государственного строительного надзора

Приложение № 3

к Требованиям к составу и порядку ведения исполнительной документации при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объектов капитального строительства и требования, предъявляемые к актам освидетельствования работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения, утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 26 декабря 2006 г. № 1128

(ОБРАЗЕЦ)

Объект капитального строительства_

(наименование, почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или технический заказчик_

(наименование, ОГРН, ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о допуске

к видам работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов

капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов

капитального строительства, с указанием саморегулируемой организации, его выдавшей¹,

почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания.

телефон/факс — для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_

(наименование, ОГРН, ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о допуске

к видам работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов

© Оформление. ЗАО НТЦ ПБ. 2017

капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства, с указанием саморегулируемой организации, его выдавшей¹.

почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

телефон/факс — для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

(наименование, ОГРН, ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о допуске к видам работ

по подготовке проектной документации, которые оказывают влияние на безопасность

объектов капитального строительства, с указанием саморегулируемой организации, его выдавшей², почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц

и индивидуальных предпринимателей; фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

место проживания, телефон/факс для физических лиц)

Лицо, выполнившее работы, подлежащие освидетельствованию

(наименование, ОГРН, ИНН, номер и дата выдачи свидетельства о допуске

к видам работ по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов

капитального строительства, которые оказывают влияние на безопасность объектов

капитального строительства, с указанием саморегулируемой организации, его выдавшей¹,

почтовые реквизиты, телефон/факс — для юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания.

телефон/факс — для физических лиц)

государственного строительного надзора

АКТ

освидетельствования скрытых работ

№_ «_»_20_г.

Представитель застройщика или заказчика по вопросам строительного контроля_

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство_

- ,9

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__

__9

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию _

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании: _

(наименование, должность, фамилия, инициалы, реквизиты докуменга о предстали iслыл ве)

произвели осмотр работ, выполненных_

(наименование лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию предъявлены следующие работы

(наименование скрытых работ)

2. Работы выполнены по проектной документации

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной и/ипи рабочей документации.

сведения о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной и/или рабочей документации)

© Оформление. ЗАО НТЦ ПБ, 2017

3. При выполнении работ применены

(наименование строительных материалов (изделий)

со ссылкой на сертификаты или другие документы, подтверждающие качество)

4. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие работ предъявляемым к ним требованиям_

(исполнительные схемы и чертежи, результаты экспертиз, обследований, лабораторных

и иных испытаний выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля)

5.    Даты: начала работ «_»_20_г.;

окончания работ «_»_20_г.

6.    Работы выполнены в соответствии с_

(указывается наименование, статьи (пункты)

технического регламента, иных нормативных правовых актов,

разделы проектной и/или рабочей документации)

7. Разрешается производство последующих работ по_

(наименование работ, конструкций, участков сетей инженерно-технического обеспечения)

Дополнительные сведения_

Акт составлен в_экземплярах.

Приложения_

Представитель застройщика или технического заказчика по вопросам строительного контроля_

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство_

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

государственного строительного надзора

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля_

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации, в случаях, когда авторский надзор осуществляется

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, выполнившего работы, подлежащие освидетельствованию _

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц_

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

¹    В случаях, когда лицо выполняет работы, для которых в соответствии с частью 2 статьи 52 и частью 4 статьи 55^s Градостроительного кодекса Российской Федерации требуется получение указанного свидетельства.

²    В случаях, когда лицо выполняет работы, для которых в соответствии с частью 4 статьи 48 и частью 4 статьи 55^s Градостроительного кодекса Российской Федерации требуется получение указанного свидетельства.

О Оформление. ЗАО НТЦ ПБ, 2017