительном пассировании на искусственной питательной среде физиология возбудителя, по-видимому, изменяется настолько, что возбудитель быстро гибнет попадая в организм морской свинки.

б)Анализ клинического материала методом прямой иммунофлуоресценции

Методом прямой иммунофлуоресценции удается обнаружить возбудитель в отпечатках из свежих или замороженных кусочков легких, мокроты, бронхиальных смывов или других образцов из нижних дыхательных путей. Для окраски возбудителя применяют кроличьи глобулины, меченные флуоресцирующим изотиоцинатом, соответственно шести се-рогрупп L. pneumophila (используют антисыворотки к штаммам Knoxvill — 1-я серогруппа, Togus — 2-я серогруппа,

14

Bloomington — 3-я серогруппа, Los-Angeles — 4-я серогруппа, Cambridge — 5-я серогруппа, Oxford — 6-я серогруппа.

Отпечатки или каплю исследуемого материала на предметном стекле высушивают на воздухе и фиксируют в 10% формалина 10 минут. Образцы осторожно промывают дистиллированной водой до полного устранения остатков формалина и высушивают на воздухе. На мазки наносят 1— 2 капли меченого конъюгата и помещают на 20 мин в закрытую камеру для предотвращения испарения красителя. Препараты промывают фосфатным буфером (pH — 7,6) 10 мин, дистиллированной водой, высушивают, покрывают глицериновой средой и просматривают в люминесцентном микроскопе. Клетки Legionella светятся ярким желто-зеленым свечением. Метод является высокоспецифичным, хорошо сочетается с методами гистопатологической окраски. Микроорганизм окрашивается в гистологических срезах методом импрегнации серебром, по Хименесу, а также 1% то-луидином голубым или 0,1% азуром II.

в) Серологическая диагностика

Наиболее широкое применение при диагностике заболевания нашел метод непрямой иммунофлуоресценции. В качестве антигена используют выращенную на питательной среде и обработанную эфиром культуру возбудителя в 1% суспензии содержимого желточных мешков куриных эмбрионов. (В работе применяют антигены шести известных к настоящему времени серогрупп L. pneumophila). Каплю антигена наносят на предметное стекло, высушивают на воздухе 30 мин, погружают в ацетон на 15 минут и вновь высушивают на воздухе. Препараты с антигеном обрабатывают сывороткой больных в разведениях от 1:32 до 1:128. Сыворотку разводят 10%-ной свежеприготовленной суспензией содержимого желточных мешков куриных эмбрионов. Стекло инкубируют 30 мин при 37°С во влажной камере, промывают фосфатным буфером (pH 7,2), дистиллированной водой и высушивают на воздухе. Препараты обрабатывают меченой изотноционатом сывороткой против глобулинов человека, инкубируют 30 мин при 37°С, промывают фосфатным буфером (pH 7,2), дистиллированной водой, высушивают, покрывают глицериновой средой и просматривают в люминесцентном микроскопе. Титры антител определяют по интенсивности свечения образующегося иммунного комплекса по 4-х балльной шкале.

Большинство больных болезнью легионеров имеет выраженную сероконверсию с возрастанием титров антител в 4—

15

128 раз в сыворотках реконвалесцентов по сравнению с первой сывороткой, полученной в острый период заболевания. В случаях, когда проанализировать динамику изменения не представляется возможным, диагноз ставится по высокому уровню специфических антител (титр не менее 1 : 128). Появление специфических антител у отдельных больных может происходить уж к б—7 дню от начала заболевания. Титры быстро возрастают на 2—3 неделе, достигая максимальных значений к 5 неделе от начала заболевания. В последующие месяцы титры уменьшаются.

Другим серологическим методом является реакция микроагглютинации, которая позволяет обнаружить нарастание титров антител к 97,2% сывороток, полученных от больных болезнью легионеров. В качестве антигена в этой реакции используют культуру возбудителя, выращенного на питательной среде и убитого горячим паром при 100°С в течение часа. Суспензия антигена в фосфатном буфере (pH 7,2) разводится фосфатным буфером (pH 6,4) до показателей оптической плотности 0,155—0,160, полученных на спектрофотометре при длине волны — 420 нм. К рабочему разведению антигена добавляют сафранин до конечной концентрации 0,005%.

Анализируемые сыворотки разводят фосфатным буфером (pH 7,2). Реакцию проводят в пластинах из полистерола с У-образнымн лунками диаметром 5 мм. К последовательным разведениям сыворотки — в объеме 0,025 мл (от 1 : ГО до 1 : 128) в фосфатном буфере (pH 6,4) добавляется по 0,025 мл рабочего разведения антигена, окрашенного сафранином. Пластины со смесью сыворотки и антигена встряхивают в вибраторе 20 сек, затем накрывают пустой пластиной для предохранения от высыхания и выдерживают при комнатной температуре 16 часов. По истечении указанного срока пластины помещают на 2 часа при 4°С. Положительная реакция характеризуется образованием кольца агглютинированных клеток без осадка. При отрицательной реакции образуется осадок окрашенных клеток.

Увеличение титра антител в парных образцах сывороток, взятых в острой стадии заболевания и в период реконвалес-ценции служит серологическим критерием при диагностике болезни легионеров. В тех случаях, когда анализ парных сывороток невозможен, в качестве точки отсчета положительной реакции принимают титр сыворотки 1:80. Верхний предел титра сыворотки здоровых люден обычно не превышает 1 : 20.

В стадии разработки находится метол непрямой гемаг-глютинации и микро-ЕПга-тест, радиоиммунологический метод.

Ш

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

1.    Введение .     5

2.    Эпидемиология..........5

3.    Клиническая картина.........7

4.    Этиология    ..........11

5.    Биология возбудителя.........II

6.    Устойчивость возбудителя    к средствам дезинфекции    12

7.    Методы лабораторной диагностики......13

а)    выделение возбудителя    от больных.....14

б)    анализ клинического материала методом прямой нммунофлу-

оресценции .     14

в)    серологическая диагностика.......15

8.    Лечение............17

9.    Заключение...........18

Приложение     20

3

«УТВЕРЖДАЮ» Начальник Главного управления карантинных инфекций М3 СССР 24 апреля !981 г.

В. П. Сергиев

I. ВВЕДЕНИЕ

В июле 1976 г. в г. Филадельфия (США) среди участников съезда организации «Американский легион» и членов их семей имела место вспышка тяжелого респираторного заболевания, охватившего 180 человек, с летальным исходом заболевания у 29. Широкие эпидемиологические исследования, проведенные сотрудниками Центра по контролю заболеваемости (Атланта, США), показали, что речь идет о новом инфекционном заболевании, получившем название «болезнь легионеров». Клинически заболевание протекало в виде тяжелой пневмонии с лихорадкой.

В 1977 г. Мак-Дейд и Шепард (Me Dade с соавт., 1977) выделили из легочной ткани людей, погибших от этой болезни, неизвестный ранее микроорганизм — Legionella pneumophila (возбудитель болезни легионеров) и доказали его этио логическую роль.

В 1977—1980 гг. более 20 вспышек болезни легионеров зарегистрированы в США, Великобритании, Испании, Италии. Многочисленные спорадические случаи болезни легионеров ежегодно отмечают в США, а также в Австралии, Канаде, ЮАР, Англии, Голландии, Швеции, ФРГ и других европейских странах. Единичные случаи болезни легионеров выявлены к настоящему времени и в СССР (С. В. Прозоровский и др., 1980).

В этой связи возникла необходимость ознакомить врачей-терапевтов, инфекционистов, эпидемиологов, бактериологов с эпидемической характеристикой исследований при вспышках болезни легионеров, клинической картиной заболевания, биологическими свойствами возбудителя, методами его выделения и диагностики болезни.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Для выявления случаев болезни легионеров среди других острых респираторных заболеваний и пневмоний в Филадельфии в 1976 г. были использованы 2 критерия:

1. Анамнестический — определявшийся участием заболевших в съезде легионеров в Филадельфии или посещением

5

отеля А, в котором жили участники съезда в период между 1 июля и окончанием вспышки, а также пребыванием в этот период времени на прилегающей к отелю улице Брод-Стрит (в пределах одного квартала от отеля).

2. Клинический — высокая температура, кашель, рентгенологически доказанная пневмония.

Впоследствии к этим двум критериям добавился третий — наличие 4-х и более кратной сероконверсии, выявляемой у больных методом непрямой иммунофлуоресценции.

Были выявлены и взяты на учет больные — участники конгресса легионеров и больные, которые в июле посещали отель иди находились на улице вблизи этого отеля.

Эпидемиологический анализ динамики и особенностей развития вспышки заболеваний у лиц, связанных с участием в конгрессе легионеров, позволил сделать вывод о наибольшей вероятности аэрогенного пути заражения.

Это положение находило свое подтверждение в целом ряде выявленных фактов. Так, из 125 заболевших 62 (50%) останавливались в отеле А. Среди заболевших, проживавших в отеле А, не было выявлено группирования лиц в каком-либо одном номере. Вместе с тем было показано, что значительное число в последующем заболевших посетило одну из гостиных на 14-ом этаже отеля. На основании результатов опроса было выявлено, что среднее количество посещений различных гостиных в отеле А составило 2,8 для больных и 1,8 — для здоровых, 5 из 12 заболевших членов семей участников съезда также посещали гостиные отеля А. Среднее количество времени, которое провели заболевшие легионеры в вестибюле отеля А, было статистически достоверно больше того времени, которое в этом же вестибюле провели незаболевшие легионеры. Как факторы риска заболевания были выявлены отдельные дни месяца и пребывание в определенных местах отеля. Так, пребывание 23 июля в ателе А в течение 6 и более часов было связано со статистически достоверным риском заболевания. В равной мере такой риск был показан для тех, кто смотрел 23 июля парад легионеров, находясь на улице непосредственно перед отелем А.

Среди лиц, проживавших в одних и тех же гостиничных номерах с заболевшими, заболеваемость составила 8,5%. В контрольной группе среди соседей по номеру заболеваемость соответствовала 7,2%. Таким образом, возможность передачи инфекции от человека к человеку этими данными не подтверждалась.

Обращало на себя внимание и то обстоятельство, что через месяц после окончания конгресса ни один человек из

G

193 опрошенных, находившихся в тесном контакте с больными, не заболел болезнью легионеров, что свидетельствовало об отсутствии передачи инфекции от человека к человеку. Несмотря на проведение исследования источник инфекции оставался невыясненным. В ряде других вспышек было отмечено возникновение заболеваний в помещениях, в которых циркулировали воздушные потоки неисправных систем кондиционирования воздуха (Филадельфия, 1974, 1976; Понтиак, 1965) или находившихся с подветренной стороны от места земляных работ (Вашингтон, 1965; Бенидорм, Испания, 1973). В двух случаях (Мемфис и Блумингтон, США, 1977) возбудитель был выделен непосредственно из водоисточников, используемых для системы кондиционирования воздуха.

Большинство вспышек и спорадических случаев болезни в США приходится на летний период. Подозрение на болезнь легионеров возникает в случае прогрессирующей пневмонии, плохо поддающейся лечению пенициллином и его аналогами. Вероятность болезни легионеров возрастает у лиц среднего и пожилого возраста, курильщиков, принимающих иммунодепрессанты.

3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Для болезни легионеров характерно развитие тяжело протекающей пневмонии, при которой также поражается центральная нервная система и желудочно-кишечный тракт. Нередко в клинической симптоматике доминирует шок, дыхательная недостаточность, нарушение функции почек, геморрагические проявления.

Заболевание с большой частотой диагностируется у мужчин среднего и пожилого возраста, отмечающих в анамнезе хроническую легочную патологию (эмфизема, бронхоэктатп-ческая болезнь, пневмосклероз), атеросклероз, гипертоническую болезнь. Курение на протяжении нескольких десятков лет, а также длительный прием иммунодепрессантов, в том числе гормональных препаратов, являются благоприятным фоном для развития болезни легионеров.

Инкубационный период чаще составляет 5—7 дней с возможными колебаниями от 2 до 10 суток. Начальными симптомами заболевания являются недомогание, боли в мышцах, головная боль, прогрессирующая слабость, легкое познабливание, повышение температуры тела. Рано появляются сухой кашель, насморк, боли в груди, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, одышка. У ряда больных отмечались днепептические явления, боль в животе, рвота и жидкий

7

стул. Сводные материалы по симптоматике заболевания представлены в таблице 1. Таблица I

Симптоматика 123 случаев болезни легионеров (по материалам американских исследователей) В начальный период заболевания Наличие Отсутствие Лихорадка 91 118(97)* 3 Общее недомогание 60 86(89) 11 Кашель 61 96(86) 16 Озноб 55 70(74) 25 Одышка 26 50(59) 35 Мышечные боли 39 47(55) 38 Головные боли 35 49(53) 44 Боли в груди 23 46(52) 42 Мокрота 20 47(50) 47 Гнойная мокрота 11 43(49) 54 Диаррея 16 41(41) 58 Рвота 10 22(23) 72 Боли в животе 6 17(20) 67

’ — Процент от числа обследованных больных.

Температура тела в большинстве случаев повышается постепенно, достигая на 2—4 день болезни 39—40°С; подъем температуры сопровождается потрясающим ознобом.

В связи с высевом Legionella pneumophila из крови больных высказывается мнение, что такие ранние симптомы болезни легионеров как озноб, повышение температуры тела, головные и мышечные боли, диаррея являются неспецифическими признаками бактериемии и токсинемии.

По мере развития заболевания, обычно на 3—4 дни болезни, дыхание становится все более затрудненным, усиливается одышка, кашель. При аускультации в легких определяются участки ослабленного дыхания, крепитирующие хрипы. Отмечается относительная брадикардия, которая в дальнейшем сменяется тахикардией.

У 90% больных рентгенологически в легких в начальном периоде болезни выявляются очагово-интерстициальные изменения. Позднее отдельные инфильтраты сливаются, образуя обширные зоны затемнения. Пневмония чаще бывает лобарной или интерстициальной. Эксудация жидкости в полость плевры, как правило, незначительна.

8

Больные жалуются на головокружение, бессоницу, нередко развивается психоз с бредом, галлюцинациями, нарушением сознания. Развивающиеся нарушения со стороны центральной нервной системы большинство исследователей трактуют как энцефалопатию. При болезни легионеров нередко нарушена координация движения, описана продолжительная атаксия и дизартрия, вследствие поражения мозжечка.

Вместе с тем болезнь легионеров не всегда протекает тяжело. Во время вспышки в Понтиаке (США) пневмонии не наблюдались. У больных отмечалось лишь повышение температуры тела, озноб, миалгии, острый ринит. Больные не госпитализировались. Летальных исходов не было.

При исследовании периферической крови наблюдается увеличение числа лейкоцитов до 10—1510³ в 1 мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в тяжелых случаях тромбо-цитопення, лимфопения. СОЭ достигает 80 и более мм в час. Биохимические исследования позволяют выявить гипонат-риемию, в тяжелых случаях азотемию, метаболический и респираторный ацидоз, гипоксию, некоторое увеличение активности аминотрансфераз, снижено содержание альбуминов. В моче у 20% больных выявляется протеинурия, у 10% — гематурия, в осадке увеличено число лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров. В окрашенных по Граму мазках мокроты и аспирата, полученного из трахеи и бронхов, обнаруживается множество полиморфоноядерных лейкоцитов, бактерии выявляются редко.

В случаях тяжелого течения заболевания нарастает дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. Смерть наступает обычно к концу первой недели болезни. В половине случаев летальному исходу предшествует развитие шока. При болезни легионеров шок, как правило, протекает с дыхательной недостаточностью, гипоксией, респираторным ацидозом и очень быстро становится необратимым. В этот период возможно развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания с нарушением микроциркуляции, инфарктами в легких, желудочными, кишечными, носовыми, маточными кровотечениями, кровохарканьем, гематурией. У большинства больных нарушается функция почек; нередко развивается острая почечная недостаточность, протекающая с продолжительной анурией, азотемией, требовавшими проведения гемодиализа.

В случаях благоприятного течения заболевания, начиная со второй недели, состояние больных улучшается, ремитирующая лихорадка заканчивается постепенным лизисом. В этот

период кашель становится влажным, отделяется слизистая мокрота, которая может быть с прожилками крови или примесью гноя. В период реконвалесценции длительно сохраняются слабость, головокружение, раздражительность, возможно развитие амнезии.

Улучшение рентгенологической картины в легких начинается с 10 дня болезни. Однако окончательно восстановление иногда затягивается до 8—10 недель. В единичных случаях заболевание осложняется развитием абсцесса легких и эмпиемы плевры. Болезнь легионеров может протекать атипично, без выраженной клинической картины пневмонии, что особенно часто наблюдается на фоне лечения тетрациклинами. При этом описано позднее ее развитие, вялое течение; выявить пневмонию удалось лишь при томографических исследованиях или проведении бронхоскопии.

Результаты вскрытия погибших от болезни легионеров показывают типичную картину лобарной пневмонии, в ряде случаев описывается лобулярная пневмония. Возбудитель локализуется в легких, которые содержат значительное число уплотненных некротических участков различных размеров. Часто наблюдается фибринозный плеврит. Отмечены интерстициальные некрозы легких. Возбудитель плохо прокрашивается в срезах тканей большинством известных красителей. Иаилучшие результаты получены методом импрегнации серебром.

В дифференциально-диагностическом плане надо иметь в виду лобарную и интерстициальную пневмонию другой этиологии. Для болезни легионеров характерно прогрессирующее течение пневмонии, поражение центральной нервной системы, кашель с наличием необильной мокроты, умеренной лейкоцитоз периферической крови, нарушение функции почек, отрицательные результаты бактериологического исследования мокроты, отсутствие эффекта от применения пенициллина. Диагноз позволяет поставить результаты бактериологических исследований крови и плевральной жидкости на присутствие возбудителя болезни легионеров или нарастание титра антител к ним в реакции непрямой иммунофлуоресценции, микроагглютинации и др.

Особую сложность представляет дифференциальный диагноз болезни легионеров и пситтакоза, для которых характерна близость эпидемиологических и клинических особенностей. Сходство болезни легионеров с пневмоней, вызываемой Chlamydia psittaci было также подтверждено сравнением патогистологических изменений легочной ткани. Было доказано в серологических реакциях (в т. ч. и у человека) ан-

10