государственного строительного надзора
Приложение № 1
к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требования, предъявляемые к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 26 декабря 2006 г. № 1128
(ОБРАЗЕЦ)
Объект капитального строительства_
(наименование, по«гговый или строительный адрес объекта капитального строительства)
Застройщик или технический заказчик_
(наименование, ОГРН, ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о допуске
к видам работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов
капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов
капитального строительства, с указанием саморегулируемой организации, его выдавшей1,
почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс — для физических лиц)
Лицо, осуществляющее строительство_
(наименование, ОГРН, ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о допуске
к видам работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов
капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов
£ Оформление. ЗАО НТЦ П Б, 2017
капитального строительства, с указанием саморегулируемой организации, его выдавшей1, почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания.
телефон/факс — для физических лиц)
Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации
(наименование, ОГРН, ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о допуске к видам работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, с указанием саморегулируемой организации, его выдавшей3, почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс — для физических лиц)
Лицо, выполнившее работы по созданию геодезической разби-вочной основы
(наименование, ОГРН, ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о допуске к видам работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов
капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов
капитального строительства, с указанием саморегулируемой организации, его выдавшей', почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон/факс — для физических лиц)
государственного строительного надзора
АКТ
освидетельствования геодезической разбивочной основы объекта капитального строительства
№_ «_»_20_г.
Представитель застройщика или технического заказчика по вопросам строительного контроля_
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство_
_____?
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля_
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
Представитель лица, выполнившего работы по созданию геодезической разбивочной основы_
(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)
рассмотрели представленную документацию на геодезическую раз-бивочную основу для строительства_
(наименование объекта капитального строительства)
и произвели осмотр закрепленных на местности знаков этой основы.
Предъявленные к освидетельствованию знаки геодезической разбивочной основы для строительства, их координаты, отметки, места установки и способы закрепления соответствуют требованиям проектной документации, а также техническим регламентам, иным нормативным правовым актам_
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной документации,
сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации.
наименование, статьи (пункты) техническою регламента, иных нормативных правовых актов) и выполнены с соблюдением заданной точности построений и измерений.
Дополнительные сведения_
Акт составлен в_экземплярах.
Приложения_
(чертежи, схемы, ведомости и т.п.)
Представитель застройщика или технического заказчика по вопросам строительного контроля_
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля_
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации, в случаях, когда авторский надзор осуществляется
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица, выполнившего работы по созданию геодезической разбивочной основы_
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
1 В случаях, когда лицо выполняет работы, для которых в соответствии с частью 2 статьи 52 и частью 4 статьи 558 Градостроительного кодекса Российской Федерации требуется получение указанного свидетельства.
2 В случаях, когда лицо выполняет работы, для которых в соответствии с частью 4 статьи 48 и частью 4 статьи 55* Градостроительного кодекса Российской Федерации требуется получение указанного свидетельства.